2017 年 7 月 21 日上午 8 時(shí) 32 分，位于杭州市西湖區古墩 路與燈彩街交界路口南側的桐廬野魚(yú)館因液化石油氣泄漏發(fā)生 爆燃事故，共造成 3 人死亡、44 人受傷，直接經(jīng)濟損失 700 余 萬(wàn)元。

        事故發(fā)生后，國務(wù)院和省委、省政府高度重視，中央書(shū)記 處書(shū)記、國務(wù)委員楊晶，國務(wù)委員王勇，省委書(shū)記車(chē)俊，省長(cháng) 袁家軍等領(lǐng)導先后作出重要批示，要求全力救治傷員，查清事 故原因，抓緊排查城市公共安全隱患，嚴防類(lèi)似事故再次發(fā)生。 省市區各級政府部門(mén)在接到事故報告后迅速啟動(dòng)應急響應預 案，第一時(shí)間調集專(zhuān)業(yè)力量開(kāi)展搶險救援、傷員救治和善后等 工作。國家安監總局派出由監管二司、應急救援指揮中心以及 中國城市燃氣協(xié)會(huì )專(zhuān)家組成的工作組到現場(chǎng)對事故救援和調查 工作進(jìn)行指導。 

        7 月 24 日，省安委會(huì )向杭州市政府下發(fā)督辦函，對該起事 故進(jìn)行掛牌督辦，并成立由省級有關(guān)部門(mén)組成的事故督導組， 先期跟蹤、掌握事故調查進(jìn)展情況。鑒于這起事故人員傷亡慘 重，造成嚴重的社會(huì )負面影響，為深刻汲取事故教訓，嚴肅事 故查處，依據《生產(chǎn)安全事故報告和調查處理條例》等法律法 規規定和省政府主要領(lǐng)導批示精神，8 月 7 日，省政府成立了由省安監局牽頭，省公安廳、省建設廳、省質(zhì)監局、省消防總隊、省總工會(huì )以及杭州市相關(guān)職能部門(mén)組成的事故調查組，并聘請 2 爆炸、燃氣、特種設備、消防等領(lǐng)域專(zhuān)家參與，對該起事故進(jìn) 行提級調查處理。 

        事故調查組按照“四不放過(guò)”和“科學(xué)嚴謹、依法依規、 實(shí)事求是、注重實(shí)效”的原則，通過(guò)現場(chǎng)勘查采樣、技術(shù)檢測 鑒定、后果模擬分析、查閱相關(guān)資料，查清了事故發(fā)生的經(jīng)過(guò) 和原因，認定了事故性質(zhì)和責任，提出了對有關(guān)責任單位、責 任人的處理建議和安全防范整改措施?，F將有關(guān)情況報告如下：

 一、事故發(fā)生單位概況 

（一）相關(guān)證照辦理情況 

       桐廬野魚(yú)館系店面招牌名，工商注冊名為杭州市西湖區由 頭粉面飯店，類(lèi)型為個(gè)人經(jīng)營(yíng)，注冊經(jīng)營(yíng)者：陳艷萍，實(shí)際經(jīng) 營(yíng)者：盛小俊，經(jīng)營(yíng)場(chǎng)所：杭州市西湖區三墩鎮新世紀花苑 C 幢 5 號（古墩路 1177 號），注冊號：330106600266556，經(jīng)營(yíng)范 圍：中式餐制售（不含涼菜、裱花蛋糕、生食海產(chǎn)品，在有效 期內方可經(jīng)營(yíng)），營(yíng)業(yè)期限：2010 年 7 月 28 日至長(cháng)期。2012 年 3 月，桐廬野魚(yú)館店主盛小俊為擴大經(jīng)營(yíng)規模，通過(guò)轉讓方式獲 得杭州市西湖區由頭粉面飯店的店面，并一直使用該店面的工 商營(yíng)業(yè)執照和餐飲服務(wù)許可證從事經(jīng)營(yíng)活動(dòng)，直至事故發(fā)生前 該餐館未辦理工商變更登記，故店面懸掛的桐廬野魚(yú)館招牌名 稱(chēng)與工商登記注冊名稱(chēng)不符。 

        該店餐飲服務(wù)許可證（浙餐證字號：2010330106000998） 有效期至 2016 年 7 月 1 日。根據《杭州市大氣污染防治規定》 有關(guān)條文要求，杭州市市場(chǎng)監督管理局于 2016 年 9 月 21 日下 發(fā)了《關(guān)于明確環(huán)保審批不再作為工商登記前置審批事項等有 關(guān)問(wèn)題的通知》（杭市管〔2016〕219 號），當地工商行政管理部 3 門(mén)依據該通知要求，暫停核發(fā)該店食品經(jīng)營(yíng)許可證，待杭州市 人大法工委明確后進(jìn)一步規范實(shí)施。 依據相關(guān)消防法律法規規定，桐廬野魚(yú)館經(jīng)營(yíng)場(chǎng)所投入使 用前需通過(guò)消防合法合規審查和安全檢查。經(jīng)查，該店于 2012 年擴大店面后（餐館建筑面積達到 350 平方米），并未依法主動(dòng) 報請消防驗收備案等手續，也未主動(dòng)向當地消防部門(mén)申請投入 使用、營(yíng)業(yè)前消防安全檢查。 

（二）營(yíng)業(yè)場(chǎng)所結構布局情況 

        桐廬野魚(yú)館所在建筑系二層磚混結構的沿街商鋪，西面為 新世紀花苑小區內院，東面大門(mén)正對沿街道路，南北兩側與其 他沿街商鋪相連。餐館營(yíng)業(yè)場(chǎng)所由租賃的 5 間店鋪組成，分上 下兩層，建筑面積 350 平方米。其中，一層主要為點(diǎn)菜區、卡 座、廚房、儲物間等，二層為包廂。該餐館利用一至二層樓梯 下的空間專(zhuān)門(mén)隔出一小間，用于存放液化石油氣鋼瓶和醇基液 體燃料儲罐，儲存間內的液化石油氣鋼瓶通過(guò)輸氣管連接氣化 器，再從氣化器連接至灶臺。儲存間內未設置可燃氣體濃度報 警裝置。 

（三）餐館燃料供應及使用工藝 

        結合現場(chǎng)勘查和相關(guān)人員筆錄情況，該餐館使用的燃料主 要有液化石油氣和醇基液體兩種，液化石油氣主要用于燉魚(yú)湯 和菜品的加熱、保溫，醇基燃料主要用于大火炒菜。 該餐館使用的液化石油氣鋼瓶有YSP118-Ⅱ（以下簡(jiǎn)稱(chēng)50kg 鋼瓶）和 YSP35.5（以下簡(jiǎn)稱(chēng) 15kg 鋼瓶）兩種型號，公稱(chēng)容積 分別為 118 升和 35.5 升。其中，50kg 鋼瓶使用時(shí)，放出的液體 經(jīng)高壓橡膠軟管與集氣管連接后進(jìn)入氣化器氣化，氣化后的石 4 油氣經(jīng)一次減壓后通過(guò)供氣主管送至廚房，并經(jīng)二次減壓后通 過(guò)橡膠軟管送至液化石油氣灶具使用；15kg 鋼瓶使用時(shí)，安裝 在角閥上的減壓閥將壓力減壓至 2.8kpa 左右，通過(guò)橡膠軟管連 接液化石油氣灶具使用。經(jīng)查，事發(fā)前餐館內液化石油氣總儲 量 180kg 左右。 餐館內醇基液體燃料采用 900L 容量的容器儲存，使用時(shí)通 過(guò) PP 管及閥門(mén)輸送至專(zhuān)用醇基燃料灶，灶具的燃燒原理：燃料 先從管路進(jìn)入到油嘴中進(jìn)行加熱，當溫度達到 65℃左右，液體 燃料逐漸轉化成氣體，再回流到燃燒室內被燃燒的火焰點(diǎn)燃， 灶具底部通過(guò)風(fēng)機不斷的向燃燒室內進(jìn)行吹風(fēng)，加大燃燒力度。 經(jīng)查，事發(fā)前餐館存有醇基燃料約 400-450kg。 

（四）營(yíng)業(yè)場(chǎng)所人員留宿情況

        通過(guò)向事故餐館員工及周邊店鋪人員詢(xún)問(wèn)了解，該餐館共 有 17 名員工（含店主），或自己租住房屋，或由店主盛小俊提 供租住場(chǎng)所，店內無(wú)員工住宿的情況。 

（五）政府部門(mén)監管情況 

        經(jīng)查，該餐館屬三墩鎮蘭里社區所管轄區，雙方于 2017 年 2 月 15 日訂了安全生產(chǎn)（消防安全）責任書(shū)。自 2017 年初至事 故發(fā)生前，三墩鎮政府、轄區派出所、蘭里社區對桐廬野魚(yú)館 進(jìn)行過(guò)多次消防安全宣傳和監督檢查，三墩派出所先后對其電 動(dòng)車(chē)違規充電、消防器材挪用等消防違法行為進(jìn)行了處罰。

 二、事故涉及相關(guān)單位概況 

（一）非法液化氣經(jīng)營(yíng)戶(hù) 

        1.陳立海，無(wú)工商營(yíng)業(yè)執照，未經(jīng)燃氣經(jīng)營(yíng)行業(yè)入職培訓， 不具備液化石油氣經(jīng)營(yíng)資質(zhì)和危險品運輸資質(zhì)。經(jīng)查，陳立海 5 自 2017 年 6 月開(kāi)始違法從事液化石油氣經(jīng)營(yíng)販賣(mài)、運輸行為， 桐廬野魚(yú)館所使用的50kg液化石油氣鋼瓶由其從臨安大平液化 氣有限公司充裝后提供。

        2.楊保選，無(wú)工商營(yíng)業(yè)執照，未經(jīng)燃氣經(jīng)營(yíng)行業(yè)入職培訓， 不具備液化石油氣經(jīng)營(yíng)資質(zhì)和危險品運輸資質(zhì)。經(jīng)查，楊保選 自 2016 年 6 月一直違法從事液化石油氣經(jīng)營(yíng)、運輸行為，伙同 陳立海違法使用廂式貨車(chē)（楊保選所有）采購運送液化石油氣。

（二）液化氣充裝單位

        臨安大平液化氣有限公司（以下簡(jiǎn)稱(chēng)臨安大平），統一社會(huì ) 信用代碼：91330185691730554H（營(yíng)業(yè)執照有效期至 2019 年 7 月 28 日），燃氣經(jīng)營(yíng)許可證編號：浙 201601040002P（有效期至 2020 年 5 月 29 日），氣瓶充裝許可證編號：TS4233703-2017（有 效期至 2017 年 12 月 13 日）。經(jīng)查，楊保選、陳立海從事液化 石油氣非法經(jīng)營(yíng)生意后，一直將臨安大平作為氣瓶灌裝點(diǎn)，該 公司在為 2 人充裝液化氣時(shí)，未進(jìn)行充裝信息登記，并故意關(guān) 閉監控。 

（三）醇基液體燃料供銷(xiāo)單位 

        1.杭州碩信能源科技有限公司（以下簡(jiǎn)稱(chēng)杭州碩信能源） 系桐廬野魚(yú)館所使用醇基液體燃料供應商。危險化學(xué)品經(jīng)營(yíng)許 可證登記編號：浙杭（西）安經(jīng)（2016）03000097 號（有效期 至 2019 年 1 月 29 日），許可范圍：不帶儲存經(jīng)營(yíng)，其他危險化 學(xué)品：丙酮、甲醇、乙醇[無(wú)水]、過(guò)氧化氫溶液[27.5%＞含量 ＞8%]、含易燃溶劑的合成樹(shù)脂、油漆、輔助材料、涂料等制品 [閉杯閃點(diǎn)≤60℃]。經(jīng)查，2017 年 4 月以來(lái)，該公司為桐廬野 魚(yú)館安裝醇基液體燃料專(zhuān)用灶具，并將購買(mǎi)的甲醇按一定比例 6 摻水稀釋后制成醇基液體燃料，在未取得危險品運輸資質(zhì)的情 況下，通過(guò)企業(yè)的五菱面包車(chē)運輸銷(xiāo)售給桐廬野魚(yú)館。

        2.寧波有鴻貿易有限公司（以下簡(jiǎn)稱(chēng)寧波有鴻貿易），系向 杭州碩信能源銷(xiāo)售甲醇的單位。危險化學(xué)品經(jīng)營(yíng)許可證編號： 甬 K 安經(jīng)（2016）0086（有效期至 2019 年 7 月 14 日），許可范 圍：其他危險化學(xué)品：乙酸乙酯、乙酸甲酯、乙醇（無(wú)水）、氫 氧化鈉、甲醇、2-丙醇、氨溶液[含氨＞10%]、氨。經(jīng)營(yíng)方式： 票據貿易。經(jīng)查，該公司沒(méi)有倉庫、物流等設施，杭州碩信能 源提出供貨需求后，寧波有鴻貿易向江蘇、福建等地上游生產(chǎn) 廠(chǎng)家購買(mǎi)甲醇，并聯(lián)系物流運貨銷(xiāo)售給杭州碩信能源。

三、事故發(fā)生經(jīng)過(guò)、救援及善后處置情況 

（一）事故發(fā)生經(jīng)過(guò) 

        7 月 20 日晚桐廬野魚(yú)館停止營(yíng)業(yè)后，店主盛小俊于 23 時(shí)左 右最后鎖門(mén)離開(kāi)，其時(shí)餐館內的制冷機、冰箱、冰柜、以及液 化石油氣氣化器等電氣設備均處于通電或開(kāi)啟狀態(tài)。7 月 21 日 上午 8 時(shí)左右，與桐廬野魚(yú)館北側貼鄰的臺州名小吃店內，李 素玉在廚房做面皮時(shí)聞到一股煤氣味。8 時(shí) 20 分左右，李素玉 走到廚房外聞到更濃的煤氣味。8 時(shí) 32 分，桐廬野魚(yú)館內發(fā)生 爆炸（事發(fā)時(shí)餐館處于非營(yíng)業(yè)狀態(tài)），導致餐館內儲存的醇基燃 料儲罐破裂，泄漏油品被高熱氣體引燃形成大火，并在店鋪內 蔓延。8 時(shí) 51 分，餐館內一只 50kg 液化石油氣鋼瓶受烘烤發(fā)生 爆裂（二次爆炸），爆炸氣浪將室內火焰帶出，導致整個(gè)商鋪劇 烈大火。第一次爆炸產(chǎn)生的沖擊波造成沿街多處商鋪、事發(fā)時(shí) 經(jīng)過(guò)現場(chǎng)的 B2 公交車(chē)、出租車(chē)、私家車(chē)、電瓶車(chē)等不同程度受 損和人員傷亡（2 人當場(chǎng)死亡、45 人受傷，其中 1 名傷員于 8 7 月 3 日因搶救無(wú)效死亡）。事故共造成 3 人死亡、44 人受傷。 

（二）應急救援和善后處置情況 

        8 時(shí) 34 分，杭州市公安局 110 指揮中心接警后，立即調動(dòng) 公安、消防及社會(huì )專(zhuān)業(yè)力量開(kāi)展現場(chǎng)救援處置工作。8 時(shí) 42 分， 消防祥符中隊 4 輛消防車(chē)首先到達現場(chǎng)控制火勢，隨后蔣村、 大關(guān)、康橋、良渚等消防中隊陸續趕到現場(chǎng)，共有 5 個(gè)中隊、 12 輛消防車(chē)、72 名消防隊員參與撲救。8 時(shí) 51 分，在消防隊員 施救過(guò)程中，現場(chǎng)發(fā)生二次爆炸，由于處置得當，未造成新的 人員傷亡。9 時(shí) 10 分，明火基本撲滅，45 名傷員分別被送往省立同德、市二醫院等省市醫院，通過(guò)綠色通道第一時(shí)間進(jìn)行救 治。9 時(shí)左右，杭州港華燃氣有限公司專(zhuān)業(yè)人員趕到現場(chǎng)，將位 于事故建筑西側的天然氣管道上下游閥門(mén)關(guān)閉，并對地下管網(wǎng) 進(jìn)行保壓查漏。10 時(shí) 50 分，杭州市液化氣搶修平臺與浙江中天 煤氣公司應急小分隊趕到現場(chǎng)，將爆炸現場(chǎng)剩余液化石油氣瓶 轉移到浙江中天煤氣公司封存。12 時(shí) 58 分，現場(chǎng)救援基本結束。

        為確保傷員得到及時(shí)妥善醫治，國家、省、市醫療機構積 極配合，調配專(zhuān)家力量，共享醫療資源，國家衛計委、南京軍 區總院、北京 301 醫院、304 醫院先后調派醫療專(zhuān)家趕到杭州會(huì ) 診危重傷員，全力參加救治工作。杭州市西湖區政府調集 118 名機關(guān)事業(yè)、社區工作人員，成立 47 個(gè)專(zhuān)項組，全力做好傷亡 人員家屬陪護、安撫等工作。 

        因爆炸造成周邊小區部分樓層門(mén)窗嚴重受損，出于安全考 慮，7 月 21 日晚，當地政府動(dòng)員 7 戶(hù)居民全部安排到附近賓館 暫住，目前受損部位已修繕完畢，居民已回屋居住。7 月 23 日 上午 9 時(shí) 50 分，因事故停止供應的管道天然氣經(jīng)搶修后全部恢 8 復通氣。截至 8 月 28 日，已有 34 名傷情較輕人員出院，余下 10 名傷員繼續住院治療，3 名遇難者遺體已全部火化。 

四、事故現場(chǎng)勘查和檢測鑒定情況 

       1.根據現場(chǎng)勘測，桐廬野魚(yú)館廚房、鋼瓶?jì)Υ骈g和備餐間 形成的相互聯(lián)通且相對封閉的區域是事故受損最嚴重的地方， 兩次爆炸導致該區域只剩鋼筋混凝土框架，實(shí)體隔離后墻向外 突出變形，一層樓頂部分樓板斷裂坍塌。該區域冰箱、灶臺、 貨架、鋼瓶被掀翻、炸飛、解體，堆積至大堂，可以判斷該區 域為爆炸的中心區域。 

        2.現場(chǎng)提取的 3 根與燃氣灶具相連的橡膠軟管的外觀(guān)和標 識均不符合《家用燃氣軟管》（HG 2486－1993）或者《家用燃 氣用橡膠和塑料軟管及軟管組合件技術(shù)條件和評價(jià)方法》（GB 29993-2013）的要求，部分橡膠軟管與灶具連接處未見(jiàn)壓緊螺 帽（鎖母）或管卡（喉箍）固定，不符合《城鎮燃氣設計規范》 （GB50028-2006）第 10.2.8 條第 7 款要求。 

        3.事故現場(chǎng)清理出的 4 只 50kg 液化石油氣鋼瓶中，除 1 只 已被炸裂，無(wú)法辨別外觀(guān)標識外，其余 3 只鋼瓶完好，產(chǎn)權單 位分別為臨安大平、臨青液化、余杭奇安爾，鋼瓶批號分別為 201005004（編號 0292）、201001002（編號 0166）、201101002 （編號 0578）。3 只鋼瓶的制造單位均為杭州余杭獐山鋼瓶有限 公司（壓力容器制造許可證編號：TS2210091-2020），根據該公 司提出的 3 個(gè)批次的監督檢驗證書(shū)，涉及事故的 3 只瓶體完好 的液化石油氣鋼瓶質(zhì)量合格。 

        4.調查組委托杭州市特種設備檢測研究院對現場(chǎng)收集的炸 裂鋼瓶殘片、未炸裂鋼瓶?jì)葰怏w組分進(jìn)行了檢測。檢測結果表 9 明，鋼瓶材質(zhì)、金相和力學(xué)性能均符合國家有關(guān)標準規定，液 化石油氣中未檢出二甲醚。 5.調查組委托浙江省化工產(chǎn)品質(zhì)量檢驗站有限公司對現場(chǎng) 破損儲罐中的醇基液體燃料樣品進(jìn)行了危險性試驗鑒定，經(jīng)分 析得出，該樣品為多組分混合物（甲醇含量 44%，水分含量 55%）， 溶解性：溶于水，閃點(diǎn)（閉杯）：24℃；屬于《危險化學(xué)品目錄》 （2015 版）中的危險化學(xué)品。 

五、事故原因和事故性質(zhì) 

（一）直接原因 

        經(jīng)專(zhuān)家勘查取證和技術(shù)分析，認定造成事故的直接原因是： 桐廬野魚(yú)館內一只連接氣化器的50kg液化石油氣鋼瓶瓶閥處于 開(kāi)啟狀態(tài)，在持續高溫天氣情況下，連接液化石油氣灶具與二 次減壓閥的橡膠軟管老化且連接不牢固致軟管脫落，使氣體持 續泄漏，在廚房、氣瓶間、備餐間這一聯(lián)通的相對封閉區域形 成爆炸性氣體環(huán)境，達到爆炸極限后由冰箱壓縮機啟動(dòng)時(shí)產(chǎn)生 電火花點(diǎn)燃而引發(fā)爆炸。爆炸產(chǎn)生的沖擊波導致醇基燃料儲存 供應系統、液化石油氣儲存供應系統物理結構破壞，醇基燃料 及現場(chǎng)其他可燃物質(zhì)發(fā)生劇烈燃燒導致臨近的一只50kg液化石 油氣鋼瓶受高溫烘烤而超壓爆裂，發(fā)生第二次爆炸（物理爆炸）， 整個(gè)餐館持續大火。 

（二）間接原因 

        1.桐廬野魚(yú)館未落實(shí)安全生產(chǎn)主體責任，經(jīng)營(yíng)場(chǎng)所未依法 經(jīng)消防審查合格擅自投入使用；在氣瓶?jì)Υ骈g堆放醇基液體燃 料等易燃易爆物品，存在重大隱患；經(jīng)營(yíng)管理者安全意識淡薄， 長(cháng)期向無(wú)經(jīng)營(yíng)資質(zhì)的個(gè)人購買(mǎi)液化石油氣，導致正常情況下應 10 由燃氣供應商提供的用戶(hù)安全用氣指導和用氣設施安全檢查等 服務(wù)缺失；餐館使用的部分液化氣連接軟管的外觀(guān)和標識均不 符合國家標準規范要求且長(cháng)期未更換；液化氣使用安全管理不 規范，未建立燃氣使用安全管理制度，未組織操作維護人員參 加燃氣安全知識和操作技能培訓。 

        2.三墩鎮政府未按《安全生產(chǎn)法》《浙江省安全生產(chǎn)條例》 等法律法規要求認真落實(shí)安全生產(chǎn)屬地監管責任，組織指導、 跟蹤督促鎮相關(guān)職能部門(mén)、社區開(kāi)展轄區沿街商鋪消防安全整 治不力。 

        3.三墩鎮派出所未按《消防監督檢查規定》《浙江省公安派 出所消防監督檢查實(shí)施辦法》等規定要求認真履行監督檢查職 責，日常消防監督工作存在漏洞，在多次檢查中均未發(fā)現桐廬 野魚(yú)館經(jīng)營(yíng)場(chǎng)所未依法經(jīng)消防審查合格擅自投入使用的問(wèn)題。 

        4.杭州市西湖區城管局未認真履行《杭州市城管委關(guān)于進(jìn) 一步加強市區燃氣執法工作的意見(jiàn)》等有關(guān)職責規定，對燃氣 監管執法職責認識不夠清晰，對轄區餐飲企業(yè)燃氣使用環(huán)節的 監督檢查不重視，打擊查處轄區內燃氣非法經(jīng)營(yíng)行為不力，日 常監管工作存在漏洞。 

        5.杭州市城管委未認真履行《杭州市燃氣管理條例》有關(guān) 職責規定，對燃氣經(jīng)營(yíng)、使用和安全管理等活動(dòng)的監督檢查存 在漏洞，組織開(kāi)展全市性燃氣執法整治工作不夠深入徹底，對 下級區（縣）開(kāi)展燃氣執法工作督促指導不力。 

        6.杭州市西湖區消防大隊未認真履行《消防監督檢查規定》 等有關(guān)職責規定，對鄉鎮派出所、社區以及物業(yè)管理等單位履 行消防安全職責的業(yè)務(wù)指導和監督檢查不力。

        7.杭州市西湖區商務(wù)局未認真履行餐飲行業(yè)安全生產(chǎn)管理 職責。經(jīng)查，杭州市西湖區安委會(huì )于 2017 年印發(fā)的《西湖區進(jìn) 一步明確安全生產(chǎn)工作職責規定》中明確由區商務(wù)局負責做好 餐飲業(yè)安全生產(chǎn)監督管理工作，但該局對應承擔的工作職責重 視不夠，自文件印發(fā)以來(lái)，未按照“管行業(yè)必須管安全”要求， 研究制定具體措施督促、指導轄區餐飲企業(yè)開(kāi)展安全生產(chǎn)工作。 

        8.杭州市西湖區安監局未認真履行《安全生產(chǎn)法》有關(guān)職 責規定，在督促檢查、組織協(xié)調有關(guān)職能部門(mén)落實(shí)安全生產(chǎn)法 定要求方面不夠到位。 

        9.杭州市西湖區人民政府未認真貫徹落實(shí)燃氣管理法律法 規和上級有關(guān)餐飲場(chǎng)所燃氣安全工作部署，對區有關(guān)部門(mén)、鄉 鎮（街道）履行安全監管職責、做好瓶裝燃氣安全相關(guān)工作組 織領(lǐng)導、督促檢查不力。 

（三）事故性質(zhì) 

        經(jīng)調查認定，這是一起較大生產(chǎn)安全責任事故。 

六、責任認定及處理建議 

（一）建議追究法律責任的人員 

        盛小俊，桐廬野魚(yú)館實(shí)際經(jīng)營(yíng)人。對事故發(fā)生負有直接責 任，涉嫌重大責任事故罪，除要求其依法承擔相應的賠償等責 任外，建議移交司法機關(guān)，依法追究其法律責任。 

（二）建議給予黨紀政紀處理的人員 

        1.建議給予杭州市西湖區副區長(cháng)馬品芳行政警告處分。

        2.建議給予杭州市西湖區紫金港科技城建設領(lǐng)導小組辦公 室主任余建軍（原杭州市西湖區三墩鎮黨委副書(shū)記、鎮長(cháng)）行 政記過(guò)處分。

        3.建議給予杭州市西湖區三墩鎮鎮長(cháng)王喆行政警告處分。 

        4.建議給予杭州市西湖區三墩鎮副鎮長(cháng)陳海洋行政警告處 分。 

        5.建議給予杭州市公安局西湖區分局三墩派出所民警方勤 行政警告處分。 

        6.建議給予杭州市城管委黨委委員邱佩璜行政警告處分。 

        7.建議給予杭州市城管委直屬大隊大隊長(cháng)于王山行政記過(guò) 處分。 

        8.建議給予杭州市西湖區城市管理局局長(cháng)杜旭俠行政警告 處分。 

        9.建議給予杭州市西湖區城市管理局執法科科長(cháng)樊平行政 記過(guò)處分。 

（三）建議給予誡勉談話(huà)的人員 

        1.建議給予杭州市西湖區三墩鎮黨委書(shū)記方鴻卿誡勉談話(huà) 處理。 

        2.建議給予杭州市西湖區三墩鎮人大副主席李金土誡勉談 話(huà)處理。 

        3.建議給予杭州市公安局西湖區分局三墩派出所副所長(cháng)陳 卓旻誡勉談話(huà)處理。 

        4.建議給予杭州市西湖區公安消防大隊大隊長(cháng)孔永繼誡勉 談話(huà)處理。 

        5.建議給予杭州市西湖區公安消防大隊副大隊長(cháng)李猛誡勉 談話(huà)處理。 

        6.建議給予杭州市西湖區商務(wù)局局長(cháng)婁益元誡勉談話(huà)處理。

        7.建議給予杭州市西湖區安監局副局長(cháng)陳杰誡勉談話(huà)處 理。 

（四）對有關(guān)單位的處理建議 

        1.建議杭州市西湖區安監、工商等部門(mén)依據相關(guān)法律法規， 對桐廬野魚(yú)館實(shí)施行政處罰。 

        2.杭州市西湖區政府向市政府作出深刻檢查。 

        3.杭州市城管委向市政府作出深刻檢查。 

（五）對相關(guān)問(wèn)題的處理建議 

        1.對于陳立海、楊保選 2 人違反《城鎮燃氣管理條例》《浙 江省燃氣管理條例》等法律法規，不具備瓶裝燃氣經(jīng)營(yíng)資質(zhì)和 危險品運輸資質(zhì)，違法經(jīng)營(yíng)、運輸、儲存液化石油氣等行為， 建議杭州市西湖區城管局依法實(shí)施行政處罰。對于其生產(chǎn)經(jīng)營(yíng) 違法行為是否涉嫌犯罪，建議由杭州市公安局西湖區分局進(jìn)一 步查證后，依法進(jìn)行處理。 

        2.對于臨安大平在經(jīng)營(yíng)過(guò)程未實(shí)行瓶裝燃氣銷(xiāo)售實(shí)名制登 記和固定充裝制度，長(cháng)期向未取得經(jīng)營(yíng)許可的個(gè)人提供充裝液 化石油氣供其非法販賣(mài)等行為，并故意通過(guò)不進(jìn)行實(shí)名登記和 關(guān)閉視頻監控的方式逃避監管。建議杭州市臨安區燃氣主管部 門(mén)和質(zhì)監部門(mén)依法吊銷(xiāo)其證照。 

        3.對于杭州碩信能源涉嫌非法運輸危險品、制售存放?；?品等問(wèn)題，建議由杭州市運管、安監等部門(mén)進(jìn)一步查證后另案 處理。 

        4.對于寧波有鴻貿易涉嫌雇傭危險品運輸車(chē)輛違規進(jìn)行危 險品卸車(chē)作業(yè)行為，建議由寧波市相關(guān)職能部門(mén)進(jìn)一步查證后 另案處理。 

        5.鑒于目前杭州餐飲行業(yè)大量使用醇基燃料作為民用燃 料，而醇基燃料的運輸、儲存、經(jīng)營(yíng)及灶具的購買(mǎi)、安裝、使 用等環(huán)節缺乏詳細規范的行業(yè)管理規定或標準，建議杭州市城 管、商務(wù)等部門(mén)對如何規范餐飲場(chǎng)所醇基燃料的經(jīng)營(yíng)使用進(jìn)行 研究，并出臺具體措施。 

        6.對于事故調查發(fā)現的事發(fā)地周邊商鋪普遍存在合用場(chǎng)所 的問(wèn)題，特別是一些住人店鋪還儲存相當數量的液化氣瓶，存 在事故隱患。責成杭州市西湖區政府組織有關(guān)部門(mén)和專(zhuān)家對轄 區內商鋪全面排查，加強日常管理，嚴格按照標準要求消除事 故隱患。 

七、事故整改措施建議 

        為深刻吸取事故教訓，舉一反三，防范類(lèi)似事故再次發(fā)生， 建議有關(guān)單位落實(shí)以下整改措施： 

（一）嚴格相關(guān)主體安全責任落實(shí)，防患于未然。

        使用瓶 裝燃氣的餐飲服務(wù)單位、經(jīng)營(yíng)瓶裝燃氣的企業(yè)和個(gè)人等主體要 嚴格履行《安全生產(chǎn)法》《消防法》《城鎮燃氣管理條例》等規 定的安全生產(chǎn)法定職責，落實(shí)隱患排查治理責任，從源頭上防 范事故發(fā)生。各餐飲燃氣用戶(hù)要嚴格執行建設工程消防設計備 案、竣工驗收消防備案和開(kāi)業(yè)前消防安全檢查等要求；建立并 落實(shí)燃氣設施管理使用安全生產(chǎn)責任制、操作規程，加強對操 作維護人員安全教育培訓；使用有資質(zhì)的單位提供的瓶裝燃氣， 明確專(zhuān)人負責安全管理和日常檢查；使用合格的輸氣軟管配件， 對到設計使用年限的要及時(shí)更換。各燃氣經(jīng)營(yíng)主體要嚴格按經(jīng) 營(yíng)許可范圍經(jīng)營(yíng)，落實(shí)瓶裝燃氣固定充裝和銷(xiāo)售實(shí)名制登記制 度，嚴禁充裝非自有產(chǎn)權氣瓶、向未取得燃氣經(jīng)營(yíng)許可證的單 15 位或者個(gè)人提供用于經(jīng)營(yíng)的燃氣，嚴禁未經(jīng)許可從事瓶裝燃氣 道路運輸；做好燃氣用戶(hù)安全用氣的指導和定期檢查，及時(shí)消 除事故隱患。 

（二）嚴格政府部門(mén)安全監管職責，確保監管到位有效。

        各級政府、有關(guān)職能部門(mén)要深入貫徹落實(shí)《中共中央 國務(wù)院關(guān) 于推進(jìn)安全生產(chǎn)領(lǐng)域改革發(fā)展的意見(jiàn)》，堅持“黨政同責、一崗 雙責、齊抓共管、失職追責”以及“管行業(yè)必須管安全、管業(yè) 務(wù)必須管安全、管生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)必須管安全和誰(shuí)主管誰(shuí)負責”的原 則，嚴格落實(shí)行業(yè)監管和屬地監管責任。公安消防和基層派出 所要加強對社區、物業(yè)等單位履行消防安全職責情況的業(yè)務(wù)指 導和監督檢查，并將餐飲經(jīng)營(yíng)場(chǎng)所的消防審批合法合規情況作 為監督檢查的重點(diǎn)，依法查處餐飲場(chǎng)所投入使用、營(yíng)業(yè)前未經(jīng) 消防安全檢查或檢查不符合消防安全要求等行為。建設規劃、 城市管理、質(zhì)監、公安、交通、商務(wù)等部門(mén)要按照各自職責分 工，從行業(yè)規劃、產(chǎn)業(yè)政策、技術(shù)標準、行政許可、監管執法 等方面加強城鎮燃氣、餐飲等行業(yè)安全生產(chǎn)工作，嚴厲打擊查 處燃氣經(jīng)營(yíng)、充裝、運輸、使用等各個(gè)環(huán)節的非法違法行為， 進(jìn)一步規范市場(chǎng)秩序。各級政府要加強組織領(lǐng)導和協(xié)調，充分 發(fā)揮消防、城鎮燃氣、特種設備、商貿等安全生產(chǎn)專(zhuān)業(yè)委員會(huì ) 作用，認真分析研究轄區內非法經(jīng)營(yíng)和使用燃氣、沿街商鋪合 用場(chǎng)所等影響公共安全的突出問(wèn)題，建立完善部門(mén)信息互通、 協(xié)調聯(lián)動(dòng)、齊抓共管的監管機制，為城市安全運行提供組織和 政策保障。 

（三）加強對餐飲場(chǎng)所新燃料、新工藝的安全風(fēng)險評估和 管控。

        各級政府及有關(guān)部門(mén)要樹(shù)立隱患就是事故的觀(guān)念，高度 16 重視餐飲公共場(chǎng)所使用新燃料、新工藝存在的風(fēng)險問(wèn)題，按照 國家關(guān)于構建安全風(fēng)險分級管控和隱患排查治理雙重預防機制 要求，發(fā)揮專(zhuān)家和第三方專(zhuān)業(yè)機構在安全風(fēng)險識別、管控措施 制定、隱患排查治理等方面技術(shù)支撐作用，對新燃料、新工藝 等在城市公共區域流通、使用各個(gè)環(huán)節的安全風(fēng)險進(jìn)行全面辨 識和評估。要強化源頭治理，綜合運用法律、經(jīng)濟、行政手段 和技術(shù)管理措施，把可能導致的后果限制在可防、可控范圍之 內。針對目前中型餐館普遍使用醇基液體燃料、液化氣氣化工 藝等，但在氣化器、管道等設備設施的安裝使用方面缺少?lài)?或行業(yè)規范標準，以及醇基液體燃料在生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)儲存、道路運 輸、灶具產(chǎn)品質(zhì)量和安裝使用等方面還存在監管漏洞和薄弱環(huán) 節，要加大政策的制約和引導力度，加快制定相應的地方法規 和行業(yè)標準，嚴格設定準入門(mén)檻。進(jìn)一步明確部門(mén)監管職責， 建立健全聯(lián)合執法、違法線(xiàn)索通報、案件移送協(xié)查等機制，加 大對違法違規的醇基液體燃料儲存、經(jīng)營(yíng)、運輸、使用企業(yè)的 曝光和聯(lián)合懲戒力度，督促相關(guān)生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位落實(shí)安全生產(chǎn)主 體責任。 

（四）加大燃氣使用安全科普宣傳力度，提升事故防范能力。

        各級政府及有關(guān)部門(mén)要充分利用報紙、廣播、電視、網(wǎng)絡(luò ) 等媒體途徑，多渠道地開(kāi)展燃氣使用安全知識宣傳普及和燃氣 事故案例警示教育，提高社會(huì )公眾和燃氣用戶(hù)防范燃氣泄漏爆 炸的安全意識和操作技能。依托專(zhuān)業(yè)監管部門(mén)、行業(yè)協(xié)會(huì )等社 會(huì )組織的信息資源和專(zhuān)業(yè)優(yōu)勢，加強對社區工作人員、物業(yè)管 理人員的燃氣、消防業(yè)務(wù)知識培訓，在燃氣使用量大的餐飲企 業(yè)推廣應用燃氣泄漏報警裝置和緊急事故自動(dòng)切斷閥等安全技 17 術(shù)，提高燃氣安全人防技防水平。加快城鎮管道燃氣建設，增 加燃氣管網(wǎng)覆蓋面，鼓勵餐飲企業(yè)用戶(hù)使用管道燃氣，壓縮瓶 裝燃氣使用空間。健全和暢通燃氣安全隱患舉報渠道，充分調 動(dòng)社會(huì )公眾全面參與、主動(dòng)監督、自覺(jué)舉報的積極性，推進(jìn)燃 氣安全隱患群防群治。