大慶石化分公司2004年10月27日硫磺裝置酸性水罐爆炸事故分析

2004年10月27日，我公司煉油廠(chǎng)硫磺回收車(chē)間發(fā)生重大火災爆炸事故，造成7人死亡，直接經(jīng)濟損失192萬(wàn)元。這起事故是大慶石化歷史上少有的一起重大亡人責任事故，也是集團公司、股份公司2004年發(fā)生的最嚴重的事故之一。事故給遇難員工及家庭帶來(lái)了災難，也給企業(yè)造成了嚴重的負面影響，教訓十分深刻，代價(jià)十分慘痛。事過(guò)一年多，我們回顧和反思這起事故，依然刻骨銘心，終生難忘。

一、事故的經(jīng)過(guò)

2004年10月20日，我公司煉油廠(chǎng)硫磺回收車(chē)間新建投用僅87天的酸性水汽提裝置原料水罐V403罐頂與罐壁之間焊口開(kāi)裂，造成裝置停產(chǎn)。為盡快恢復生產(chǎn)，煉油廠(chǎng)把修復工作委托給大慶石化總廠(chǎng)工程公司第一安裝工程公司。修復過(guò)程要將連接原料水罐V402與V403的平臺及管線(xiàn)拆除。10月27日8時(shí)，施工人員在車(chē)間的指導配合下，用吊車(chē)將連接V402和V406的管線(xiàn)吊起，管工將盲板放入法蘭內，并在盲板與上法蘭之間放入一根焊條以備吹掃，隨后車(chē)間用氮氣對該管線(xiàn)進(jìn)行了吹掃。8時(shí)30分，車(chē)間開(kāi)具了用火票。8時(shí)45分，吹掃完畢后，管工將法蘭螺栓緊固。9時(shí)20分左右，施工員到車(chē)間領(lǐng)取火票，并送給V402罐頂的氣焊工。同時(shí)，車(chē)間設備主任、設備員、監火員和操作工也到了V402罐頂。9時(shí)40分左右，開(kāi)始切割，9時(shí)44分，V402罐發(fā)生爆炸著(zhù)火。公司立即啟動(dòng)了事故應急預案，展開(kāi)撲救工作，10時(shí)45分火被撲滅。爆炸導致2人當場(chǎng)死亡，5人失蹤。10月29日13時(shí)，5名失蹤人員遺體在V402罐內找到。

二、事故原因

黑龍江省、股份公司事故調查組分別對事故原因進(jìn)行了調查。V402罐爆炸的原因是：罐內的爆炸性混合氣體，從正在切割的DN200管線(xiàn)根部焊縫或罐壁與罐頂板連接焊縫開(kāi)裂引起泄漏，遇到在V402罐上氣割管線(xiàn)作業(yè)的明火或飛濺的熔渣引起爆炸。“”事故是一起典型的在裝置檢修過(guò)程中發(fā)生的由于違章指揮、違章作業(yè)造成的重大安全生產(chǎn)責任事故。主要原因有：V403罐頂開(kāi)裂，沒(méi)有查清原因就急于組織修復。

《V403罐搶修方案》和施工作業(yè)風(fēng)險評價(jià)存在欠缺，特別是對相連的V402罐存在風(fēng)險考慮不夠，方案不夠細致，操作性不強，工作計劃不周密。違反用火安全管理制度，將一級用火自行降低為二級用火作業(yè)，且在作業(yè)現場(chǎng)盲板尚未加裝完畢，也未對看火地點(diǎn)及動(dòng)火管線(xiàn)進(jìn)行爆炸氣體采樣分析的情況下開(kāi)具用火作業(yè)票。安全生產(chǎn)素質(zhì)不高，意識不強，違章指揮、違章操作，監督管理不到位，一系列“三違”行為沒(méi)有得到有效監督：

1、10月24日，在V403罐內物料尚未倒空情況下，車(chē)間組織施工單位在現場(chǎng)進(jìn)行檢修作業(yè)準備工作。

2、10月27日，在對V403罐取樣檢測前，車(chē)間就開(kāi)出“V403罐內有限空間作業(yè)票”，允許施工作業(yè)人員進(jìn)入V403罐內作業(yè)。

3、10月27日開(kāi)具的用火作業(yè)票，時(shí)間為上午8：30，實(shí)際動(dòng)火是9：40，動(dòng)火時(shí)超過(guò)規定時(shí)限。

4、所有作業(yè)準備都是針對V403罐所做的，而現場(chǎng)作業(yè)是在V402。

5、吊車(chē)違章吊拉V402與V406罐連接管線(xiàn)加裝盲板。

6、對施工單位氣焊工持上崗證情況，各級安全監督都沒(méi)有進(jìn)行有效查驗。事故的間接原因還有：工程施工質(zhì)量不合格而沒(méi)有驗收出來(lái)，包括用材和焊接質(zhì)量，罐體焊縫44％不脫硫劑選取不合適，與工藝配合不當。大幅度更換一線(xiàn)管理人員，新上任的基層干部對本單位情況不明、對本人工作職責不清。

三、事故責任人的處理情況

公司和煉油廠(chǎng)黨政主要領(lǐng)導，分管生產(chǎn)、設備領(lǐng)導，相關(guān)部門(mén)和車(chē)間相關(guān)責任人共17人受到處分。其中，警告2人、記過(guò)2人、記大過(guò)7人、撤職5人、追究刑事責任1人。

四、事故的深刻教訓

1、沒(méi)有牢固樹(shù)立“以人為本、安全第一”的思想，安全意識不強、安全思想不嚴肅。集團公司一直非常重視安全生產(chǎn)工作，特別是2003年的“”事故以來(lái)，加大了安全工作力度。但我們對煉油化工高危行業(yè)認識不足，汲取事故教訓不夠，執行集團公司、股份公司安全穩定生產(chǎn)要求不到位，致使連續發(fā)生了“”重大責任事故和“”違章作業(yè)事故，近期又發(fā)生了承包商事故和塑料廠(chǎng)包裝線(xiàn)配重砸人致死事故。這些事故的發(fā)生不是偶然的，是我們長(cháng)期以來(lái)沒(méi)有牢固樹(shù)立“以人為本、安全第一”的思想，安全意識不強、安全思想不嚴肅的結果。發(fā)生“”事故的硫磺回收車(chē)間酸性水汽提新裝置開(kāi)車(chē)以后，運行一直不平穩，10月20日，V403罐頂發(fā)生開(kāi)裂后，公司各級領(lǐng)導雖然先后到現場(chǎng)，提出過(guò)意見(jiàn)和要求，但對受V403罐開(kāi)裂影響而發(fā)生局部損壞的V402罐可能造成的危害和影響認識不夠，也沒(méi)有查明V403罐頂開(kāi)裂的原因，沒(méi)有認真落實(shí)執行“四不放過(guò)”的原則，在未查明事故原因的情況下，就急于組織修復，充分說(shuō)明了安全意識之薄弱、安全思想之麻痹。安全意識薄弱、思想麻痹表現在具體工作上，事故發(fā)生在操作層，但實(shí)質(zhì)在領(lǐng)導、在管理層面，主要是領(lǐng)導干部“安全第一”的思想不牢固、認識不到位；責任心不強、責任制不落實(shí)；心浮氣躁、作風(fēng)不扎實(shí)；管理方式粗放、缺乏科學(xué)性和計劃性。

2、員工教育不夠深入，員工的紀律素質(zhì)和業(yè)務(wù)素質(zhì)不高、安全能力不強。在員工操作層面，安全也是一個(gè)綜合體現。要真正達到本質(zhì)安全，員工必須“想安全、會(huì )安全、能安全”。我們在員工教育上存在不少空洞的說(shuō)教，或以點(diǎn)帶面的一些簡(jiǎn)單形式，員工紀律素質(zhì)沒(méi)有從思想和制度方面共同提高，沒(méi)有幫助員工樹(shù)立起遵守操作紀律、工作紀律是保障自身安全的思想觀(guān)念。對于公司內部的一些局部成效，僅以簡(jiǎn)單的宣傳方式介紹經(jīng)驗，代替了扎實(shí)有效的具體落實(shí)。對于員工具備的紀律要求、業(yè)務(wù)技能要求、安全能力不明確、不系統、不嚴格、不核實(shí)?！啊笔鹿手杏鲭y的車(chē)間設備主任、設備員、監火員和操作工，就是安全技能不高、風(fēng)險辨識能力差、不能有效地規避風(fēng)險、不懂正確的作業(yè)規程、沒(méi)有起碼的自我保護能力。事發(fā)時(shí)，竟然有7人站在5000立方米、高18米、液位為77%、并充滿(mǎn)易燃易爆氣體的罐頂。近期發(fā)生的包裝線(xiàn)碼垛機砸人事故，操作工史平也是對設備的性能不掌握，不執行操作規程要求，鉆入運行的設備內拿取落地料，同班人員也沒(méi)有制止，說(shuō)明工藝知識和操作技能之差，說(shuō)明安全教育和員工培訓中的欠缺。

3、規章制度不落實(shí)，管理工作不到位，執行力不強。大慶石化公司成立40多年來(lái)，也形成了一套行之有效的規章制度，如果管理到位、執行到位，事故是完全可以避免的。公司動(dòng)火制度中規定：裝置停工大檢修，工藝處理合格，經(jīng)二級單位組織檢查、認定可以動(dòng)火后方可作業(yè)。煉油廠(chǎng)雖然組織機動(dòng)處等四個(gè)部門(mén)分別進(jìn)行了檢查，但在未形成會(huì )簽的情況下，車(chē)間就自行降低級別，開(kāi)具了二級火票。當天開(kāi)具的用火作業(yè)票，用火地點(diǎn)是“V403平臺上”，用火目的是“V403平臺上管線(xiàn)拆除”，而現場(chǎng)施工組織人員為了減少工作量，臨時(shí)將用火地點(diǎn)變更為V402罐頂。用火地點(diǎn)變更后沒(méi)有對施工方案進(jìn)行風(fēng)險識別、評價(jià)和審批，沒(méi)有對變更后的用火地點(diǎn)測爆分析，也沒(méi)有重新開(kāi)具用火作業(yè)票，在場(chǎng)人員也沒(méi)有制止這種臨時(shí)變更。這些都暴露出我們的安全規章制度不落實(shí)、執行不力，干部員工沒(méi)有把嚴格執行規章制度變成自覺(jué)行動(dòng)，存在著(zhù)制度執行不嚴不細、習慣性違章等問(wèn)題。一些安全生產(chǎn)流程被人為簡(jiǎn)化，有章不循，有法不依。許多習慣性違章慢慢地變成了“規范”操作，安全管理逐級弱化，安全制度沒(méi)有真正落實(shí)到基層、落實(shí)到人，管理工作不到位。

4、項目管理職責不清，工作中存在嚴重的漏洞。在制定《V403罐搶修方案》和施工作業(yè)風(fēng)險評價(jià)時(shí)，沒(méi)有充分考慮V402罐存在的風(fēng)險。在組織實(shí)施中，煉油廠(chǎng)有關(guān)領(lǐng)導和部門(mén)參與的力度不夠，對車(chē)間制定的檢修方案沒(méi)有進(jìn)行及時(shí)的跟蹤、指導。在安全檢修工作環(huán)境和條件尚不具備，施工方案不完善被退回及風(fēng)險評估報告未經(jīng)煉油廠(chǎng)審批的情況下，車(chē)間就允許施工方進(jìn)入現場(chǎng)作業(yè)，煉油廠(chǎng)機動(dòng)設備部門(mén)也未加制止。此外，施工安全管理及監督部門(mén)和車(chē)間對施工單位氣焊工持證上崗作業(yè)的情況失察，對進(jìn)廠(chǎng)施工的特種作業(yè)人員資格的審查監督工作不到位。在吊車(chē)違章吊拉連接V402和V406罐的連接管線(xiàn)加裝盲板時(shí)，現場(chǎng)管理及監督人員沒(méi)有履行監督的責任，及時(shí)發(fā)現和糾正作業(yè)中存在的違章行為。說(shuō)明我們在施工安全許可制度執行上不嚴格、管理職責不清晰，安全監督及防范措施不到位。

5、工程建設項目存在缺陷，檢查驗收把關(guān)不嚴。新建64萬(wàn)噸／年酸性水汽提裝置開(kāi)工僅80天，V403罐就因采用的脫硫工藝不成熟、選取的脫硫劑不合適，發(fā)生了焊口撕裂事故?！啊笔鹿屎笳{查又發(fā)現：V402罐頂與排氣管線(xiàn)連接處補強板設計選用6毫米厚的鋼板，實(shí)際使用毫米厚的花紋板；補強板的內環(huán)和外環(huán)設計焊縫高度為6毫米，而實(shí)際焊縫高毫米；焊接質(zhì)量有缺陷, 罐體焊縫有44%不合格。這些都反映出在裝置的設計、采購、制造、施工等過(guò)程中均存在一定的質(zhì)量問(wèn)題，而這些問(wèn)題我們在工程的設計、建設和驗收過(guò)程中，沒(méi)有發(fā)現并及時(shí)進(jìn)行補救，給安全生產(chǎn)埋下了“禍根”。說(shuō)明我們少數管理人員工作的責任心不強，對待工作缺乏嚴肅的態(tài)度和嚴格的管理，缺少“三老四嚴”的工作作風(fēng)，在工程建設及質(zhì)量檢查驗收環(huán)節上存在嚴重的漏洞。

6、基層管理隊伍不夠穩定，基層管理工作薄弱。在事故發(fā)前不到一年的時(shí)間里，煉油廠(chǎng)兩次大幅度調整基層干部，僅10月8日一次就調整了76人，而硫磺回收車(chē)間就有4人調整。大幅度調整基層干部，給干部隊伍帶來(lái)了不穩定的因素，出現了新任基層干部工作職責不清，管理經(jīng)驗不足等問(wèn)題。近年來(lái)，部分業(yè)務(wù)素質(zhì)較好的干部員工逐步走上了上級管理崗位，造成車(chē)間管理、技術(shù)人員青黃不接，許多理論及技術(shù)業(yè)務(wù)素質(zhì)達不到要求的員工，或者剛剛參加工作不久、崗位鍛煉不夠的學(xué)生就走上了管理、技術(shù)和安全管理崗位。這些都不同程度地削弱了基層管理工作的力量，制約了基層的安全管理工作，反映出我們在抓基層工作上研究不夠深入，工作不夠扎實(shí)。五、采取的安全措施“”事故的慘痛教訓，在大慶石化干部員工中引起了極大震動(dòng)。事故發(fā)生后，我們在全公司廣泛開(kāi)展了安全生產(chǎn)大整頓活動(dòng)。主要內容是：整頓思想，加強安全教育培訓，進(jìn)一步強化全員安全意識，提高安全技能；整頓作風(fēng)，強化各級干部和員工的安全責任，認真落實(shí)安全生產(chǎn)責任制；整頓管理，切實(shí)加強基礎工作，深入開(kāi)展安全隱患排查活動(dòng)，召開(kāi)各層面的座談會(huì )，認真分析安全形勢，摸清各單位、各裝置的安全狀況，制定應對措施；整頓制度，對照標準和規范，對工藝、設備、安全、消防、氣防等進(jìn)行專(zhuān)項檢查，對“三違”行為進(jìn)行整治。研究安全問(wèn)題，去年三季度以來(lái)，我們多次集中機關(guān)和二級單位主要領(lǐng)導專(zhuān)題研究安全管理問(wèn)題，分析現狀，探索措施，分步提出實(shí)施方案。一年多來(lái)，我們雖然在安全生產(chǎn)工作投入了許多精力，做了一些有針對性的工作，取得了一定效果，但“三違”現象依然沒(méi)有得到有效遏制，習慣性違章違紀現象時(shí)有發(fā)生，致使“”事故之后，又相繼發(fā)生了“”污油罐卸車(chē)爆炸亡人事故、“”承包商亡人事故和“”機械傷害亡人事故。再次說(shuō)明我們在安全生產(chǎn)工作上還有盲區和死角，工作中還存著(zhù)很多薄弱環(huán)節，各專(zhuān)業(yè)各層面基礎工作不牢固；科學(xué)管理、制度建設不到位；已有制度執行不好、執行力不強；安全生產(chǎn)沒(méi)達到持續可控狀態(tài)。我們要花大力氣、下苦功夫，采取有力措施，努力建立安全生產(chǎn)長(cháng)效機制，實(shí)現本質(zhì)安全。

1、加強安全教育培訓，提高員工技術(shù)業(yè)務(wù)技能，解決“安全第一”思想不牢固、在實(shí)際工作中“蠻干”和“不會(huì )干”等問(wèn)題。加大員工安全教育和技能培訓工作力度，培養懂安全、會(huì )安全、能安全的員工，使員工熟練掌握工藝知識和操作技能，為安全工作提供保證。深化崗位操作人員培訓，以“一崗精”為目標，重在提高崗位操作人員的制度執行能力和崗位實(shí)際操作技能。加強操作演練和崗位練兵，提高崗位操作人員分析判斷能力、應急處理能力和日常操作技能，強化員工安全生產(chǎn)過(guò)程中的規定動(dòng)作，進(jìn)一步提高員工安全意識、安全技能和自我保護能力。

2、全面推行“四有”工作法，加強工作過(guò)程控制，解決“工作計劃性不強、方案不嚴密、監控不到位”問(wèn)題。認真學(xué)習和推廣西太的“四有”工作法，全面落實(shí)生產(chǎn)操作“有指令、有規程、有確認、有監控、卡片化”的要求，提高員工按程序操作、按規定辦事、全面落實(shí)崗位責任制的能力。加大“三違”查處和考核力度，實(shí)行員工違章積分制，對有違章行為的員工，加大懲處力度，教育員工改掉投機取巧、愛(ài)走捷徑的陋習和毛病，按科學(xué)規律辦事，加強生產(chǎn)操作的監控和有效確認，解決有章不循、有令不行、“三違”現象屢禁不止問(wèn)題。提高安全生產(chǎn)受控水平。

3、加強安全檢查和隱患治理，及時(shí)發(fā)現和消除事故隱患，解決“安全生產(chǎn)狀況掌握不夠、預防措施不完善、生產(chǎn)受控管理缺乏深度”等問(wèn)題。增強工作的預見(jiàn)性，將安全環(huán)保工作的重心前移，開(kāi)展經(jīng)常性的崗位責任制大檢查、季節性安全檢查和專(zhuān)業(yè)性檢查，加大事前防控工作力度。同時(shí)實(shí)行全過(guò)程、全方位的“日查、周檢、月考核”制度，及時(shí)發(fā)現各類(lèi)不安全因素，摸清家底、弄清情況、做好基礎工作，使運行的裝置、生產(chǎn)、設備始終處于嚴密的監控狀態(tài)?？茖W(xué)合理地安排和使用資金，治理好排查出的安全隱患，集中解決歷史遺留問(wèn)題和新標準實(shí)施后產(chǎn)生的問(wèn)題，整改事故發(fā)生后暴露出來(lái)的隱患，確保關(guān)鍵部位和關(guān)鍵環(huán)節始終處于受控狀態(tài)。對暫時(shí)解決不了的隱患，制定預防措施和事故預案，做到人員、責任、措施和時(shí)間“四落實(shí)”。

4、加強基礎工作，用《安全要則》規范員工行為，解決“各層次員工安全職責不清晰、標準不明確、執行不到位”等問(wèn)題。按照總部要求，我公司結合自身實(shí)際，為解決安全基礎工作薄弱等問(wèn)題，我們制定了《大慶石化公司安全要則》。下一步，我們將通過(guò)宣貫《要則》，把《要則》中的要求轉化為明確的具體規定、規程和方案，踐行“人是關(guān)鍵，人最重要；沒(méi)有一件事比安全更重要；公司每一項工作都與安全相關(guān)；所有安全事故都是可以避免的”安全理念。把公司的工作力量集中在有益于保證生產(chǎn)受控和本質(zhì)安全與生產(chǎn)裝置、崗位操作人員直接相關(guān)的工作上，減少不必要的擾動(dòng)。從行為、狀態(tài)、技能、操作、紀律等5個(gè)方面規范一線(xiàn)崗位操作層的工作，從責任意識、員工培訓、把握裝置、人力配置、公正辦事、關(guān)心員工、裝置條件和資料保證等方面規范基層車(chē)間管理層行為，從遵章指揮、科學(xué)管理、調查研究、服務(wù)基層等方面對兩級機關(guān)管理層進(jìn)行要求，進(jìn)一步提高員工按程序操作、按規定辦事、全面落實(shí)崗位責任制的能力，使各項工作處于可知、可控的狀態(tài)。

5、加強基層建設，提高車(chē)間干部、工程技術(shù)人員和班組長(cháng)的素質(zhì)，解決“車(chē)間班組安全生產(chǎn)管理、技術(shù)力量薄弱”等問(wèn)題。車(chē)間、班組是組織安全生產(chǎn)的主體，在車(chē)間配備強有力的車(chē)間干部、技術(shù)力量和班組長(cháng)，配備橫班運行工程師，強化安全責任意識，提高車(chē)間班組安全管理能力、技術(shù)能力和處理突發(fā)事件能力。同時(shí)，進(jìn)一步加強安全專(zhuān)業(yè)隊伍的建設，提高安全管理人員的技術(shù)素質(zhì)和管理能力。在選用安全管理人員時(shí)，先考核，后使用，保證各級安全管理人員符合安全工作的要求。各位領(lǐng)導，同志們，“”事故已經(jīng)發(fā)生一年多了。反思這起事故最深的感受就是：安全工作不能有死角，必須堅持以人為本，依靠全體員工，時(shí)時(shí)刻刻都要把“安全第一”的思想落實(shí)到每一項具體工作中，一切生產(chǎn)活動(dòng)都不能忽視安全工作。前事不忘，后事之師。事故教訓是深刻的，對于石油化工企業(yè)而言，很多制度規程和管理經(jīng)驗都是用鮮血寫(xiě)成的。我們吸取事故教訓，就是要把這些制度、規程和經(jīng)驗貫徹好、執行好、落實(shí)好，從而打牢安全生產(chǎn)的基礎，努力營(yíng)造和諧安全的生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)環(huán)境，為企業(yè)持續有效較快協(xié)調發(fā)展創(chuàng )造有利條件。