蘭州石化分公司2002年8月27日硫化氫中毒事故分析

2002年8月27日，對于蘭州石化公司是一個(gè)刻骨銘心的日子，盡管事過(guò)四年之久，但至今記憶猶新，事故慘象歷歷在目。17：10分，煉油廠(chǎng)北圍墻外西固環(huán)形東路，發(fā)生一起H2S氣體泄漏導致人員中毒的重大事故。造成5人死亡，45人不同程度中毒，留給我們的是永遠的痛苦和恐懼。中毒事故是蘭州石化公司成立以來(lái)發(fā)生的最為嚴重的事故，事故教訓慘痛，不僅給中國石油形象造成了嚴重的負面影響，也造成了惡劣的社會(huì )影響，今天，根據會(huì )議安排，對2002年8月27日煉油廠(chǎng)的硫化氫泄漏中毒事故進(jìn)行一次深刻剖析，希望能共同深刻吸取教訓，引以為戒。不當之處，敬請領(lǐng)導和同志們批評指正。

一、事故經(jīng)過(guò)：

2002年8月，蘭州石化公司決定對煉油廠(chǎng)1998年停產(chǎn)的舊烷基化裝置進(jìn)行拆除。煉油廠(chǎng)烷基化車(chē)間為了確保舊烷基化裝置的拆除工作安全順利進(jìn)行，計劃對該裝置進(jìn)行徹底工藝處理。在處理廢酸沉降槽（容－7）內殘存的反應產(chǎn)物過(guò)程中，因該沉降槽抽出線(xiàn)已拆除，無(wú)法將物料回抽處理，由裝置所在分廠(chǎng)向公司生產(chǎn)處打出報告，申請聯(lián)系收油單位對槽內的殘留反應產(chǎn)物進(jìn)行回收。

2002年8月27日15時(shí)左右，烷基化車(chē)間主任張某帶領(lǐng)車(chē)間管理工程師程某、安全員鎖某，協(xié)助三聯(lián)公司污油回收隊裝車(chē)。由于從廢酸沉降槽（容－7）人孔處用蒸汽往復泵不上量，張某等三人決定從廢酸沉降槽（容－7）底部抽油。在廢酸沉降槽（容－7）放空管線(xiàn)試通過(guò)程中，違反含硫污水系統嚴禁排放廢酸性物料的規定，利用地下風(fēng)壓罐的頂部放空線(xiàn)將廢酸沉降槽中的部分酸性廢油排入含硫污水系統。酸性廢油中的硫酸與含硫污水中的硫化鈉反應產(chǎn)生了高濃度硫化氫氣體，硫化氫氣體通過(guò)與含硫污水系統相連的觀(guān)察井口溢出。

8月27日17時(shí)10分，在蘭州石化公司煉油廠(chǎng)北圍墻外西固區環(huán)形東路長(cháng)約40米范圍內，有行人和機動(dòng)車(chē)司機共50人出現中毒現象。17時(shí)15分，蘭州石油化工公司總醫院急救車(chē)到達現場(chǎng)將受傷人員送往醫院搶救。其中4名受傷人員在送往醫院途中死亡，1名受傷人員于9月1日經(jīng)搶救無(wú)效死亡，45人不同程度的中毒，經(jīng)濟損失達250多萬(wàn)元。

二、事故原因：

烷基化車(chē)間在對廢酸沉降槽進(jìn)行工藝處理過(guò)程中，由于蒸汽往復泵不上量，決定從廢酸沉降槽（容－7）底部抽油，在廢酸沉降槽（容－7）放空管線(xiàn)試通過(guò)程中，違反含硫污水系統嚴禁排放廢酸性物料的規定，將含酸廢油直接排入含硫污水管線(xiàn)，酸性廢油中的硫酸與含硫污水中的硫化鈉反應產(chǎn)生了高濃度硫化氫氣體，硫化氫氣體通過(guò)與含硫污水系統相連的觀(guān)察井口溢出。

這是導致事故發(fā)生的直接原因。事故發(fā)生后，我們深刻剖析事故發(fā)生的深層次原因。我們深刻認識到，我們公司在報廢裝置管理、員工培訓和制度執行、安全環(huán)保隱患治理等方面還存在嚴重問(wèn)題。從中也反映出部分管理干部安全素質(zhì)不高，對作業(yè)變更后方案的危害認識不足，車(chē)間管理人員違章指揮，魯莽行事，貪圖便捷；操作人員對含酸廢油排入含硫污水系統會(huì )產(chǎn)生硫化氫的常識不清楚，業(yè)務(wù)技術(shù)不過(guò)關(guān)，這是造成事故的間接原因。

三、事故教訓：

這起事故的發(fā)生，反映出我們公司各級員工特別是部分領(lǐng)導干部沒(méi)有真正將“安全第一”的思想深入腦海，安全生產(chǎn)責任制沒(méi)有得到有效的落實(shí)，遵章守紀還沒(méi)有成為廣大員工的自覺(jué)行為。同時(shí)，對安全生產(chǎn)工作重視程度不夠，標準不高，工作不細，管理不嚴。事故教訓極為深刻。

1、安全防范意識差，貪圖便捷盲目操作。煉油廠(chǎng)烷基化車(chē)間主任張某等人在對廢酸沉降槽進(jìn)行工藝處理時(shí)，操作人員對含酸廢油排入含硫污水系統會(huì )產(chǎn)生硫化氫的認識不清，安全防范意識差，業(yè)務(wù)技能不過(guò)關(guān)，沒(méi)有掌握最基本的應知應會(huì )，可謂不知不會(huì )，無(wú)知無(wú)畏，對作業(yè)過(guò)程中的危害性認識不夠，后果估計不足，貪圖便捷，魯莽行事，盲目操作，員工沒(méi)有具備保證安全生產(chǎn)的基本技能。在試通管線(xiàn)過(guò)程中，將含酸廢油直接排入含硫污水管線(xiàn)，導致了事故的發(fā)生。

2、制度執行不力，“三違”行為屢禁不止?！短m州石化公司固體廢棄物管理規定》、《蘭州石化公司污水管理規定》及《烷基化裝置操作規程》都明確規定，廢酸渣不允許排入含硫污水系統，應送出裝置綜合利用或拉運到工業(yè)渣場(chǎng)進(jìn)行填埋處理。規章制度都源于對生產(chǎn)實(shí)踐，源于事故教訓，是用鮮血寫(xiě)成。不遵守制度，不按科學(xué)規律辦事，就一定要付出沉重的代價(jià)。烷基化車(chē)間主任張某，作為車(chē)間第一安全負責人，無(wú)視公司制度和規定，有章不循，違章指揮操作人員將含廢酸油排入含硫污水系統，導致了事故的發(fā)生。從中也暴露出公司基層安全管理基礎薄弱，“三違”現象普遍存在，安全管理制度執行層層弱化，執行力差的問(wèn)題。

3、安全監督不到位，不能有效扼止違章。安全員鎖某做為車(chē)間現場(chǎng)安全監督人員，對車(chē)間主任的違章指揮、操作人員的違章作業(yè)視而不見(jiàn)，沒(méi)有認真履行安全監督職責，沒(méi)有對違章現象進(jìn)行及時(shí)的制止和糾正，而是接受了違章指揮，也成為違章作業(yè)者。暴露出公司安全監督體系沒(méi)有完全發(fā)揮作用，對安全監督人員的選拔考核不嚴，安全監督人員素質(zhì)低，責任心不強，業(yè)務(wù)不精，造成安全監督人員沒(méi)有能力發(fā)現和糾正違章現象。

4、生產(chǎn)管理不到位，安全措施不能有效落實(shí)。車(chē)間主任協(xié)助施工單位進(jìn)行污油回收時(shí)，在蒸汽往復泵抽油不上量，無(wú)法按原方案進(jìn)行污油回收操作的情況下，既沒(méi)有對現場(chǎng)作業(yè)風(fēng)險進(jìn)行認真辨識，也沒(méi)有履行必要的審批手續，就現場(chǎng)變更工藝處理方案，并組織操作人員實(shí)施，這說(shuō)明公司在生產(chǎn)管理上存在方案執行不嚴，落實(shí)不夠的問(wèn)題。同時(shí)，公司生產(chǎn)運行處作為廢油回收工作的審批單位，沒(méi)有按照“誰(shuí)主管，誰(shuí)負責”的原則，對含酸廢油回收處理過(guò)程中的安全措施提出明確的要求，對裝置處理現場(chǎng)只進(jìn)行了簡(jiǎn)單的現場(chǎng)檢查后，就批準了酸性廢油回收申請。說(shuō)明公司管理方式粗放，管理上存在漏洞，部分領(lǐng)導干部“安全第一”的思想還沒(méi)有入心入腦，在安全管理措施上還存在重視不足，落實(shí)不到位的現象。

5、變更管理不到位，不能有效規避風(fēng)險。在進(jìn)行污油回收前，車(chē)間編制了處理方案，對存在風(fēng)險進(jìn)行辯識，并制訂了相應的防范措施。但在作業(yè)執行過(guò)程中，在蒸汽泵不上量的情況下，改變了處理方案，決定從廢酸沉降槽（容－7）底部抽油，如果在作業(yè)前分析出變更方案存在的風(fēng)險，對變更可能導致的風(fēng)險制訂有效控制措施，就可完全避免事故的發(fā)生。從中反映出我公司在變更管理上還存在管理制度不完善，缺乏管理的問(wèn)題。

6、報廢裝置管理不善，為事故發(fā)生埋下隱患。報廢裝置在停車(chē)后應該進(jìn)行徹底工藝處理，倒空物料，裝置出入界區物料管線(xiàn)加堵盲板。但舊烷基化裝置于1998年長(cháng)期停車(chē)后，沒(méi)有及時(shí)對停車(chē)后的裝置進(jìn)行徹底的工藝處理，致使廢酸沉降槽（容－7）內殘存反應物未及時(shí)處理。同時(shí)，調查發(fā)現裝置停車(chē)后，在裝置前期拆除過(guò)程中，沒(méi)有進(jìn)行風(fēng)險辨識，制訂的拆除方案不嚴密，導致正常的倒料流程被提前拆除，致使槽內含酸廢油無(wú)法按照正常流程回抽處理。這反映出公司在報廢裝置管理上存在嚴重的問(wèn)題。

7、隱患治理力度不夠，無(wú)法確保本質(zhì)安全。含硫污水硫化氫吸收塔由于設計原因，經(jīng)常出現堿結晶，系統運行受到較大影響，硫化氫吸收效果較差；同時(shí)含硫污水系統觀(guān)察井沒(méi)有及時(shí)進(jìn)行封閉。含硫污水系統的清污分流工作由于受到技術(shù)上的限制，一直未能實(shí)施。另外，隨著(zhù)周邊地區的發(fā)展，公司生產(chǎn)裝置被周?chē)迩f、道路包圍，城市道路和周邊居民與公司生產(chǎn)裝置的安全防護間距嚴重不符合國家規范的要求，這為事故的進(jìn)一步擴大留下了隱患。從中反映出我公司對安全環(huán)保隱患治理的認識不足，治理的力度不大，也暴露出我公司對周邊環(huán)境沒(méi)有引起足夠的重視的問(wèn)題。

8、公司管理存在問(wèn)題，安全責任制沒(méi)有落實(shí)。事故的發(fā)生，暴露出我公司在安全管理上存在隱患，在員工培訓、隱患治理、制度執行等方面還存在不到位的現象，各級領(lǐng)導的安全生產(chǎn)責任制沒(méi)有真正落到實(shí)處，“安全第一”的思想還沒(méi)有深入腦海，對安全工作的責任感、危機感不夠，工作作風(fēng)不夠扎實(shí)，導致各級領(lǐng)導在抓安全管理上標準不高，工作不細，要求不嚴。有些領(lǐng)導對安全工作還停留在一般性的開(kāi)會(huì )布置、下發(fā)文件上，沒(méi)有將安全工作真正落實(shí)到基層。以上幾個(gè)方面的教訓，使我們深刻認識到，安全生產(chǎn)目標的實(shí)現，需要我們公司上下同心，全力以赴，做更加扎實(shí)和細致的工作。

四、事故責任者處理：

1、烷基化車(chē)間主任、管理工程師、安全員在試通管線(xiàn)過(guò)程中違章操作、違章指揮，對事故負直接責任。給予車(chē)間主任撤消其職務(wù),開(kāi)除廠(chǎng)籍,留用察看一年的行政處分；工程師、安全員行政降級處分。

2、煉油廠(chǎng)副廠(chǎng)長(cháng)作為該廠(chǎng)主管安全生產(chǎn)的責任人，安全管理不到位，對事故負管理責任。給予其行政記過(guò)處分，責成其在該廠(chǎng)黨政工聯(lián)席會(huì )上做檢查。煉油廠(chǎng)廠(chǎng)長(cháng)作為該廠(chǎng)安全生產(chǎn)的第一責任人，對職工的安全教育和培訓不夠，對事故負領(lǐng)導責任。給予其行政警告處分，責成其在公司主要領(lǐng)導會(huì )議上做檢查。

3、生產(chǎn)運行處處長(cháng)、生產(chǎn)運行處工程師管理不嚴，對事故負有一定的管理責任。給予生產(chǎn)運行處處長(cháng)行政警告處分；給予生產(chǎn)運行處工程師行政警告處分。

4、給予公司總經(jīng)理、主管生產(chǎn)副總經(jīng)理行政記過(guò)處分。

五、安全措施：

1、事故發(fā)生后，根據事故原因，為汲取事故教訓，杜絕類(lèi)似事故的發(fā)生，公司組織相關(guān)部門(mén)在安全生產(chǎn)組織和安全管理上立即采取了以下措施：

⑴ 迅速開(kāi)展安全生產(chǎn)整頓活動(dòng)。從各級領(lǐng)導的安全意識、安全責任、安全管理、制度執行以及安全措施、隱患治理等各個(gè)環(huán)節進(jìn)行整頓，進(jìn)一步加強對安全生產(chǎn)的領(lǐng)導，強化安全生產(chǎn)管理，認真落實(shí)“安全第一，預防為主”的安全生產(chǎn)方針，搞好下一步安全生產(chǎn)工作。

⑵ 迅速開(kāi)展“增強責任，嚴格紀律，完善制度，夯實(shí)基礎”的主題教育活動(dòng)，教育公司全體員工吸取事故教訓，結合本單位、本崗位實(shí)際，查思想、查制度、查違章、查隱患，針對存在的問(wèn)題，制定整改措施，徹底扭轉安全生產(chǎn)的被動(dòng)局面。

⑶ 在事故發(fā)生1周內迅速完善原有H2S吸收塔系統，對含硫污水觀(guān)察井進(jìn)行封閉，將含硫污水管線(xiàn)中的氣體引入H2S吸收塔，利用堿液進(jìn)行吸收。同時(shí)，立即開(kāi)展新的H2S吸收塔設計施工工作，目前已投入使用。

⑷ 完善含硫污水系統的H2S氣體監測系統，在容易發(fā)生泄漏的部位安裝H2S報警儀，對含硫污水系統的H2S進(jìn)行監測。

⑸ 對所有進(jìn)入含硫污水系統的污水進(jìn)行清理，減少含硫污水外排量。工作完成后，含硫污水量由原來(lái)的150立方/小時(shí)降為50立方/小時(shí)。

⑹ 加強對含硫污水系統的管理，做到含硫污水的有序排放。立即組織對含硫污水系統進(jìn)行檢查，凡與含硫污水系統相連的酸性物料管線(xiàn)，全部加堵盲板，嚴禁強酸介質(zhì)進(jìn)入含硫污水系統。

⑺ 立即完善《蘭州石化公司含硫污水排放的管理規定》，規定含硫污水排放的管理細則，各單位不得擅自排放堿渣。

⑻ 加強完善報廢、停用裝置的安全環(huán)保管理，制定《蘭州石化公司報廢、停用裝置的安全環(huán)保管理規定》。

⑼ 進(jìn)一步完善各項規章制度，公司組織對工業(yè)用火等26項安全管理制度進(jìn)行修訂，組織對員工進(jìn)行安全培訓。

2、盡管“”事故已經(jīng)過(guò)去將近四年了，但我們一直在對事故進(jìn)行反思。幾年來(lái)，我們振奮精神，變壓力為動(dòng)力，從保證人的可靠、管理可靠、技術(shù)裝備可靠的“三個(gè)可靠”為工作切入點(diǎn)，不斷提高各級人員的安全技能，完善HSE管理體系，強化各項規章制度的執行力，狠反“三違”，大力消除安全環(huán)保隱患，不斷夯實(shí)公司的安全基礎，使我公司安全環(huán)保形勢得到了進(jìn)一步的好轉。

⑴ 堅持以人為本抓管理，強化教育培訓考核，用先進(jìn)文化引領(lǐng)，全面提高員工安全意識、行為安全、安全技能水平，確保人的可靠。一是我公司堅持“以人為本”抓管理不動(dòng)搖，扎實(shí)推進(jìn)企業(yè)安全文化建設。大力倡導“熱愛(ài)生活、珍愛(ài)生命、關(guān)愛(ài)健康”的文化理念，創(chuàng )新管理辦法，將傳統管理辦法與現代管理手段有機結合，用先進(jìn)的理念拓展思路、指導實(shí)踐。二是進(jìn)一步加強員工作培訓考核。培訓考核是確保人的素質(zhì)能夠持久滿(mǎn)足公司安全生產(chǎn)需要的一項基礎性工作，是企業(yè)安全生產(chǎn)工作的后天之本?！盎A不牢，地動(dòng)山搖”，班組是生產(chǎn)的基礎單位，通過(guò)廣泛的多種形式的培訓，提高生產(chǎn)一線(xiàn)員工的總體安全素質(zhì)。分級組織培訓，分級考核檢查，使培訓考核多種手段并駕齊驅?zhuān)鸩浇?jīng)?；?、規范化、標準化。加強員工應知應會(huì )培訓和考核，開(kāi)展“雙百培訓上崗”活動(dòng)，以激發(fā)員工自主學(xué)習安全知識、掌握安全技能的積極性，不斷提高全員的安全素質(zhì)，逐步達到員工技能可靠。三是進(jìn)一步完善反違章的手段，全面推行“停止作業(yè)卡”制度，賦予員工安全的權利，使每一位員工時(shí)刻自覺(jué)關(guān)注自身的安全和健康、他人的安全健康，自覺(jué)遵守制度和規程，約束自身行為，保障個(gè)人、他人和企業(yè)的安全，確保員工行為可靠。

⑵ 堅持完善管理制度，落實(shí)“誰(shuí)主管、誰(shuí)負責”和“一崗一責”、“一職一責”的責任，全面實(shí)現管理可靠。一是將“誰(shuí)主管、誰(shuí)負責”的安全管理理念落實(shí)到生產(chǎn)運行、設備檢修、工程建設、物資供應等各項生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)活動(dòng)中去。嚴格按照“方向比效率更重要，計劃比實(shí)施更重要，安全比進(jìn)度更重要，質(zhì)量比成本更重要”的原則，狠抓落實(shí)，真正樹(shù)立起“誰(shuí)主管，誰(shuí)負責”的大安全的管理理念，做到管理理念可靠。 二是通過(guò)修訂完善管理制度，規范和簡(jiǎn)化流程，使管理制度可靠。公司按照“理順流程、簡(jiǎn)化管理、弱化權利、強化監督”的要求，進(jìn)一步理順和優(yōu)化管理流程，有效規范員工的行為，幫助員工養成良好的作風(fēng)和習慣。要按照制度和標準兩種形式對現行安全管理制度進(jìn)行完善修訂，以基層車(chē)間為單元，以崗位為落腳點(diǎn)，針對各裝置特點(diǎn)，結合生產(chǎn)過(guò)程各類(lèi)人員職責分工，分層次制訂各個(gè)環(huán)節的安全檢查表，從而形成全公司的安全檢查標準，規范檢查內容，實(shí)現安全標準化管理。三是加大制度執行力度，使制度執行可靠。各級領(lǐng)導要帶頭履行對員工的承諾，做到制度面前人人平等，誰(shuí)也不能凌駕于制度之上；執行制度要求嚴之又嚴，誰(shuí)也不能越雷池一步。同時(shí)，要牢固樹(shù)立實(shí)事求是的工作作風(fēng)，嚴肅事故管理，重點(diǎn)從險情和未遂事故抓起，做好責任追究；對待違章，要采用“零寬容”的態(tài)度。堅持“誰(shuí)主管、誰(shuí)負責”的原則，建立車(chē)間領(lǐng)導、技術(shù)員安全定點(diǎn)聯(lián)系關(guān)鍵機組和要害設備制度，逐級簽訂安全合同，逐級提出安全承諾，接受員工監督。

⑶ 持續改進(jìn)QHSE管理體系，全面提高健康安全環(huán)保管理水平。改進(jìn)健康、安全、環(huán)保管理體系建設和運行中存在不規范、兩張皮現象，實(shí)現管理升級，從傳統的狀態(tài)管理向系統過(guò)程管理轉變，將員工體系意識、體系理解、體系能力與體系建設緊密結合起來(lái)，尤其要加強領(lǐng)導干部、專(zhuān)業(yè)管理人員對體系的學(xué)習、理解，使各級管理人員以身作則，帶頭自覺(jué)遵守和嚴格執行程序文件，按體系要求開(kāi)展工作。通過(guò)全員、全方位的努力，達到領(lǐng)導理念可靠、制度可靠、執行可靠，監督隊伍素質(zhì)提高，管理體系有效運行。

⑷ 強化管理，加大安全環(huán)保隱患治理投入，實(shí)現技術(shù)裝備的可靠。蘭州石化公司屬于50年代投產(chǎn)的企業(yè)，存在的安全環(huán)保隱患較多，我們必須進(jìn)一步增強責任感和緊迫感，要把隱患治理作為搞好安全環(huán)保工作的一項重要任務(wù)。對查出的隱患和問(wèn)題，要及時(shí)采取監控措施，凡是能夠整改的必須立即整改，一時(shí)整改不了的要排出計劃限期整改，對嚴重威脅生產(chǎn)安全又確實(shí)整改不了的，寧可停產(chǎn)也不能帶病運行。對新上項目和改擴建項目，要嚴格執行“三同時(shí)”原則，防止留下新的隱患，并要嚴格防止設備超期服役和報廢在用，提高安全技術(shù)與裝備保障能力。蘭州石化公司的隱患治理得到了股份公司各級領(lǐng)導的高度重視，對蘭州石化公司周邊環(huán)境隱患、電氣隱患、環(huán)境應急設施等治理項目投入了大量的資金，我們將不辜負股份公司管理層對我公司的厚愛(ài)，積極工作，采取一切必要措施，利用一切有效手段，下大力氣抓好安全環(huán)保隱患治理工作，努力實(shí)現企業(yè)發(fā)展與安全環(huán)保的協(xié)調。把保障員工身體健康、保證安全生產(chǎn)和保護環(huán)境當作企業(yè)的重要職責來(lái)抓，把安全環(huán)保要求不折不扣地落實(shí)到企業(yè)生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)的各個(gè)環(huán)節和每一個(gè)崗位，切實(shí)提高蘭州石化公司的本質(zhì)安全水平，為蘭州石化公司安全生產(chǎn)創(chuàng )造良好的安全環(huán)境。

⑸ 完善和細化各類(lèi)應急預案，不斷提高應對突發(fā)事件和重大事故的防范能力。組織各單位對已編寫(xiě)的208個(gè)廠(chǎng)級《應急救援預案》、52套生產(chǎn)裝置《應急救援預案》進(jìn)行細化完善，使其更具可操作性。尤其對涉及周邊居民，影響周邊環(huán)境的應急預案進(jìn)一步細化，完善地企聯(lián)動(dòng)的防范措施，積極與地方政府協(xié)調定期演練，提高公司的事故應急處理能力。進(jìn)一步完善和細化與蘭州石油化工公司的聯(lián)動(dòng)互保機制，在檢維修、工程項目建設、重大事故的處理中做到“五共”（制度共制定、風(fēng)險共辨識、措施共落實(shí)、作業(yè)共監督、責任共追究），共同組織開(kāi)展現場(chǎng)聯(lián)合檢查，共同處罰違章現象，共同治理環(huán)保隱患，共同維護和建設“兩蘭”安全生產(chǎn)的長(cháng)效機制，為“兩蘭”的和諧發(fā)展提供有力保障。安全工作任重而道遠，面對我公司曾經(jīng)發(fā)生的各類(lèi)事故，我們深感安全管理工作的責任重大、意義深遠，只有樹(shù)立強烈的危機感和責任感，經(jīng)過(guò)公司全體員工的不懈努力，變壓力為動(dòng)力，認真吸取事故教訓，夯實(shí)安全管理基礎，才能不辜負中國石油對我們的期望，全面實(shí)現蘭州石化的科學(xué)發(fā)展、安全發(fā)展、清潔發(fā)展。