甘肅慶陽(yáng)“11.20”較大起重傷害事故調查報告公布。2019年11月20日，慶陽(yáng)市西峰區悅湖公館項目 2#樓建筑工地，發(fā)生一起塔式起重機在安裝過(guò)程中倒塌造成3人死亡的較大起重傷害事故。

塔機下回轉部分與塔身第八節標準節連接處8個(gè)螺栓只安裝了5個(gè)，東側 4個(gè)連接螺栓只有兩個(gè)螺栓有效連接， 西側1個(gè)連接螺栓無(wú)螺母、連接失效。同時(shí)， 頂升套架與回轉機構下支座四角耳板未采用銷(xiāo)軸可靠連接。

在此工況下，起重臂由南向西旋轉至 1#樓東南角處，受已建建筑物外架影響無(wú)法通過(guò)（經(jīng)事故現場(chǎng)實(shí)地測量，該塔機中心至已建建筑物外架距離為 56.4m，實(shí)測塔吊起重臂最前端至塔吊中心點(diǎn)距離為 57.32m，因此塔吊回轉半徑大于工地現場(chǎng)實(shí)測距離 0.92m），受到外力作用（反向作用力），導致起重臂上仰，產(chǎn)生的傾覆力矩大于平衡力矩， 造成塔機上部整體向后翻轉傾覆。 

1．塔機安裝負責人趙某雄，無(wú)塔機安裝單位資質(zhì)、未編制塔機安裝施工專(zhuān)項方案、聘用無(wú)證人員駕駛塔機。

2．建設單位，在未取得國有建設用地使用權登記、規劃許可、施工許可等手續的情況下， 擅自開(kāi)工建設悅湖公館項目，未進(jìn)行招投標，無(wú)建筑施工企業(yè)、未委托工程監理單位監理，直接將工程發(fā)包給勞務(wù)公司，由監理人員個(gè)人對工程進(jìn)行監理；拒不執行自然資源部門(mén)和住建部門(mén)責令停止建設的指令。

3．勞務(wù)公司，違法直接承攬勞務(wù)工程，替代施工企業(yè)進(jìn)行管理，超資質(zhì)承擔塔機租賃、安裝管理，對塔機安裝審查把關(guān)不嚴、管理缺失。 

4．監理工程師何某昭，在無(wú)監理單位資質(zhì)的情況下承攬監理業(yè)務(wù)，聘用無(wú)監理資質(zhì)人員開(kāi)展工程監理，未審核塔機安裝單位資質(zhì)證書(shū)、安全生產(chǎn)許可證和特種作業(yè)人員的特種作業(yè)操作資格證書(shū)。

1、項目監理工程師何某昭，對該起事故發(fā)生負有直接監理責任，在監理工作中違反有關(guān)安全管理的規定，造成嚴重后果，涉嫌重大責任事故犯罪，建議移送司法機關(guān)追究刑事責任；建議由慶陽(yáng)市住建局依據《建設工程安全生產(chǎn)管理條例》 第五十八條規定，負責協(xié)調注冊機構吊銷(xiāo)其注冊監理工程師注冊執業(yè)證書(shū)，終身不予注冊。 

2、建設單位總經(jīng)理、工程部負責人、 悅湖公館項目甲方代表李某剛，涉嫌重大責任事故犯罪，建議移送司法機關(guān)追究刑事責任。 

3、勞務(wù)公司第一項目部經(jīng)理，勞務(wù)工程承包人許某強，涉嫌重大責任事故犯罪，建議移送司法機關(guān)追究刑事責任。 

事故調查報告全文：

2019 年 11 月 20 日 10 時(shí) 06 分，慶陽(yáng)聚龍房地產(chǎn)開(kāi)發(fā)有限公司（以下簡(jiǎn)稱(chēng)慶陽(yáng)聚龍房地產(chǎn)公司）開(kāi)發(fā)的慶陽(yáng)市西峰區悅湖公館項目 2#樓建筑工地，發(fā)生一起塔式起重機（以下簡(jiǎn)稱(chēng)塔機）在安裝過(guò)程中倒塌造成3人死亡的較大起重傷害事故，直接經(jīng)濟損失 60 萬(wàn)元。

事故發(fā)生后，省委省政府、市委市政府主要領(lǐng)導、分管領(lǐng)導高度重視，先后就做好應急救援、善后處置和事故調查工作做出重要批示。西峰區政府、市政府相繼啟動(dòng)應急預案，市應急局、市住建局、西峰區政府等單位有關(guān)負責同志第一時(shí)間趕赴事故現場(chǎng)，指導事故救援、傷者救治、善后處置和家屬安撫工作，并迅速展開(kāi)事故調查。

依據《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》《生產(chǎn)安全事故報告和調查處理條例》《建設工程安全生產(chǎn)管理條例》等有關(guān)法律法規，11 月 21 日，市政府成立了由市應急局、市住建局、市公安局、市總工會(huì )、市市場(chǎng)監管局、市自然資源局、市人社局、市建管局、西峰區政府相關(guān)負責人和工作人員為成員的西峰區“11·20”較大起重傷害事故調查組，并邀請市檢察院派員參與調查工作。

事故調查組按照科學(xué)嚴謹、依法依規、實(shí)事求是、注重實(shí)效的原則，通過(guò)調查取證、現場(chǎng)勘察、技術(shù)鑒定、查閱資料和綜合 分析，查明了事故發(fā)生的經(jīng)過(guò)、原因、人員傷亡情況，認定了事 故性質(zhì)和責任，提出了對有關(guān)責任單位、責任人員的處理建議以 及事故防范措施。

2019 年 11 月 19 日上午，塔機安裝負責人趙彥雄組織將 QTZ63 塔機運入悅湖公館項目 2#樓基坑。14 時(shí)，趙彥雄雇傭曹 保平、李軍峰、孫永喜 3 人進(jìn)行塔機安裝。22 時(shí)，塔機基礎、8個(gè)標準節和套架、回轉機構總承、塔帽、平衡臂和配重安裝到位。

11 月 20 日 9 時(shí) 40 分，趙彥雄、曹保平、孫永喜登上塔機平臺，開(kāi)始塔機套架頂升準備工作。9 時(shí) 45 分，李軍峰登上塔機，孫永喜在駕駛室操作塔機轉動(dòng)，打算將位于東南方向的起重臂向東旋轉止正北方向（與標準節引進(jìn)平臺方向一致）。轉至正東方向時(shí)，因長(cháng)興園小區三層裙樓樓頂“慶陽(yáng)市職業(yè)培訓學(xué)?！?廣告牌阻擋，停止轉動(dòng)起重臂。10 時(shí) 04 分，塔機起重臂由東向南至西旋轉，打算轉至正北方向。10 時(shí) 06 分，當起重臂轉至西側偏南時(shí)，起重臂向上仰起，平衡臂下降。此時(shí)，在平衡臂上作業(yè)的趙彥雄、曹保平、李軍峰三人急速向塔身標準節爬梯方向逃 離。10 時(shí) 06 分 30 秒，平衡臂配重塊墜落與塔身發(fā)生碰撞，趙彥雄、曹保平墜落至塔機基礎地面，孫永喜被夾在已變形的駕駛室內，李軍峰從已傾翻的回轉轉盤(pán)內甩出，落在基坑東側上沿平臺。起重臂翻轉 180°砸到施工現場(chǎng)東側圍墻外“農家骨湯饸饹面 面館”平頂房及長(cháng)興園小區三層裙樓女兒墻，造成平頂房屋面一 塊預制板塌落及長(cháng)興園小區裙樓女兒墻受損，“農家骨湯饸饹面面館”內正在做飯的梁會(huì )英受傷。

事故發(fā)生后，陜西豪勝建筑勞務(wù)有限公司（以下簡(jiǎn)稱(chēng)陜西豪 勝勞務(wù)公司）安全員范永青立即撥打 120、119 救援電話(huà)，現場(chǎng) 正在開(kāi)會(huì )的管理人員立即開(kāi)展救援。隨后，120、119 救援人員 到達現場(chǎng)開(kāi)展救援，西峰區政府及應急局、公安局、消防救援等 單位人員相繼到達事故現場(chǎng)，在西峰區政府的組織協(xié)調下開(kāi)展救 援工作。市委市政府收到事故報告后，主要領(lǐng)導、分管領(lǐng)導立即 作出批示，要求應急、住建等單位趕赴現場(chǎng)組織救援，全力開(kāi)展 傷者救治。市應急局、市住建局負責同志及時(shí)趕赴事故現場(chǎng)指導 救援和善后處理工作。梁會(huì )英由陜西豪勝勞務(wù)公司現場(chǎng)人員送往 慶陽(yáng)市第一人民醫院進(jìn)行醫治。李軍鋒、曹保平、趙彥雄三人先 后由 120 救護車(chē)送往慶陽(yáng)市第二人民醫院救治。曹保平因傷勢過(guò) 重，經(jīng)搶救無(wú)效死亡。趙彥雄由慶陽(yáng)市第二人民醫院轉院到慶陽(yáng) 市第一人民醫院，經(jīng)搶救無(wú)效死亡。孫永喜被救援人員從塔機駕 駛室內救出后送往慶陽(yáng)市第二人民醫院，經(jīng)搶救無(wú)效死亡。李軍 鋒確診為腰椎骨折，在慶陽(yáng)市第二人民醫院治療。 

二、事故相關(guān)單位和項目概況

（一）事故塔機基本情況 

事故塔機設備型號為 QTZ63，濟南圓鑫機械制造有限公司生產(chǎn)，出廠(chǎng)日期為 2011 年 11 月，所有人為施團龍，該塔機委托 慶陽(yáng)中璟機械設備租賃有限公司對外租賃，由該公司實(shí)際控制人 趙彥雄負責塔機拆裝和日常管理。 

2019 年7 月，施團龍經(jīng)人介紹與陜西豪勝勞務(wù)公司勞務(wù)隊長(cháng) 岳斌商議塔機租賃事宜，口頭約定租賃該塔機。11 月 18 日，岳斌通知塔機進(jìn)場(chǎng)安裝。11 月 19 日，趙彥雄組織將 QTZ63 塔機 運入悅湖公館項目 2#樓基坑并組織安裝。 

趙彥雄持有甘肅省住房和城鄉建設廳分別于 2019 年 4 月 28 日、8 月 29 日頒發(fā)的《建筑施工特種作業(yè)操作資格證》，工種 分別為塔式起重機司機、塔式起重機安裝拆卸工，證號分別是甘 M042019200024，甘 M052019200002，均在有效期內。 

曹保平持有甘肅省住房和城鄉建設廳分別于 2018 年 6 月 8 日、2019 年 8 月 29 日頒發(fā)的《建筑施工特種作業(yè)操作資格證》， 工種分別為塔式起重機司機、塔式起重機安裝拆卸工，證號分別 是甘 M042018200053，甘 M052019200007，均在有效期內。 

李軍峰持有甘肅省住房和城鄉建設廳于 2019 年 8 月 29 日頒 發(fā)的《建筑施工特種作業(yè)操作資格證》，工種為塔式起重機安裝 拆卸工，證號是甘 M052019200005，在有效期內。 

孫永喜無(wú)相關(guān)證件。 

（二）事故相關(guān)單位情況 

1．建設單位。慶陽(yáng)聚龍房地產(chǎn)公司，法定代表人脫小偉， 注冊資本 1000 萬(wàn)元，公司類(lèi)型為有限責任公司，經(jīng)營(yíng)范圍為房地產(chǎn)開(kāi)發(fā)，取得《房地產(chǎn)開(kāi)發(fā)企業(yè)資質(zhì)證書(shū)》，證書(shū)編號為甘建 房（開(kāi)）6220101265，有效期 2019 年 1 月 10 日至 2022 年 1 月 9 日，資質(zhì)等級為四級。 

2．施工企業(yè)。悅湖公館項目無(wú)施工企業(yè)。 

3．勞務(wù)公司。陜西豪勝勞務(wù)公司，法定代表人王忠明，公 司類(lèi)型為有限責任公司，經(jīng)營(yíng)范圍為建筑勞務(wù)分包（依法須經(jīng)批 準的項目，經(jīng)相關(guān)部門(mén)批準后方可開(kāi)展經(jīng)營(yíng)活動(dòng)），取得《建筑 業(yè)企業(yè)資質(zhì)證書(shū)》，證書(shū)編號為 C1094061110073，資質(zhì)類(lèi)別及 等級為水暖電安裝作業(yè)施工勞務(wù)不分等級、鋼筋作業(yè)施工勞務(wù)一 級、抹灰作業(yè)施工勞務(wù)不分等級、混凝土作業(yè)施工勞務(wù)不分等級、 砌筑作業(yè)施工勞務(wù)一級、焊接作業(yè)施工勞務(wù)一級。取得《安全生 產(chǎn)許可證》，編號為（陜）JZ 安許證字[2017]011237，許可范圍 為建筑施工，有效期 2017 年 10 月 9 日至 2020 年 10 月 9 日。 

4．監理單位。悅湖公館項目無(wú)監理單位。該項目由監理工 程師由何天昭（男，漢族，出生 1984 年 2 月 11 日，住址：慶城縣驛馬 鎮熊家廟辦事處 148 號，公民身份號碼 622821198402113710）承擔工程 監理，2014 年 12 月取得監理工程師執業(yè)資格證書(shū)，2015 年 6 月 16 日取得注冊監理工程師注冊執業(yè)證書(shū)，注冊專(zhuān)業(yè)：房屋建筑 工程、市政公用工程，注冊執業(yè)單位：甘肅同興工程項目管理咨 詢(xún)有限公司，2018 年 6 月 16 日辦理延期手續，有效期延長(cháng)至 2021 年 6 月 15 日。 

5．塔機安裝單位。事故塔機無(wú)安裝單位。塔機安裝由趙彥雄（男，漢族，出生 1985 年 1 月 28 日，住址：慶陽(yáng)市西峰區董志鎮胡 同趙村莊子隊 66 號，公民身份號碼 622801198501281618，慶陽(yáng)中璟機械 設備租賃有限公司實(shí)際控制人、監事，從事塔機安裝、拆卸）負責。 

（三）項目建設情況 

悅湖公館項目于 2019 年 3 月 2 日動(dòng)土建設，3 月 10 日前進(jìn) 行表面清理，4 月 23 前進(jìn)行土方開(kāi)挖和臨設搭建，4 月 25 日基 礎旋挖鉆機進(jìn)場(chǎng)。一區為 1#、3#、5#樓和 1-3 車(chē)庫、3-5 車(chē)庫，5 月 2 日至 7 月 13 日進(jìn)行 DDC 樁施工，7 月 5 日至 8 月 12 日進(jìn) 行 CFG 樁施工，7 月 21 日至 11 月 20 日進(jìn)行基礎及主體施工。二區為 2#、4#、6#樓和 2-4 車(chē)庫、4-6 車(chē)庫、中路車(chē)庫，9 月 4 日 至 11 月 20 日進(jìn)行 DDC 樁施工，10 月 19 日至 11 月 14 日進(jìn)行 2#、4#樓 CFG 樁施工，10 月 29 日至 11 月 20 日進(jìn)行 2#、4#樓基 礎及主體施工。截至事故發(fā)生當日，悅湖公館項目一區 1#樓主體 已完成 6 層，3#樓主體已完成 13 層，5#樓主體已完成 7 層；二 區 2#樓已完成地基施工，4#樓正在進(jìn)行基礎鋼筋綁扎，6#樓正在 進(jìn)行地基基礎施工。 

（四）項目審批許可情況 

2018 年 9 月 27 日至 10 月 10 日，慶陽(yáng)聚龍房地產(chǎn)公司參加 國有建設用地使用權掛牌出讓活動(dòng)，競得地塊編號為“西峰 00128”的國有建設用地使用權，出讓面積 26783.55 平方米，成 交價(jià)為人民幣 4824 萬(wàn)元。2019 年 3 月 20 日，慶陽(yáng)市自然資源 局與慶陽(yáng)聚龍房地產(chǎn)公司簽訂了《國有建設用地使用權出讓合同》（甘讓 M 慶市（2018）07 號），2018 年 10 月 8 日繳納的 2700 萬(wàn)元保證金自動(dòng)轉作受讓地塊的成交價(jià)款。截止事故發(fā)生 當日，慶陽(yáng)聚龍房地產(chǎn)公司未繳清剩余出讓金。 

2019 年 6 月 11 日，慶陽(yáng)市西峰區發(fā)展和改革局以《關(guān)于悅 湖公館項目備案的證明》（區發(fā)改發(fā)〔2019〕105 號）對悅湖公 館項目予以備案。 

2019 年 6 月 17 日，慶陽(yáng)市自然資源局核發(fā)《建設用地規劃 許可證》（地字第 201910 號）。 

2019 年 7 月 4 日，慶陽(yáng)市人民防空辦公室核發(fā)《防空地下 室建設規劃意見(jiàn)書(shū)》（慶市人防規劃〔2019〕012 號）。 

2019 年 10 月 29 日，慶陽(yáng)市自然資源局核發(fā)《建設工程規 劃許可證》（建字第 2019009 號）。 

2019 年 11 月 12 日，甘肅省工程設計研究院有限公司對悅 湖公館項目的“1#樓-6#樓、幼兒園、地下車(chē)庫”等項目的施工圖設 計審查合格。 

截止事故發(fā)生當日，悅湖公館項目未取得國有建設用地使用 權登記證書(shū)（《不動(dòng)產(chǎn)權證書(shū)》）和《建筑工程施工許可證》。 

（五）項目前期準備、日常管理情況 

2019 年 1 月 16 日，慶陽(yáng)聚龍房地產(chǎn)公司向西峰區供電公司 提交悅湖公館項目用電申請。經(jīng)西峰區供電公司審查同意，4 月 18 日，國網(wǎng)慶陽(yáng)供電公司與慶陽(yáng)聚龍房地產(chǎn)公司簽訂《臨時(shí)供 用電合同》《供用電安全協(xié)議》，并于當日開(kāi)始供電。

2019 年 4 月，慶陽(yáng)聚龍房地產(chǎn)公司與陜西豪勝勞務(wù)公司達 成勞務(wù)施工（口頭）協(xié)議。4 月 20 日，陜西豪勝勞務(wù)公司組織 勞務(wù)隊伍進(jìn)場(chǎng)開(kāi)始施工作業(yè)。9 月 18 日，慶陽(yáng)聚龍房地產(chǎn)公司 與陜西豪勝勞務(wù)公司補簽《建筑工程施工勞務(wù)承包合同（擴大式勞務(wù)）》。 

2019 年 7 月，監理工程師何天昭與慶陽(yáng)聚龍房地產(chǎn)公司達 成悅湖公館項目工程監理口頭協(xié)議（監理費 40 萬(wàn)元），隨后組 織無(wú)監理資質(zhì)的陳建東、薛友友、方圓圓 3 人組成項目監理部， 開(kāi)展工程監理。 

悅湖公館項目在開(kāi)發(fā)建設時(shí)，慶陽(yáng)聚龍房地產(chǎn)公司安排該公 司總經(jīng)理兼工程部經(jīng)理李小剛（男，漢族，出生 1977 年 4 月 15 日， 住址：甘肅省鎮原縣臨涇鄉耿塬行政村尚灣自然村 45 號，公民身份號碼：622827197704155135）為悅湖公館項目甲方代表，負責項目開(kāi)發(fā)管 理；總經(jīng)理助理張偉負責辦理悅湖公館項目各項審批手續；郭萬(wàn) 利為施工總負責，負責工程質(zhì)量安全管理；羅維濤為該項目安全員（未到崗履行職責），負責安全生產(chǎn)管理。 

陜西豪勝勞務(wù)公司第一項目部經(jīng)理許爾強（男，漢族，出生 1974 年 4 月 6 日，住址：四川省南江縣平崗鄉天井村 1 社，公民身份號 碼：513056197404064915）為悅湖公館項目勞務(wù)承包人，全面負責 勞務(wù)管理。項目經(jīng)理閆清海協(xié)助許爾強進(jìn)行管理。2019 年 4 月 20 日，許爾強組織勞務(wù)隊伍進(jìn)場(chǎng)施工，同時(shí)安排岳斌為勞務(wù)隊 長(cháng)、安全總負責，負責勞務(wù)組織管理和安全管理工作；范永青為 - 8 -安全員，負責現場(chǎng)安全管理。 

（六）部門(mén)監管情況 

悅湖公館項目開(kāi)工后，慶陽(yáng)市自然資源局執法人員于 2019 年 3 月 14 日在巡查過(guò)程中，發(fā)現該項目未取得建設工程規劃許 可證進(jìn)行建設的違法行為，當即現場(chǎng)制止施工，并先后于 5 月 10 日、8 月 14 日、9 月 24 日共 3 次對慶陽(yáng)聚龍房地產(chǎn)公司總經(jīng) 理助理張偉進(jìn)行約談，責令立即停止建設，辦理有關(guān)手續。慶陽(yáng) 聚龍房地產(chǎn)公司未停止建設。 

慶陽(yáng)市住建局執法人員發(fā)現該項目未取得施工許可證擅自 開(kāi)工，于 2019 年 5 月 6 日下發(fā)《建設行政執法責令停止建設決 定書(shū)》，責令該項目立即停止建設。該項目繼續施工建設。10 月 23 日，慶陽(yáng)市住建局向國網(wǎng)慶陽(yáng)供電公司送達《關(guān)于對金江 名都 C 區等 5 個(gè)建設項目停止供電的函》（慶建函字〔2019〕 357 號），通知其停止向悅湖公館項目供電。國網(wǎng)慶陽(yáng)供電公司未予配合停電。 

2019 年 9 月 3 日，慶陽(yáng)市自然資源局向慶陽(yáng)市住建局送達 《關(guān)于對西峰區工業(yè)園區污水處理及再生利用等 7 處建設項目 的告知函》，請慶陽(yáng)市住建局依據相關(guān)法律法規對悅湖公館違章 建筑進(jìn)行處理。9 月 17 日，慶陽(yáng)市住建局向慶陽(yáng)市自然資源局 送達《關(guān)于〈慶陽(yáng)市自然資源局對西峰區工業(yè)園區污水處理及再 生利用等 7 個(gè)建設項目告知函〉的復函》，答復“悅湖公館無(wú)土 地證、工程規劃許可證、未履行國土手續”，請慶陽(yáng)市自然資源局依據相關(guān)法律法規對違章建筑進(jìn)行處理。 

事故發(fā)生當日，慶陽(yáng)市住建局下發(fā)《建設行政執法責令停止 建設決定書(shū)》，責令慶陽(yáng)聚龍房地產(chǎn)公司立即停止施工，同時(shí)再 次向國網(wǎng)慶陽(yáng)供電公司送達《關(guān)于對悅湖公館建設項目停止供電 的函》（慶建函字〔2019〕403 號），要求對悅湖公館項目停止 供電。國網(wǎng)慶陽(yáng)供電公司當日對該項目停止供電。 

三、事故原因分析及事故性質(zhì)認定 

（一）直接原因 

1．QTZ63 塔機下回轉部分與塔身第八節標準節連接處8個(gè)螺栓只安裝了5個(gè)，東側 4個(gè)連接螺栓只有兩個(gè)螺栓有效連接， 西側1個(gè)連接螺栓無(wú)螺母、連接失效（見(jiàn)圖 1、圖 2）。同時(shí)， 頂升套架與回轉機構下支座四角耳板未采用銷(xiāo)軸可靠連接。在此工況下，起重臂由南向西旋轉至 1#樓東南角處，受已建建筑物外架影響無(wú)法通過(guò)（經(jīng)事故現場(chǎng)實(shí)地測量，該塔機中心至已建建筑物外架距離為 56.4m，實(shí)測塔吊起重臂最前端至塔吊中心點(diǎn)距離為 57.32m，因此塔吊回轉半徑大于工地現場(chǎng)實(shí)測距離 0.92m），受到外力作用（反向作用力），導致起重臂上仰，產(chǎn)生的傾覆力矩大于平衡力矩， 造成塔機上部整體向后翻轉傾覆。 

2．安裝負責人違章指揮，安裝人員違章操作、冒險作業(yè)， 塔機司機無(wú)證違規冒險操作。

圖 1 塔機倒塌總覽

圖 2 塔機下回轉部分

1．塔機安裝負責人趙彥雄，違反《建筑起重機械安全監督 管理規定》第十條規定，無(wú)塔機安裝單位資質(zhì)、未編制塔機安裝施工專(zhuān)項方案、聘用無(wú)證人員駕駛塔機。

2．慶陽(yáng)聚龍房地產(chǎn)公司，違反《中華人民共和國土地管理 法》第五十五條、《中華人民共和國城鄉規劃法》第三十八條、 第四十條、《中華人民共和國建筑法》第五條、第七條、第三 十一條、《建設工程質(zhì)量管理條例》第七條等規定，在未取得 國有建設用地使用權登記、規劃許可、施工許可等手續的情況下， 擅自開(kāi)工建設悅湖公館項目，截止事故發(fā)生時(shí)，悅湖公館項目未取得國有建設用地使用權登記證書(shū)（《不動(dòng)產(chǎn)權證書(shū)》）、《建 筑工程施工許可證》，屬于未批先建，違法使用用土地，違法建 設施工；違反《中華人民共和國建筑法》第十九條、第三十一條等規定，未進(jìn)行招投標，無(wú)建筑施工企業(yè)、未委托工程監理單位監理，直接將工程發(fā)包給勞務(wù)公司，由監理人員個(gè)人對工程進(jìn)行監理；拒不執行自然資源部門(mén)和住建部門(mén)責令停止建設的指令。

3．陜西豪勝勞務(wù)公司，違反《中華人民共和國建筑法》第 十三條、《甘肅省建筑市場(chǎng)管理條例》第八條、《建筑業(yè)企業(yè) 資質(zhì)管理規定》第三條規定，違法直接承攬勞務(wù)工程，替代施 工企業(yè)進(jìn)行管理，超資質(zhì)承擔塔機租賃、安裝管理，對塔機安裝審查把關(guān)不嚴、管理缺失。 

4．監理工程師何天昭，違反《中華人民共和國建筑法》第 三十四條、《建設工程安全生產(chǎn)管理條例》第十四條、《建筑 起重機械安全監督管理規定》第二十二條規定，在無(wú)監理單位資質(zhì)的情況下承攬監理業(yè)務(wù)，聘用無(wú)監理資質(zhì)人員開(kāi)展工程監理，未審核塔機安裝單位資質(zhì)證書(shū)、安全生產(chǎn)許可證和特種作業(yè)人員的特種作業(yè)操作資格證書(shū)。

5．慶陽(yáng)市住房和城鄉建設局，對慶陽(yáng)聚龍房地產(chǎn)公司未取 得施工許可證擅自施工的違法行為下達了《建設行政執法責令停止建設決定書(shū)》，但未按照《建筑工程施工許可管理辦法》第十 二條規定，責令限期改正并處以罰款；未按照《建筑業(yè)企業(yè)資 質(zhì)管理規定》第二十七條規定對悅湖公館項目無(wú)施工企業(yè)進(jìn)行 開(kāi)發(fā)建設的行為依法查處；未按照《建筑起重機械安全監督管理 規定》第三條、第二十六條規定對悅湖公館項目塔機安裝實(shí)施監督管理。 

6．慶陽(yáng)市自然資源局，對慶陽(yáng)聚龍房地產(chǎn)公司悅湖公館項 目未取得土地相關(guān)手續違法使用土地的行為進(jìn)行了監督檢查，但 未按照《中華人民共和國土地管理法》第六十七條規定采取有 效措施制止違法行為；對悅湖公館項目未取得《建設工程規劃許 可證》進(jìn)行建設的違法行為進(jìn)行了約談并責令停止建設，但未按照《中華人民共和國城鄉規劃法》第五十三條規定采取有效措 施制止違法行為。 

7．國網(wǎng)慶陽(yáng)供電公司，所屬單位對悅湖公館項目辦理用電 報批手續時(shí)，未按照《國網(wǎng)甘肅省電力公司營(yíng)銷(xiāo)部關(guān)于進(jìn)一步明 確業(yè)擴報裝相關(guān)業(yè)務(wù)的通知》（營(yíng)銷(xiāo)〔2017〕82 號）規定審查“項 目核準備案文件、建筑規劃許可證”，在悅湖公館項目無(wú)備案文 件和建設用地、工程規劃許可證的情況下予以用電審批，慶陽(yáng)供 電公司對上述問(wèn)題失察；未按照《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》 第六十七條規定，配合住建部門(mén)及時(shí)對悅湖公館項目停止供電。 

8．慶陽(yáng)市區違法占地違法工程依法集中拆除戰役指揮部辦 公室，對悅湖公館項目審批手續不全擅自開(kāi)工建設的行為失察。 

9．西峰區董志鎮政府，作為悅湖公館建設項目責任單位， 建設項目管理職責履行不力，對該項目審批手續不全擅自開(kāi)工建 設的行為失察。 

10．西峰區政府，未有效履行安全生產(chǎn)屬地管理責任，對董 志鎮履行建設項目責任單位職責指導不力。 

（三）事故性質(zhì)

經(jīng)調查認定，西峰區“11·20”較大起重傷害事故是一起生產(chǎn) 安全責任事故。 

（一）對事故責任單位的處理建議 

1．慶陽(yáng)聚龍房地產(chǎn)公司，建議由慶陽(yáng)市應急管理局依據《中 華人民共和國安全生產(chǎn)法》第一百零九條第二項的規定，對其處以五十八萬(wàn)元的罰款，并按照《對安全生產(chǎn)領(lǐng)域失信行為開(kāi)展 聯(lián)合懲戒的實(shí)施辦法》，將其納入安全生產(chǎn)不良記錄“黑名單” 管理；建議由慶陽(yáng)市住建局依據《中華人民共和國建筑法》第六 十四條、第六十九條、《建筑工程施工許可管理辦法》第十二 條、《建設工程質(zhì)量管理條例》第五十四條規定，責令停止施工，限期改正，處以罰款；建議由慶陽(yáng)市自然資源局對其違反《中 華人民共和國土地管理法》等法律法規的行為依法予以處罰；依 據《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第一百一十一條規定依法承擔事故賠償責任。 

2．陜西豪勝勞務(wù)公司，建議由慶陽(yáng)市應急管理局依據《中 華人民共和國安全生產(chǎn)法》第一百零九條第二項的規定，對其處以五十六萬(wàn)元的罰款，并按照《對安全生產(chǎn)領(lǐng)域失信行為開(kāi)展聯(lián) 合懲戒的實(shí)施辦法》，將其納入聯(lián)合懲戒對象管理；建議由慶陽(yáng) 市住建局依據《中華人民共和國建筑法》第六十五條、《建設 工程質(zhì)量管理條例》第六十條規定，責令停止違法行為，處以罰款，沒(méi)收違法所得，并負責協(xié)調資質(zhì)頒發(fā)機關(guān)依法降低資質(zhì)等級。

3．慶陽(yáng)市住房和城鄉建設局，建議由市政府依據《甘肅省 安全生產(chǎn)“黨政同責、一崗雙責”制度實(shí)施細則》第二十六條規 定，在全市進(jìn)行通報批評并責令其作出書(shū)面檢查、落實(shí)整改措施。 

4. 慶陽(yáng)市自然資源局，建議由市政府依據《甘肅省安全生 產(chǎn)“黨政同責、一崗雙責”制度實(shí)施細則》第二十六條規定，在全 市進(jìn)行通報批評并責令其作出書(shū)面檢查、落實(shí)整改措施。

5. 國網(wǎng)慶陽(yáng)供電公司，建議由市政府依據《甘肅省安全生 產(chǎn)“黨政同責、一崗雙責”制度實(shí)施細則》第二十六條規定，責令 其作出書(shū)面檢查并落實(shí)整改措施。 

6. 慶陽(yáng)市區違法占地違法工程依法集中拆除戰役指揮部辦 公室，建議由西峰區政府依據《甘肅省安全生產(chǎn)“黨政同責、一 崗雙責”制度實(shí)施細則》第二十六條規定，責令其作出書(shū)面檢查。 

7. 西峰區董志鎮政府，建議由西峰區政府依據《甘肅省安 全生產(chǎn)“黨政同責、一崗雙責”制度實(shí)施細則》第二十六條規定， 責令其作出書(shū)面檢查。 

8．西峰區政府，建議由市政府依據《慶陽(yáng)市安全生產(chǎn)約談 制度》，對西峰區政府負責人進(jìn)行告誡約談，并責令西峰區政 府向慶陽(yáng)市政府作出書(shū)面檢查。 

（二）對事故責任人員的處理建議 

1．趙彥雄，涉嫌重大責任事故犯罪，建議由慶陽(yáng)市住建局 依據《建筑施工特種作業(yè)人員管理規定》第二十九條規定，負 責協(xié)調考核發(fā)證機關(guān)撤銷(xiāo)其持有的《建筑施工特種作業(yè)操作資格 證》；鑒于其已在事故中死亡，不予追究刑事責任。 

2．孫永喜，事故直接責任人，鑒于其已在事故中死亡，不予追究相關(guān)責任。 

3．曹保平，事故直接責任人，建議由慶陽(yáng)市住建局依據《建筑施工特種作業(yè)人員管理規定》第二十九條規定，負責協(xié)調考核發(fā)證機關(guān)撤銷(xiāo)其持有的《建筑施工特種作業(yè)操作資格證》。

4．李軍鋒，事故直接責任人，建議由慶陽(yáng)市住建局依據《建 筑施工特種作業(yè)人員管理規定》第二十九條規定，負責協(xié)調考核發(fā)證機關(guān)撤銷(xiāo)其持有的《建筑施工特種作業(yè)操作資格證》。 

5. 李小剛，慶陽(yáng)聚龍房地產(chǎn)公司總經(jīng)理、工程部負責人、 悅湖公館項目甲方代表，對該起事故發(fā)生負有直接管理責任，在 悅湖公館項目開(kāi)發(fā)建設中違反有關(guān)安全管理的規定，造成嚴重后 果，涉嫌重大責任事故犯罪，建議移送司法機關(guān)追究刑事責任。 

6．許爾強，陜西豪勝勞務(wù)公司第一項目部經(jīng)理，悅湖公館 項目勞務(wù)工程承包人，對該起事故發(fā)生負有直接管理責任，在勞 務(wù)工程中違反有關(guān)安全管理的規定，造成嚴重后果，涉嫌重大責任事故犯罪，建議移送司法機關(guān)追究刑事責任。 

7. 何天昭，悅湖公館項目監理工程師，對該起事故發(fā)生負有直接監理責任，在監理工作中違反有關(guān)安全管理的規定，造成嚴重后果，涉嫌重大責任事故犯罪，建議移送司法機關(guān)追究刑事責任；建議由慶陽(yáng)市住建局依據《建設工程安全生產(chǎn)管理條例》 第五十八條規定，負責協(xié)調注冊機構吊銷(xiāo)其注冊監理工程師注冊執業(yè)證書(shū)，終身不予注冊。

8. 郭萬(wàn)利，慶陽(yáng)聚龍房地產(chǎn)公司悅湖公館項目施工總負責， 直接負責 2#、4#、6#樓的質(zhì)量安全工作，對該起事故發(fā)生負有建設單位管理責任，建議由慶陽(yáng)聚龍房地產(chǎn)公司解除與其的勞動(dòng)關(guān)系。

9．張偉，慶陽(yáng)聚龍房地產(chǎn)公司總經(jīng)理助理，負責悅湖公館 項目審批手續辦理，對該起事故發(fā)生負有建設單位管理責任，建議由慶陽(yáng)聚龍房地產(chǎn)公司解除與其的勞動(dòng)關(guān)系。 

10．脫小偉，慶陽(yáng)聚龍房地產(chǎn)公司法定代表人，對該起事故 發(fā)生負有重要管理責任，建議由慶陽(yáng)市應急管理局依據《中華人 民共和國安全生產(chǎn)法》第九十二條規定，對其處上一年年收入百分之四十的罰款。 

11．岳斌，陜西豪勝勞務(wù)公司悅湖公館項目勞務(wù)隊長(cháng)，對該 起事故發(fā)生負有管理責任，建議由陜西豪勝勞務(wù)公司解除與其的勞動(dòng)關(guān)系。

12．范永青，陜西豪勝勞務(wù)公司悅湖公館項目 2#樓現場(chǎng)安全員，對該起事故發(fā)生負有管理責任，建議由陜西豪勝勞務(wù)公司解 除與其的勞動(dòng)關(guān)系。 

13．閆清海，陜西豪勝勞務(wù)公司悅湖公館項目經(jīng)理，對該起 事故發(fā)生負有管理責任，建議由陜西豪勝勞務(wù)公司解除與其的勞動(dòng)關(guān)系。

14．王忠明，陜西豪勝勞務(wù)公司法定代表人，對該起事故發(fā)生負有重要管理責任，建議由慶陽(yáng)市應急管理局依據《中華人民 共和國安全生產(chǎn)法》第九十二條規定，處上一年年收入百分之四十的罰款。 

15．郭立夫，慶陽(yáng)市散裝水泥推廣辦公室工作人員，長(cháng)期抽 調到慶陽(yáng)市住建局工程建設科配合工作，對悅湖公館項目未取得 《施工許可證》擅自開(kāi)工的行為負有行業(yè)監管責任，建議由慶陽(yáng) 市住建局依據《公職人員政務(wù)處分暫行規定》第六條的規定， 給予政務(wù)警告處分。 

16．李晉玉，慶陽(yáng)市墻改工作協(xié)調領(lǐng)導小組辦公室工作人員， 長(cháng)期抽調到慶陽(yáng)市住建局工程建設科配合工作，對悅湖公館項目 未取得《施工許可證》擅自開(kāi)工的行為負有行業(yè)監管責任，建議 由慶陽(yáng)市住建局依據《公職人員政務(wù)處分暫行規定》第六條的規 定，給予政務(wù)警告處分。

17．李強，慶陽(yáng)市住建局建筑業(yè)管理科科長(cháng)，對悅湖公館項 目無(wú)施工企業(yè)的行為負有行業(yè)監管責任，建議由慶陽(yáng)市住建局依 據《甘肅省安全生產(chǎn)“黨政同責、一崗雙責”制度實(shí)施細則》第二 十六條規定，責令其作出書(shū)面檢查并進(jìn)行約談。

18．豆小龍，慶陽(yáng)市住建局總工程師，分管房屋建筑工程開(kāi) 工報告（施工許可證）審查、工程質(zhì)量施工安全監管，對悅湖公 館項目未取得《施工許可證》擅自開(kāi)工、無(wú)施工企業(yè)、無(wú)監理單位的行為負有行業(yè)監管領(lǐng)導責任，建議由慶陽(yáng)市住建局依據《甘 肅省安全生產(chǎn)“黨政同責、一崗雙責”制度實(shí)施細則》第二十六條 規定，責令其作出書(shū)面檢查。 

19．席剛賢，慶陽(yáng)市自然資源局西峰城區國土資源管理所副 所長(cháng)，對慶陽(yáng)聚龍房地產(chǎn)公司悅湖公館項目未取得土地相關(guān)手續 違法使用土地的行為負有行業(yè)監管主要責任，建議由慶陽(yáng)市自然 資源局依據《公職人員政務(wù)處分暫行規定》第六條規定，給予政 務(wù)警告處分。 

20．張新寧，慶陽(yáng)市自然資源局西峰城區國土資源管理所所 長(cháng)，對慶陽(yáng)聚龍房地產(chǎn)公司悅湖公館項目未取得土地相關(guān)手續違 法使用土地的行為負有行業(yè)監管重要責任，建議由慶陽(yáng)市自然資 源局依據《甘肅省安全生產(chǎn)“黨政同責、一崗雙責”制度實(shí)施細則》 第二十六條規定，責令其作出書(shū)面檢查并進(jìn)行約談。 

21．安小娟，慶陽(yáng)市自然資源局規劃監督科工作人員，對悅 湖公館項目未取得建設工程規劃許可證進(jìn)行建設的行為負有行 業(yè)監管責任，建議由慶陽(yáng)市自然資源局依據《公職人員政務(wù)處分 暫行規定》第六條的規定，給予政務(wù)警告處分。 

22．姚建民，慶陽(yáng)市自然資源局副局長(cháng)，負責國有土地供應 和土地市場(chǎng)監督管理、城鄉建設規劃管理、土地供應和建設項目 批后監管，對悅湖公館項目未取得土地、規劃相關(guān)手續違法使用 土地的行為負有行業(yè)監管領(lǐng)導責任，建議由慶陽(yáng)市自然資源局依 據《甘肅省安全生產(chǎn)“黨政同責、一崗雙責”制度實(shí)施細則》第二 十六條規定，責令其作出書(shū)面檢查。 

23．田養忠，西峰區董志鎮黨委副書(shū)記，協(xié)調悅湖公館項目 建設，對悅湖公館項目審批手續不全擅自開(kāi)工建設的行為負有屬 地管理責任，建議由西峰區依據《甘肅省安全生產(chǎn)“黨政同責、 一崗雙責”制度實(shí)施細則》第二十六條規定，對其通報批評并進(jìn) 行約談。

24．袁文博，西峰區董志鎮政府鎮長(cháng)，對悅湖公館項目審批 手續不全擅自開(kāi)工建設的行為負有屬地管理領(lǐng)導責任，建議由西 峰區政府依據《甘肅省安全生產(chǎn)“黨政同責、一崗雙責”制度實(shí)施 細則》第二十六條規定，責令其作出書(shū)面檢查。

（一）深入貫徹落實(shí)新時(shí)代安全發(fā)展的理念。

各縣（區）、 各行業(yè)監管部門(mén)要深刻汲取事故教訓，認真貫徹落實(shí)安全生產(chǎn)方 針政策和法律法規，牢固樹(shù)立安全發(fā)展理念，堅持“安全第一、 預防為主、綜合治理”方針，充分認識加強安全生產(chǎn)工作的極端 重要性，正確處理安全與發(fā)展、安全與速度、安全與效率、安全 與效益的關(guān)系，始終堅持把安全放在第一的位置、始終把握安全 發(fā)展前提，切實(shí)維護人民群眾生命財產(chǎn)安全。 

（二）切實(shí)加強建設項目管理。

各縣（區）、各行業(yè)監管部 門(mén)要加強建設項目管理，進(jìn)一步規范行政審批工作，認真執行《中 華人民共和國土地法》《中華人民共和國城鄉規劃法》《中華人 民共和國建筑法》等法律法規，嚴格建設項目用地、規劃、報建 等審批手續，加大執法檢查力度，杜絕未批先建、違法使用土地、擅自開(kāi)工建設等非法違法建設行為。自然資源部門(mén)要嚴格依法審 批土地出讓、規劃許可工作，對違反土地、規劃等相關(guān)規定的行 為依法予以查處；住建部門(mén)要加強工程建設審批，對違反房地產(chǎn) 開(kāi)發(fā)、建筑施工、建筑機械等相關(guān)規定的行為要采取有力措施予 以制止。要組織開(kāi)展建筑行業(yè)打非治違專(zhuān)項行動(dòng)，嚴厲打擊出借 資質(zhì)、轉包、分包工程、違規進(jìn)行施工建設等非法違法行為，規 范工程參建各方行為；城管部門(mén)要健全工作制度，加強日常巡查 監管力度，加大“兩違”建筑的強拆力度、著(zhù)力擴大震懾成效。

（三）認真落實(shí)企業(yè)安全生產(chǎn)主體責任。

各縣（區）、行業(yè) 監管部門(mén)要督促建筑業(yè)企業(yè)落實(shí)安全生產(chǎn)主體責任，將安全生產(chǎn) 責任落實(shí)到崗位，落實(shí)到個(gè)人，用制度管人、管事；建設單位要 切實(shí)強化管理責任，督促施工企業(yè)、監理單位和各分包單位加強 施工現場(chǎng)安全管理；施工企業(yè)要健全現場(chǎng)安全管理體系、靠實(shí)安 全責任，定期開(kāi)展安全檢查和隱患排查治理，突出抓好勞務(wù)分包 單位、起重機械設備拆裝等關(guān)鍵環(huán)節管理；監理單位要嚴格履行 監理職責，落實(shí)旁站監理制度，抓重點(diǎn)、抓關(guān)鍵，對在監理過(guò)程 中發(fā)現的重大隱患，要及時(shí)向建設單位和有關(guān)主管部門(mén)報告；塔 機安裝、經(jīng)營(yíng)單位要嚴格按照建筑施工起重機械設備安裝、使用 和拆除的有關(guān)規定，做到合法經(jīng)營(yíng)、規范管理、安全操作。 

（四）深入開(kāi)展安全教育培訓。

各縣（區）、各行業(yè)監管部 門(mén)要通過(guò)專(zhuān)題培訓、網(wǎng)絡(luò )視頻培訓、現場(chǎng)觀(guān)摩學(xué)習、事故警示教 育等方式，對建筑從業(yè)人員和安全監管人員進(jìn)行安全教育和培 訓，保證各單位和各類(lèi)人員具備安全生產(chǎn)知識，熟悉安全生產(chǎn)法 律法規和規章制度，了解事故應急處置措施?？h區、行業(yè)監管部 門(mén)要加強對監管人員的教育培訓，保證監管人員熟悉崗位安全職 責、執法程序，做到依法行政。施工企業(yè)要針對現場(chǎng)人員流動(dòng)性 大的實(shí)際，嚴格落實(shí)“三級”安全教育制度，強化從業(yè)人員安全技 術(shù)和操作技能教育培訓，注重崗前安全培訓，做好施工過(guò)程安全 交底，開(kāi)展經(jīng)常性安全教育培訓，防止因違章指揮、違章操作導 致生產(chǎn)安全事故發(fā)生。

西峰區“11·20”較大起重傷害事故調查組 

2020 年 2 月 19 日