2019年10月16日，位于陜州區西張村鎮的的河南申家窯金礦有限公司發(fā)生一起較大車(chē)輛傷害事故，造成5人死亡。直接經(jīng)濟損失約580萬(wàn)元。

　　依據《生產(chǎn)安全事故報告和調查處理條例》（國務(wù)院第493號令）的有關(guān)要求，10月17日，三門(mén)峽市人民政府成立由市應急管理局、紀委監委、公安局、總工會(huì )、陜州區政府派員參加的事故調查組，對該起事故依法進(jìn)行調查。

　　事故調查組按照“科學(xué)嚴謹、依法依規、實(shí)事求是、注重實(shí)效”和安全生產(chǎn)“三管三必須”的原則，通過(guò)現場(chǎng)勘驗、調查取證、綜合分析，查明了事故發(fā)生的經(jīng)過(guò)、原因、應急處置、人員傷亡和直接經(jīng)濟損失情況，認定了事故性質(zhì)和責任，提出了對有關(guān)責任人員及責任單位的處理建議，分析了事故暴露出來(lái)的突出問(wèn)題和教訓，提出了事故防范和整改的措施建議。

　　事故調查組認定，河南申家窯金礦有限公司“10.16”盲斜井較大車(chē)輛傷害事故是一起違規組織生產(chǎn)探礦時(shí)發(fā)生的較大生產(chǎn)安全責任事故。

　　一、事故有關(guān)情況

　　2019年10月16日，盧氏縣金圣井巷工程有限責任公司河南申家窯金礦項目部主管鄧承全、副主管賈祥華、彭壽言帶領(lǐng)韓久長(cháng)、吳志軍、寧啟林、尹定耀、馬安策、汪良生等6名工人，到河南申家窯金礦地下開(kāi)采第一生產(chǎn)系統1067坑口盲斜井整修巷道。11時(shí)15分左右，負責開(kāi)提升機的李業(yè)文，接到位于盲斜井第二平臺（+980m吊橋車(chē)場(chǎng)）的主管鄧承全電話(huà)，要求加掛兩個(gè)礦車(chē)并放到第二平臺。當班摘掛鉤工陳躍松、趙天平便把兩個(gè)空礦車(chē)推至前四個(gè)礦車(chē)附近，將其與第四輛礦車(chē)掛鉤連接后，未檢查第五與第六輛礦車(chē)之間掛鉤是否連接，趙天平便去將最后一輛礦車(chē)與卷?yè)P機的掛鉤連接。陳躍松踩下阻車(chē)器，操作電葫蘆（1.5kW卷?yè)P機）拉動(dòng)礦車(chē)往井筒變坡點(diǎn)移動(dòng)。在礦車(chē)下滑過(guò)程中，陳躍松發(fā)現前五輛礦車(chē)急速下滑，與提升鋼絲繩連接的第六輛礦車(chē)未動(dòng)，便立即按下緊急信號長(cháng)鈴，給+980m吊橋車(chē)場(chǎng)的工人警示。此時(shí)，在+980m吊橋車(chē)場(chǎng)軌道兩側等待的9名工人聽(tīng)到警示鈴聲后，鄧承全等人立即起身往巷道彎道處躲避，由于兩個(gè)平臺相距僅190余米，巷道坡度23°，5輛空礦車(chē)急速下滑，鄧承全、賈祥華、彭壽言、馬安策、汪良生起身逃生過(guò)程中被急速下滑的5輛空礦車(chē)被撞軋，韓久長(cháng)、吳志軍、寧啟林、尹定耀幸免于難。

　　事故發(fā)生后，項目部經(jīng)理黃治友立即組織下井救援，并撥打120急救電話(huà)，11時(shí)43分左向河南申家窯金礦有限公司總經(jīng)理張孝民報告井下出事、多人受傷。張孝民接到報告后立即啟動(dòng)公司應急預案組織救援，將鄧承全等人運出坑口，并分別送往三門(mén)峽市第三人民醫院和三門(mén)峽市中醫院。后經(jīng)醫院搶救無(wú)效，鄧承全、賈祥華、彭壽言、馬安策、汪良生先后死亡。

　　13時(shí)02分，張孝民電話(huà)向陜州區應急管理局副局長(cháng)郭桂祥匯報1067坑口井下出事、5人重傷。陜州區應急管理局立即安排人員趕赴現場(chǎng)組織救援，到達現場(chǎng)后了解到事故企業(yè)已在第一時(shí)間開(kāi)展自救，已將五名受傷人員送往醫院進(jìn)行搶救，人員傷情不明；15時(shí)45分，河南申家窯金礦有限公司副總經(jīng)理張松瑞向陜州區應急管理局值班室電話(huà)報告事故；17時(shí)37分，陜州區應急管理局向三門(mén)峽市應急管理局報告事故；17時(shí)48分，三門(mén)峽市應急管理局分別向河南省應急管理廳、三門(mén)峽市委和市政府傳真報告事故情況。

　?。ㄒ唬┌l(fā)包單位概況

　　河南申家窯金礦有限公司成立于2007年4月9日，企業(yè)原名稱(chēng)為陜縣申家窯金礦有限責任公司，2017年3月29日由靈寶金源晨光有色礦冶有限公司控股后變更成現有名稱(chēng)。公司統一社會(huì )信用代碼91411222660914895P(1-1), 法定代表人王江平，主要從事黃金開(kāi)采、加工、銷(xiāo)售等業(yè)務(wù)。采礦許可證證號：C4100002009114120043710，有效期至2021年8月7日；安全生產(chǎn)許可證號：(豫)FM安許證字〔2017〕XMJC305Y，有效期至2020年11月28日。礦區范圍拐點(diǎn)坐標見(jiàn)下表（2000國家大地坐標系）：

　　2018年7月，河南省申家窯金礦有限公司委托河南省地質(zhì)礦產(chǎn)勘查開(kāi)發(fā)局第一地質(zhì)礦產(chǎn)調查院編制完成了《河南省申家窯金礦有限公司申家窯金礦生產(chǎn)勘探實(shí)施方案》，利用涉事盲斜井對礦區內的三個(gè)礦段進(jìn)行坑探工程控制。企業(yè)于2019年4月3日提交了《河南申家窯金礦有限公司金礦資源儲量核實(shí)報告》，因高級儲量不達標，儲量報告被退回，企業(yè)需重新加密勘探工程網(wǎng)度，增加符合要求的高級儲量。

　　涉事盲斜井不在已批準的開(kāi)發(fā)利用方案和初步設計《安全專(zhuān)篇》（補充）范圍內。企業(yè)于2019年3月5日召開(kāi)會(huì )議，集體研究參照生產(chǎn)探礦實(shí)施方案，利用盲斜井進(jìn)行整修改造。

　　涉事盲斜井現狀基本情況：盲斜井斜長(cháng)390m，坡度23°，起坡點(diǎn)標高為+1082m，井底標高為+933m，井口車(chē)場(chǎng)長(cháng)度50m左右，中段采用吊橋車(chē)場(chǎng)，第一中段為+980m標高。斜井采用JTP-1.6單滾筒絞車(chē)，電機功率132kW，鋼繩直徑24.5mm，軌道規格24kg/m，鋼筋混凝土軌枕。盲斜井井口變坡點(diǎn)前設置有自制阻車(chē)器，變坡點(diǎn)下部15m左右設置有自制擋車(chē)欄（安全防護門(mén)）。+980m吊橋車(chē)場(chǎng)正在施工，未完全形成，未設置安全設施。

　?。ǘ┦┕挝桓艣r

　　涉事盲斜井施工單位為盧氏縣金圣井巷工程有限責任公司。統一社會(huì )信用代碼：9141122476782243XF(1-1), 法定代表人盧帥龍，經(jīng)營(yíng)范圍為礦山建筑工程施工、工程測量、礦山測量等；建筑資質(zhì)證書(shū)編號：D341057312（礦山工程施工總承包叁級）；安全生產(chǎn)許可證編號：（豫）FM安許證字〔2018〕XMSG304B，有效期至2021年5月10日。

　　2018年12月29日，盧帥龍授權委托并聘任黃治友為項目經(jīng)理，與河南申家窯金礦有限公司簽訂了外包工程協(xié)議，工程地點(diǎn)與范圍：申家窯金礦長(cháng)河溝1067坑口所屬區域探采工程，工程承包主要內容為采掘施工，工程工期自2019年1月1日至2019年12月31日。

　　二、事故直接原因

　　事故調查組通過(guò)深入調查和綜合分析認定，事故直接原因是，盧氏縣金圣井巷工程有限責任公司河南申家窯金礦項目部摘掛鉤工在未檢查礦車(chē)掛鉤是否全部正常連接的情況下，發(fā)信號示意放車(chē)，導致前五輛礦車(chē)在未和第六輛礦車(chē)連接的情況下失控下滑，造成跑車(chē)事故發(fā)生；同時(shí)盲斜井安全防護設施不到位，變坡點(diǎn)以下15m處的安全防護門(mén)處于常開(kāi)狀態(tài)，+980m車(chē)場(chǎng)人員集中停留，未設置躲避硐室。

　　三、企業(yè)主要問(wèn)題

　?。ㄒ唬┖幽仙昙腋G金礦有限公司

　　一是在《生產(chǎn)勘探設計方案》未經(jīng)評審情況下，違規擅自組織生產(chǎn)探礦施工；二是10月9日召開(kāi)會(huì )議，研究決定安排施工單位做好盲斜井臺階維護和井下抽水、清渣、風(fēng)水管線(xiàn)整修等節后復工復產(chǎn)準備工作；三是公司安全生產(chǎn)主體責任落實(shí)不到位，對施工單位監管不力，復工復產(chǎn)程序不嚴格，井下安全防護設施不完善，信號工和摘掛鉤工職責不清、分工不明，操作規程制訂針對性不強；作業(yè)人員安全培訓不到位，自我保護意識較差；四是事故發(fā)生后，沒(méi)有在規定時(shí)間內向當地政府和有關(guān)部門(mén)上報，造成事故遲報。

　?。ǘ┍R氏縣金圣井巷工程有限責任公司

　　未嚴格履行安全生產(chǎn)主體責任，未督促項目部建立健全安全管理機構及人員，盲斜井井下安全防護設施不完善、作業(yè)人員安全培訓落實(shí)不嚴格、操作規程制訂針對性不強。

　　四、地方黨委政府和有關(guān)部門(mén)存在問(wèn)題

　?。ㄒ唬╆冎輩^委區政府

　　陜州區委辦公室、區政府辦公室印發(fā)的《陜州區黨委政府及有關(guān)部門(mén)安全生產(chǎn)工作職責》中，對于黃金企業(yè)的監管職能存在重復、交叉，安全職責劃分不清。區委、區政府對有關(guān)部門(mén)監管落實(shí)不到位失察，對國慶期間“防除保迎”工作落實(shí)不扎實(shí)，未做到“全覆蓋”。

　?。ǘ╆冎輩^應急管理局

　　1、日常監管不嚴不實(shí)。對事故企業(yè)的監管巡查尤其是專(zhuān)項行動(dòng)期間的“全覆蓋”存在疏漏，對事故企業(yè)在安全生產(chǎn)許可的主運巷道開(kāi)拓盲斜井并長(cháng)期違規生產(chǎn)探礦行為失察，對事故企業(yè)未辦理復工復產(chǎn)手續情況下私自召集工人下井做開(kāi)工前準備工作失察；

　　2、事故信息處置上報存在遲報。自10月16日13時(shí)02分接到事故企業(yè)初報后，直至17時(shí)37分才向三門(mén)峽市應急管理局傳真報告事故。

　?。ㄈ╆冎輩^工業(yè)信息化和科技局

　　作為區政府行業(yè)主管部門(mén)，未落實(shí)《陜州區黨委政府及有關(guān)部門(mén)安全生產(chǎn)工作職責》，對事故企業(yè)的安全生產(chǎn)監督檢查工作不履職，對事故企業(yè)長(cháng)期違規生產(chǎn)探礦行為失察。

　?。ㄋ模╆冎輩^自然資源部門(mén)

　　未執行省自然資源廳有關(guān)規定，對企業(yè)礦產(chǎn)資源的開(kāi)發(fā)利用方案的實(shí)施、監督檢查工作不落實(shí)。對事故企業(yè)長(cháng)期違規生產(chǎn)探礦行為失察。

　?。ㄎ澹╆冎輩^西張村鎮政府

　　安全生產(chǎn)屬地管理職責履職不到位，安全監管走形式，對盲斜井長(cháng)期違規生產(chǎn)探礦行為失察。

　　五、對事故單位及有關(guān)責任人的處理建議

　?。ㄒ唬┕矙C關(guān)已采取強制措施人員5人

　　1、盧帥龍，盧氏金圣井巷工程責任有限公司法人。未嚴格履行安全生產(chǎn)第一責任人職責，未嚴格管理項目部，致使安全生產(chǎn)設施和安全生產(chǎn)條件不符合國家規定，職工安全培訓不到位，因而發(fā)生較大生產(chǎn)安全事故。涉嫌重大勞動(dòng)安全事故罪，已移交司法機關(guān)采取強制措施；

　　2、黃治友，盧氏金圣井巷工程責任有限公司河南申家窯金礦有限公司項目部經(jīng)理。組織盲斜井施工未在980m車(chē)場(chǎng)及時(shí)設置躲避硐室，安全防護設施管理不到位，安全防護門(mén)處于常開(kāi)狀態(tài)。由于安全生產(chǎn)設施和安全生產(chǎn)條件不符合國家規定，因而發(fā)生較大生產(chǎn)安全事故，涉嫌重大勞動(dòng)安全事故罪，已移交司法機關(guān)采取強制措施；

　　3、茹曉明，河南申家窯金礦有限公司礦區主任。對礦區的安全生產(chǎn)工作檢查履職不到位，對施工單位監督管理不力。違規進(jìn)行生產(chǎn)探礦的盲斜井，在安全生產(chǎn)設施和安全生產(chǎn)條件不符合國家規定的情況下組織生產(chǎn)，因而發(fā)生較大生產(chǎn)安全事故，涉嫌重大勞動(dòng)安全事故罪，已移交司法機關(guān)采取強制措施；

　　4、趙天平，盧氏金圣井巷工程責任有限公司河南申家窯金礦有限公司項目掛鉤工。在生產(chǎn)、作業(yè)中違反有關(guān)安全管理規定,未進(jìn)行安全確認，導致事故發(fā)生，且事故發(fā)生后逃匿。涉嫌重大責任事故罪，已移交司法機關(guān)采取強制措施；

　　5、陳躍松，盧氏金圣井巷工程責任有限公司河南申家窯金礦有限公司項目掛鉤工。在生產(chǎn)、作業(yè)中違反有關(guān)安全管理規定,未進(jìn)行安全確認就放罐，導致事故發(fā)生。涉嫌重大責任事故罪，已移交司法機關(guān)采取強制措施。

　?。ǘ┢髽I(yè)其他有關(guān)人員

　　1、王江平，中共黨員，河南申家窯金礦有限公司董事長(cháng)。公司安全生產(chǎn)第一責任人，未按規定履行安全生產(chǎn)管理職責，《生產(chǎn)勘探設計方案》未經(jīng)評審即組織開(kāi)展生產(chǎn)勘探，盲斜井安全生產(chǎn)設施和安全生產(chǎn)條件不符合國家規定，對事故的發(fā)生負有主要領(lǐng)導責任；依據《安全生產(chǎn)法》、原監察部11號令第十一條等規定，建議給予政務(wù)警告處分，并予以經(jīng)濟處罰；

　　2、張孝民，中共黨員，河南申家窯金礦有限公司總經(jīng)理。作為公司生產(chǎn)和安全的主要負責人，未按規定履行安全生產(chǎn)管理職責，違規組織生產(chǎn)探礦和節后擅自復工復產(chǎn)，事故遲報，對事故的發(fā)生負有主要領(lǐng)導責任。依據《安全生產(chǎn)法》、原監察部11號令第十一條等規定，建議給予政務(wù)記過(guò)處分，并予以經(jīng)濟處罰；

　　3、張松瑞，中共黨員，河南申家窯金礦有限公司副總經(jīng)理，分管安全生產(chǎn)工作。未按規定履行安全生產(chǎn)管理職責，督促、檢查公司安全生產(chǎn)工作不力，對施工單位監督管理不到位，對事故的發(fā)生負有管理責任。依據《安全生產(chǎn)法》、原監察部11號令第十一條等規定，建議給予政務(wù)記大過(guò)處分，并予以經(jīng)濟處罰；

　　4、黃寶輝，中共黨員，河南申家窯金礦有限公司副總經(jīng)理，分管礦山生產(chǎn)和技術(shù)工作。未按規定履行工作職責，違規組織生產(chǎn)探礦和節后擅自復工復產(chǎn)，盲斜井安全防護設施不到位，對事故的發(fā)生負有直接領(lǐng)導責任。依據《安全生產(chǎn)法》、原監察部11號令第十一條等規定，建議給予解除聘用。

　?。ㄈ┯嘘P(guān)公職人員

　　建議對陜州區政府、西張村鎮政府、陜州區應急管理局、工業(yè)信息化和科技局、自然資源局（西張村鎮國土所）有關(guān)責任人員給予政務(wù)處分。

　?。ㄋ模┑胤近h委政府及相關(guān)責任企業(yè)

　　1、依據《中國共產(chǎn)黨問(wèn)責條例》，建議責成陜州區委、區政府向三門(mén)峽市委、市政府作出書(shū)面檢查并切實(shí)整改；責成陜州區應急管理局向陜州區委、區政府作出書(shū)面檢查并切實(shí)整改。

　　2、河南申家窯金礦有限公司

　　依據《非煤礦山企業(yè)安全生產(chǎn)許可證實(shí)施辦法》，建議暫扣河南申家窯金礦有限公司安全生產(chǎn)許可證；依據《安全生產(chǎn)法》和《河南省安全生產(chǎn)領(lǐng)域失信聯(lián)合懲戒實(shí)施辦法（試行）》，建議將河南申家窯金礦有限公司納入安全生產(chǎn)領(lǐng)域失信聯(lián)合懲戒對象，并予以經(jīng)濟處罰。

　　3、盧氏縣金圣井巷工程責任有限公司

　　依據《非煤礦山企業(yè)安全生產(chǎn)許可證實(shí)施辦法》，建議暫扣盧氏縣金圣井巷工程責任有限公司安全生產(chǎn)許可證；依據《安全生產(chǎn)法》和《河南省安全生產(chǎn)領(lǐng)域失信聯(lián)合懲戒實(shí)施辦法（試行）》，建議將盧氏縣金圣井巷工程責任有限公司納入安全生產(chǎn)領(lǐng)域失信聯(lián)合懲戒對象，并予以經(jīng)濟處罰。

　　六、事故主要教訓

　?。ㄒ唬┌踩l(fā)展理念不牢，紅線(xiàn)意識不強。2017年10月3日，位于陜州區王家后鄉的三門(mén)峽錦江鑫地礦業(yè)有限公司瓦碴坡鋁礦地采系統發(fā)生一起較大透水事故，造成6人死亡。陜州區委、區政府吸取事故教訓不深刻，有關(guān)部門(mén)對黃金企業(yè)的安全生產(chǎn)監管職能履行不嚴格，對國慶期間“防除保迎”工作落實(shí)不扎實(shí)，未做到“全覆蓋”。

　?。ǘ┯嘘P(guān)部門(mén)落實(shí)安全生產(chǎn)職責不到位，造成監管脫節。

　　黨中央明確“管行業(yè)必須管安全、管業(yè)務(wù)必須管安全、管生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)必須管安全”，但陜州區相關(guān)部門(mén)對事故企業(yè)長(cháng)期違規生產(chǎn)探礦行為、以及未辦理復工復產(chǎn)手續情況下私自召集工人下井做開(kāi)工前準備工作失察，未落實(shí)對事故企業(yè)的監管巡查尤其是專(zhuān)項行動(dòng)期間的“全覆蓋”。事故發(fā)生后，陜州區政府和區有關(guān)部門(mén)沒(méi)有嚴格按規定及時(shí)上報事故情況，造成事故信息遲報并帶來(lái)負面影響。

　?。ㄈ┢髽I(yè)主體責任不落實(shí)，違規生產(chǎn)問(wèn)題突出。河南申家窯金礦有限公司法制觀(guān)念淡薄，在《生產(chǎn)勘探設計方案》未經(jīng)評審情況下，擅自組織生產(chǎn)探礦施工和節后復工復產(chǎn)準備工作；盧氏縣金圣井巷工程有限責任公司對于項目部的管理形同虛設，盲斜井安全防護設施不到位、作業(yè)人員安全培訓落實(shí)不嚴格、操作規程制訂針對性不強。

　　七、事故防范措施建議

　　1、陜州區委、區政府要堅決守住發(fā)展絕不能以犧牲安全為代價(jià)這條紅線(xiàn)，切實(shí)維護人民群眾生命財產(chǎn)安全，牢固樹(shù)立以人為本的安全發(fā)展理念，認真吸取事故教訓，舉一反三，防止此類(lèi)事故再次發(fā)生。要認真貫徹落實(shí)黨中央、國務(wù)院以及省委省政府關(guān)于安全生產(chǎn)的決策部署和指示精神，按照《地方黨政領(lǐng)導干部安全生產(chǎn)責任制規定》以及《河南省黨政領(lǐng)導干部安全生產(chǎn)責任制實(shí)施細則》要求，修訂完善《陜州區黨委政府及有關(guān)部門(mén)安全生產(chǎn)工作職責》，壓實(shí)各部門(mén)管理責任，切實(shí)做到黨政同責、一崗雙責、齊抓共管、失職追責。要配齊、配強安全監管人員，特別是鄉鎮基層專(zhuān)業(yè)監管人員，加強對安全監管人員的教育培訓，提升業(yè)務(wù)素質(zhì)和執法能力，切實(shí)提高安全監管規范化和專(zhuān)業(yè)化水平。

　　2、陜州區各職能管理部門(mén)單位要嚴格履行安全生產(chǎn)工作職責，深入分析本行業(yè)安全生產(chǎn)形勢，抓住安全監管工作的重點(diǎn)、難點(diǎn)，加強安全監督檢查，加大執法力度，及時(shí)發(fā)現和制止違法違規生產(chǎn)行為；要切實(shí)加強部門(mén)間的互相溝通、密切配合、會(huì )同處理，保持“打非治違”的高壓態(tài)勢，嚴檢查、嚴執法、嚴整改、嚴處罰、嚴落實(shí)，切實(shí)提高安全監管水平；要全面推進(jìn)安全生產(chǎn)風(fēng)險隱患雙重預防體系建設，堅持政府引導、標桿示范、標準先行、穩步推進(jìn)、全面實(shí)施，充分發(fā)揮屬地政府和行業(yè)部門(mén)的主導作用，督促企業(yè)全面落實(shí)主體責任，建立安全生產(chǎn)風(fēng)險分級管控制度、安全檢查與隱患排查治理制度，堅決防止各類(lèi)事故發(fā)生。

　　3、河南申家窯金礦有限公司要認真總結事故教訓，夯實(shí)企業(yè)安全生產(chǎn)主體責任，依法依規組織生產(chǎn)，加強工程管理及項目發(fā)包安全管理，杜絕違法違規建設活動(dòng)，嚴格審查工程項目承包單位相關(guān)資質(zhì)，嚴禁違法發(fā)包工程，嚴禁以包代管，要認真履行對承包單位作業(yè)現場(chǎng)安全生產(chǎn)管理職責，加強對承包項目施工單位安全生產(chǎn)工作的監督檢查，緊盯關(guān)鍵工種、重點(diǎn)崗位和重要環(huán)節，不留死角、不留盲區，規范操作行為并加強落實(shí)。要加大安全技措資金提取和安全設施投入，完善各類(lèi)安全保護裝置、防護設施、防范措施等；加強主要負責人、安全管理人員、特殊工種人員和從業(yè)人員的教育培訓工作，開(kāi)展事故教訓在哪里、安全隱患在哪里、工作差距在哪里、對策措施在哪里“四問(wèn)”專(zhuān)題教育活動(dòng)，通過(guò)重點(diǎn)引領(lǐng)、全員參與，整體提高全員安全意識;

　　4、盧氏縣金圣井巷工程有限責任公司要強化對于項目部的管理，建立健全項目部安全管理機構和人員，嚴格執行《金屬非金屬礦山安全規程》，重新修訂各工種崗位責任制，制訂符合實(shí)際、切實(shí)可行的操作規程；要樹(shù)立違章就是事故的理念，加大反“三違”力度，杜絕“三違”現象；要實(shí)行“四全”（全員、全方位、全過(guò)程、全天候）綜合治理，完善雙重預防體系建設，精準查找風(fēng)險點(diǎn)、及時(shí)整改事故隱患，把風(fēng)險分級管控和隱患排查治理落到實(shí)處，推動(dòng)企業(yè)安全發(fā)展，防范事故發(fā)生。