2014年11月16日18時(shí)36分，位于濰坊市壽光市龍源鎮的壽光市龍源食品有限公司(以下簡(jiǎn)稱(chēng)龍源公司)廠(chǎng)房發(fā)生重大火災事故，共造成18人死亡，13人受傷，4000平方米主廠(chǎng)房及主廠(chǎng)房?jì)壬a(chǎn)設備被損毀，直接經(jīng)濟損失2666.2萬(wàn)元。

　　事故發(fā)生后，黨中央、國務(wù)院和省委、省政府高度重視，馬凱副總理和楊晶、郭聲琨、王勇國務(wù)委員批示要求，千方百計做好善后工作，救治傷員，安撫家屬，安排好其他工人的生活，同時(shí)，舉一反三，清理安全隱患。姜異康書(shū)記、郭樹(shù)清省長(cháng)分別作了重要批示，要求全力搶救傷員，妥善處理善后，盡快查清原因，分清責任，嚴肅問(wèn)責，吸取教訓，防范事故發(fā)生。郭樹(shù)清省長(cháng)等省領(lǐng)導和省公安、安監、衛生等部門(mén)連夜趕赴現場(chǎng)指導救援，并對做好事故搶險救治、輿論引導、事故調查等工作提出要求。公安部、國家安全監管總局也分別派員趕赴現場(chǎng)指導救援、督導事故調查、研究防范措施。

　　依據《生產(chǎn)安全事故報告和調查處理條例》(國務(wù)院令第493號)和《山東省生產(chǎn)安全事故報告和調查處理辦法》(省政府令第236號)等有關(guān)規定，經(jīng)省政府批準，11月18日，成立了由省政府安委會(huì )副主任、省安監局局長(cháng)李世瑛任組長(cháng)，省監察廳、公安廳、安監局、總工會(huì )和濰坊市人民政府負責同志參加的省政府濰坊市壽光市龍源食品有限公司“11.16”重大火災事故調查組(以下簡(jiǎn)稱(chēng)事故調查組)，開(kāi)展事故調查工作。事故調查組邀請省檢察院派員參加，并聘請了消防、制冷、特種設備、化工、材料、建筑、電氣等方面的專(zhuān)家組成專(zhuān)家組，全程參加事故調查工作。

　　事故調查組按照“四不放過(guò)”和“科學(xué)嚴謹、依法依規、實(shí)事求是、注重實(shí)效”的原則，通過(guò)現場(chǎng)勘驗、調查取證、檢測鑒定、模擬實(shí)驗和專(zhuān)家論證，查明了事故發(fā)生的經(jīng)過(guò)、直接原因和間接原因、人員傷亡和財產(chǎn)損失情況，認定了事故性質(zhì)和責任，提出了對有關(guān)責任人員和責任單位的處理建議。同時(shí)，針對事故原因及暴露出的突出問(wèn)題，提出了事故防范措施建議?，F將有關(guān)情況報告如下：

　　一、基本情況

　　(一)企業(yè)概況。

　　龍源公司于2003年6月11日經(jīng)壽光市工商局批準注冊成立，位于壽光市化龍鎮裴嶺村，為7名自然人投資控股的民營(yíng)企業(yè)，法定代表人裴九志，注冊資本1060萬(wàn)元。經(jīng)營(yíng)范圍為蔬菜加工、儲藏和進(jìn)出口，主要從事胡蘿卜的種植、清洗、包裝和出口業(yè)務(wù)。企業(yè)現有固定員工18人，高峰期臨時(shí)用工達800余人，固定資產(chǎn)5000余萬(wàn)元，年生產(chǎn)能力5000噸，2013年實(shí)現銷(xiāo)售收入1億元。該企業(yè)于2008年8月2日取得壽光市衛生局核發(fā)的《食品衛生認可證》，2010年6月4日取得濰坊市外貿局核發(fā)的《對外貿易經(jīng)營(yíng)者備案登記表》。

　　(二)北廠(chǎng)區建筑情況。

　　1.主廠(chǎng)區功能分區。該公司分南、北兩個(gè)廠(chǎng)區。北廠(chǎng)區分為東、西兩個(gè)院落，建于2003年。起火廠(chǎng)區為北廠(chǎng)區東院落。北廠(chǎng)區東院北側自西向東為制冷機房、5至8號恒溫庫、設備間和11號、12號恒溫庫，南側毗鄰搭建一生產(chǎn)車(chē)間;院東側自北向南為13號、14號恒溫庫，14號恒溫庫西側自北向南為冰池和清洗車(chē)間，中間有隔扇，北側與生產(chǎn)車(chē)間相連;院西側為15號恒溫庫，毗鄰東側為半敞開(kāi)式的裝柜車(chē)間，通過(guò)兩個(gè)門(mén)洞與生產(chǎn)車(chē)間相連。北廠(chǎng)區西院北側自西向東為1至4號恒溫庫，南側毗鄰搭建一生產(chǎn)車(chē)間，車(chē)間南側有一冰池，車(chē)間東北角與東院生產(chǎn)車(chē)間相連;院東側自北向南為9號、10號恒溫庫，東側毗鄰搭建一生產(chǎn)車(chē)間，與北生產(chǎn)車(chē)間相連;西側為四層辦公樓。

　　2.北廠(chǎng)區廠(chǎng)房結構情況。恒溫庫為單層磚混結構，“人”字形屋頂。屋架為三角鐵架梁，屋面為葦簸紅瓦，屋頂下設內吊頂。吊頂和墻面均采用聚苯乙烯板內表面直接噴涂10cm厚的聚氨酯泡沫(依現場(chǎng)取樣，材料燃燒性能經(jīng)鑒定，聚氨酯氧指數為22.8%，聚苯乙烯板氧指數為26%)，1.8m以下的內墻面采用水泥抹灰。著(zhù)火的8號恒溫庫面積為235㎡。北廠(chǎng)區生產(chǎn)車(chē)間為單層鋼屋架彩鋼板搭建的簡(jiǎn)易車(chē)間，墻體是磚混結構，“人”字形屋頂，屋架為三角鐵架梁，屋面為彩鋼瓦(彩鋼瓦中間材質(zhì)為聚苯乙烯夾芯板，下表面貼鋁箔紙)，屋頂下設木龍骨和PVC內吊頂，總面積為4190㎡。

　　3.北廠(chǎng)區東院廠(chǎng)房安全出口及消防設施情況。東院廠(chǎng)房共有安全出口3個(gè)，分別是東院北生產(chǎn)車(chē)間南墻中部有一耳房，直接與車(chē)間相連，耳房南墻設置一個(gè)3米寬安全出口直通室外，安全出口上方設置電動(dòng)鋁合金卷簾門(mén);南部偏西位置有兩個(gè)安全出口通過(guò)敞開(kāi)式裝柜車(chē)間直通室外。另外，東西兩側各設一個(gè)出口，東側通往冰池，西側通往西院的生產(chǎn)車(chē)間。北廠(chǎng)區(東院、西院)設有消防供水管網(wǎng)、消火栓和滅火器，北廠(chǎng)區共有室外消火栓4個(gè)，車(chē)間共有室內消火栓10個(gè)，消防泵1臺，流量30L/S，水池1個(gè)，儲量約400m3。恒溫庫內設有應急照明燈，生產(chǎn)車(chē)間內無(wú)應急照明燈、疏散指示、安全出口指示標志。

　　4.北廠(chǎng)區廠(chǎng)房配電情況。冷風(fēng)機電源線(xiàn)路由東院西南角的主配電室引出，沿9號、10號恒溫庫東墻外側上方由南向北明敷至東院西北角，接入東院西北角制冷機房?jì)葨|墻配電柜，用三角鐵支架支撐。照明線(xiàn)路、應急照明線(xiàn)路由東院西南角的主配電室引出，敷設走向、位置與冷風(fēng)機電源線(xiàn)相同。8號恒溫庫冷風(fēng)機電源線(xiàn)路由配電柜引出線(xiàn)路，共用一塊電流表、一個(gè)斷路器(德力西DZ47C63)、一個(gè)接觸器(德力西CDC10-20)、一個(gè)熱保護(電流調在22A), 用一根4mm2銅線(xiàn)引出，沿5至8號恒溫庫南墻外部上方自西向東明敷至8號恒溫庫門(mén)口西側上方，套鋼管穿墻引入室內，沿西墻保溫層上方由南向北敷設至冷風(fēng)機電動(dòng)機處，電纜連接采用并聯(lián)方式，依次連接四臺軸流風(fēng)機，每臺軸流風(fēng)機都留下3個(gè)接線(xiàn)頭。該恒溫庫房電氣線(xiàn)路安裝敷設不符合《冷庫設計規范》(GB50072-2010)，熱保護設定超過(guò)標準值。恒溫庫存在未使用橋架、槽盒，線(xiàn)路老化等問(wèn)題。

　　5.生產(chǎn)工藝流程情況。該工藝流程主要有胡蘿卜清洗、預冷(預冷池)、分級(加工車(chē)間)、包裝(紙箱間)、入庫儲存(恒溫庫)。

　　(三)氨制冷系統情況。

　　1.制冷系統基本情況。事故企業(yè)使用氨制冷系統，系統主要包括：廠(chǎng)房東西兩院中間制冷機房、8號恒溫庫東側制冷機房?jì)戎评湓O備;15個(gè)恒溫庫內冷風(fēng)機;兩組預冷池排管及供液管道和回汽管道。制冷設備包括：4臺活塞式制冷壓縮機、2臺2.25 m3的高壓貯氨器、1臺蒸發(fā)式冷凝器、2臺立式冷凝器和2臺2.5 m3、1臺3.5m3立式低壓循環(huán)桶等。冷卻設備包括：15個(gè)恒溫庫的冷風(fēng)機、兩組預冷池的蒸發(fā)排管等。3臺立式低壓循環(huán)桶通過(guò)氨泵和供液管道及回汽管道，分別向15個(gè)恒溫庫、兩個(gè)預冷池供冷，形成相對獨立的2個(gè)冷卻系統。

　　2.制冷系統在事故發(fā)生后的情況。2個(gè)冷卻系統中， 15個(gè)恒溫庫冷風(fēng)機和供液、回氣管道、兩個(gè)預冷池排管及4根液氨管道無(wú)開(kāi)放性破口，密封良好。事故發(fā)生后，共從氨制冷系統中導出液氨5.26噸。液氨儲罐、制冷系統及庫房在事故前未發(fā)生氨泄漏并參與燃燒和化學(xué)爆炸跡象。

　　(四)勞動(dòng)用工情況。

　　龍源公司繳納社會(huì )養老保險的正式員工18人，其余工人均為散工，只在胡蘿卜收獲的季節上班，流動(dòng)性較大，工資日結。

　　(五)特種設備管理及作業(yè)人員資質(zhì)情況。

　　龍源公司事故廠(chǎng)區共有壓力容器(儲氨器、立式冷凝器、氨油分離器、集油器、低壓循環(huán)儲液桶)10臺及壓力管道，均未經(jīng)正規設計、未經(jīng)驗收檢驗。公司特種作業(yè)人員有制冷工3名，其中2名有制冷作業(yè)操作證，1名無(wú)制冷作業(yè)操作證;電工2名，其中1名有電工作業(yè)操作證，1名無(wú)電工作業(yè)操作證。

　　(六)項目立項、建設及竣工驗收等情況。

　　經(jīng)調查，該公司起火車(chē)間、恒溫庫建筑無(wú)審批手續。

　　二、事故發(fā)生經(jīng)過(guò)、應急救援及善后處理情況

　　(一)事故發(fā)生經(jīng)過(guò)。

　　11月16日18時(shí)30分左右，正值公司休息吃飯時(shí)間(企業(yè)夜班時(shí)間為19時(shí))，公司員工陸續進(jìn)入北廠(chǎng)區工作，車(chē)間滿(mǎn)員人數為140人，當日車(chē)間當班人數129人，流水線(xiàn)南北兩側各60余人，正在進(jìn)行裝箱作業(yè)，另有1名為不在本車(chē)間上班的本廠(chǎng)裝卸工，事故發(fā)生時(shí)正在車(chē)間打開(kāi)水。

　　11月16日18時(shí)36分，龍源公司北廠(chǎng)區生產(chǎn)車(chē)間內流水生產(chǎn)線(xiàn)南側裝箱工姚文青發(fā)現正對面的8號恒溫庫頂部起火，火勢通過(guò)8號恒溫庫門(mén)迅速向車(chē)間蔓延，姚文青立即向車(chē)間外跑并大聲呼喊“著(zhù)火了”。在車(chē)間內工作的員工迅速向東、西兩側逃生，隨后火勢蔓延至整個(gè)車(chē)間。逃出車(chē)間的員工迅速向企業(yè)負責人報告火情，企業(yè)組織員工利用廠(chǎng)區消火栓和滅火器進(jìn)行滅火，并從冰池處營(yíng)救員工，但火勢未得到有效控制。

　　(二)滅火救援及現場(chǎng)處置情況。

　　18時(shí)41分,壽光市公安消防大隊接到報警后，第一時(shí)間調集力量趕赴現場(chǎng)處置。濰坊市、壽光市人民政府接到報告后，迅速啟動(dòng)應急預案，濰坊市、壽光市黨政主要負責同志和其他負責同志立即趕赴現場(chǎng)，組織調動(dòng)公安、消防、特警、衛生等有關(guān)部門(mén)和單位參加事故搶險救援和應急處置，先后調集消防官兵160余名、公安干警150余名、城管人員100名、化龍鎮機關(guān)干部50名、企業(yè)專(zhuān)職消防員20名，出動(dòng)消防車(chē)27輛、企業(yè)專(zhuān)職消防車(chē)3輛、醫療救護車(chē)11輛、工程車(chē)11輛，共同參與事故搶險救援和應急處置。在施救過(guò)程中，共組織開(kāi)展了21次現場(chǎng)搜救，經(jīng)排查確認事故發(fā)生時(shí)車(chē)間當班員工129人，99人逃生，18人死亡(1名裝卸工，事故時(shí)在車(chē)間打水)，13人受傷?；馂挠诋斎?3時(shí)10分被撲滅。

　　事故發(fā)生后，企業(yè)制冷工為防止制冷設備損壞、液氨泄漏，佩戴防毒面具進(jìn)入制冷間，切斷了制冷系統電源。事故現場(chǎng)滅火救援結束后，事故現場(chǎng)恒溫庫、冰池和氨管道仍存有液氨。由于部分管道過(guò)火后彎曲、塌落，火場(chǎng)高溫使管道內液氨氣化、壓力升高(現場(chǎng)檢測為0.7MPa，正常運行壓力0.2MPa以下)。調查組組織制冷專(zhuān)家和化工專(zhuān)家，制定了液氨回收處置方案，于21日10時(shí)開(kāi)始回收處置制冷系統中的液氨，至21日17時(shí)30分，系統中液氨抽移完畢，共抽出液氨5.26噸，全部導出并運送至安全地點(diǎn)。22日下午氨制冷系統中的氨氣吸收完畢，并用水進(jìn)行沖洗。

　　當地政府已對殘留現場(chǎng)的胡蘿卜進(jìn)行了無(wú)害化處理，并對事故現場(chǎng)反復消毒殺菌。

　　(三)善后處理情況。

　　當地黨委政府認真做好事故傷亡人員家屬接待及安撫、遇難者身份確認和賠償等工作，共成立18個(gè)包保安撫工作組，對18名遇難者家屬實(shí)行包保幫扶，保持了社會(huì )穩定。截止12月29日， 18名遇難者遺體已全部火化，遇難者家屬全部離開(kāi)壽光;13名傷者工傷補助全部發(fā)放到位,并全部康復出院。

　　三、事故原因和性質(zhì)

　　(一)直接原因。

　　龍源公司廠(chǎng)房非法建設，北廠(chǎng)區制冷系統供電線(xiàn)路敷設不規范、系統超負荷運轉、線(xiàn)路老化，致使8號恒溫庫內，沿西墻敷設的冷風(fēng)機供電線(xiàn)路接頭處過(guò)熱短路，引燃墻面聚氨酯泡沫保溫材料?；鹧鏌熿F從8號恒溫庫門(mén)躥出后，引燃了庫門(mén)上方的氨管道聚氨酯泡沫保溫材料、加工車(chē)間吊頂及房頂彩鋼板(中間填充物為聚苯乙烯夾芯板)和車(chē)間西側的包裝紙箱，火勢迅速蔓延。

　　造成火勢迅速蔓延的主要原因：一是恒溫庫和廠(chǎng)房大量使用聚氨酯泡沫保溫材料和聚苯乙烯夾芯板(聚氨酯泡沫燃點(diǎn)低、燃燒速度極快，聚苯乙烯夾芯板燃燒的滴落物具有引燃性)。二是恒溫庫頂層為可燃物葦簸，車(chē)間吊頂采用可燃材料PVC。三是車(chē)間內有大量包裝紙箱，可燃物較多。四是整個(gè)車(chē)間全部連通，火災發(fā)生后，火勢迅速蔓延至整個(gè)車(chē)間。

　　造成重大人員傷亡的主要原因：一是起火后，火勢從起火部位迅速蔓延，聚氨酯泡沫塑料、聚苯乙烯泡沫塑料、PVC等材料大面積燃燒，產(chǎn)生高溫有毒煙氣。二是事故車(chē)間為非法建設，無(wú)土地、規劃、建設等審批手續，廠(chǎng)房未經(jīng)消防驗收備案，車(chē)間內逃生通道不符合規定要求，火災發(fā)生時(shí)人員無(wú)法及時(shí)逃生。三是龍源公司未對員工進(jìn)行安全培訓，未組織應急疏散演練，員工缺乏逃生自救互救知識和能力。

　　(二)間接原因。

　　1.龍源公司安全生產(chǎn)主體責任不落實(shí)

　　(1)著(zhù)火廠(chǎng)房為非法建筑。該企業(yè)非法使用土地、非法建設廠(chǎng)房、未經(jīng)消防驗收擅自投入使用。

　　(2)存在嚴重消防安全隱患。著(zhù)火廠(chǎng)房消防安全疏散通道不符合規定，缺少應急照明，廠(chǎng)房?jì)入姎饩€(xiàn)路老化、敷設不規范，鋼結構車(chē)間未作防火處理，恒溫庫內大量使用非阻燃性聚氨酯泡沫和聚苯乙烯保溫材料，頂層為可燃葦簸吊頂，車(chē)間內吊頂為可燃PVC，車(chē)間內紙箱包裝物等可燃物較多且占用疏散通道。

　　(3)安全管理混亂。企業(yè)消防安全制度和操作規程不健全，安全工作無(wú)專(zhuān)人負責，并因員工流動(dòng)性大等原因，企業(yè)內部管理松散，安全生產(chǎn)和消防安全責任制未得到有效執行和落實(shí)。

　　(4)消防安全意識淡薄。未對員工進(jìn)行消防安全培訓，未組織開(kāi)展疏散和逃生演練，員工缺乏消防安全知識和逃生自救能力。

　　2.公安消防部門(mén)履行消防監督管理職責不力

　　(1)化龍鎮派出所貫徹落實(shí)消防安全責任制不到位，未認真履行全鎮消防安全監管工作的職責;把龍源公司作為“九小場(chǎng)所”進(jìn)行管理，未將該企業(yè)作為勞動(dòng)密集型農產(chǎn)品加工企業(yè)季節性大量臨時(shí)用工的實(shí)際情況，及時(shí)上報壽光市消防大隊予以重點(diǎn)監管;對龍源公司開(kāi)展日常消防安全監督檢查不到位，重處罰，輕整改，對檢查發(fā)現的消防安全隱患督促整改不力;對勞動(dòng)密集型企業(yè)組織開(kāi)展消防演練、宣傳教育不夠。

　　(2)壽光市公安消防大隊督促指導開(kāi)展轄區內勞動(dòng)密集型農產(chǎn)品加工企業(yè)火災隱患排查治理工作不力，未督促龍源公司補辦事故廠(chǎng)房相關(guān)消防法律手續并列為消防安全重點(diǎn)單位實(shí)施重點(diǎn)監管;未認真履行監管職責，對檢查中發(fā)現龍源公司存在的安全隱患問(wèn)題下達相關(guān)法律文書(shū)后，沒(méi)有按規定予以復查落實(shí)，致使安全隱患沒(méi)有進(jìn)行整改消除;在指導化龍鎮派出所開(kāi)展日常消防監督檢查工作方面不深入、不細致，雙方溝通銜接不到位;未指導化龍鎮派出所對龍源公司定期進(jìn)行消防安全教育培訓。

　　(3)濰坊市公安消防支隊督促指導壽光市政府落實(shí)消防安全責任制不到位;對消防大隊未認真履行監管職責，未能按照規定和程序復查督促企業(yè)整改落實(shí)問(wèn)題失察。

　　3.負有安全生產(chǎn)監管職責部門(mén)履行安全生產(chǎn)監管職責不到位

　　(1)壽光市農業(yè)局未認真履行農產(chǎn)品加工行業(yè)安全生產(chǎn)主管部門(mén)職責。未認真落實(shí)“管行業(yè)必須管安全”、“管業(yè)務(wù)必須管安全”、“管生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)必須管安全”要求，對農業(yè)行業(yè)安全生產(chǎn)工作重視程度不夠，未對龍源公司安全生產(chǎn)進(jìn)行監督檢查，安全生產(chǎn)教育督導不力、指導不到位。

　　(2)化龍鎮安監所貫徹落實(shí)安全生產(chǎn)法律法規和上級部署要求不力，安全生產(chǎn)工作標準要求不高;日常監督檢查不到位，安全生產(chǎn)隱患排查整治不細致，對檢查中發(fā)現的龍源公司安全生產(chǎn)隱患跟蹤督促整改、糾正制止不到位;對壽光市安監局2013年8月檢查龍源公司時(shí)指出的安全隱患督促整改不力，未按要求上報整改情況。

　　(3)壽光市安監局貫徹落實(shí)上級部署要求不到位，對2013年8月檢查龍源公司時(shí)指出的安全隱患督促整改不力，綜合協(xié)調農產(chǎn)品加工行業(yè)主管部門(mén)履行依法監管責任不力;督促指導化龍鎮政府開(kāi)展安全生產(chǎn)屬地監管不到位。

　　4.國土、建設部門(mén)對違法占地和違法建設監管不力、指導督促不到位

　　(1)壽光市國土資源局履行土地管理責任落實(shí)不到位。對龍源公司違法占用土地行為巡查制止、執法檢查失職，2007年和2012年對龍源公司違法占地行為處罰時(shí)，已發(fā)現火災事故的北廠(chǎng)區東側違法占地的情況，但未對發(fā)生火災事故的地區進(jìn)行查處。在歷年組織開(kāi)展的土地礦產(chǎn)衛片執法監督檢查、違法違規用地專(zhuān)項整治等專(zhuān)項活動(dòng)中均未對龍源公司進(jìn)行查處。對龍源公司違法占地處罰后續整改工作落實(shí)不力，在龍源公司非法占地處罰既未落實(shí)又未申請法院強制執行情況下，就予以結案，導致火災事故的廠(chǎng)房違法占地事實(shí)仍存在。

　　(2)壽光市住房和城鄉建設局履行建設工程安全生產(chǎn)監督管理職責不到位。對村鎮各類(lèi)工程建設項目的審查、審批工作開(kāi)展不力，對龍源公司非法建設未組織竣工驗收、未辦理建筑施工許可等問(wèn)題失察;對龍源公司未批先建、手續不全廠(chǎng)房長(cháng)期存在的違法行為失察。

　　(3)化龍鎮裴嶺村任由龍源公司非法占用農田違規建設，未及時(shí)進(jìn)行勸阻并向上級政府和有關(guān)部門(mén)匯報。

　　5.地方政府安全生產(chǎn)監管職責落實(shí)不力

　　(1)化龍鎮政府對轄區企業(yè)安全生產(chǎn)、消防安全工作組織領(lǐng)導不到位，對轄區安全隱患排查整治不徹底，對排查中發(fā)現的龍源公司存在的安全隱患督促整改不力;安全生產(chǎn)、消防安全工作崗位職責分工不夠明晰;組織開(kāi)展消防安全宣傳教育不到位，鎮消防安全應急預案可操作性不強，督促企業(yè)開(kāi)展消防應急演練不到位。

　　(2)壽光市政府未牢固樹(shù)立科學(xué)發(fā)展安全發(fā)展理念，重經(jīng)濟發(fā)展、輕安全生產(chǎn)，安全生產(chǎn)責任制落實(shí)不到位，貫徹執行國家安全生產(chǎn)法律法規、政策規定以及上級的部署要求不力，督促企業(yè)落實(shí)安全生產(chǎn)主體責任、政府及職能部門(mén)履行安全生產(chǎn)監管職責不到位，對安全生產(chǎn)工作和專(zhuān)項治理及隱患排查整治領(lǐng)導組織不力，安全生產(chǎn)大排查、大整改不深入、不細致，存在盲區、死角，未能及時(shí)解決龍源公司存在的重大火災安全隱患。

　　(3)濰坊市政府貫徹落實(shí)科學(xué)發(fā)展安全發(fā)展理念不到位，督促指導壽光市人民政府及濰坊市有關(guān)部門(mén)依法履行監管職責不到位。

　　(三)事故性質(zhì)。

　　經(jīng)調查認定，山東壽光市龍源食品有限公司“11?16”重大火災事故是一起生產(chǎn)安全責任事故。

　　四、對事故有關(guān)責任人員及責任單位的處理建議

　　(一)司法機關(guān)已采取措施人員。

　　1.裴九志，中共黨員，龍源公司法人代表、執行董事兼總經(jīng)理。未履行安全生產(chǎn)第一責任人職責，企業(yè)日常安全管理混亂，未依法落實(shí)安全生產(chǎn)責任制;未按規定設置車(chē)間疏散通道、安全出口;未對員工開(kāi)展基本的應急避險常識教育工作和組織員工開(kāi)展應急疏散逃生演練。對事故發(fā)生負有直接責任。2014年11月27日因涉嫌重大勞動(dòng)安全事故罪被刑事拘留，12月8日被執行逮捕。建議終身不得擔任本行業(yè)生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位的負責人。建議工商部門(mén)終身禁止其注冊企業(yè)(單位)法人。

　　2.裴九文，中共黨員，龍源公司分管安全生產(chǎn)的負責人、股東。未履行法定安全生產(chǎn)職責，沒(méi)有組織建立并層層落實(shí)安全生產(chǎn)責任制;未對員工組織實(shí)施基本的應急避險常識教育和組織開(kāi)展應急疏散逃生演練。對事故發(fā)生負有直接責任。2014年11月27日因涉嫌工程重大安全事故罪被刑事拘留，12月8日被執行逮捕。

　　3.柴永富，中共黨員，龍源公司北車(chē)間主任。未認真履行法定安全生產(chǎn)工作職責，沒(méi)有對車(chē)間員工開(kāi)展基本的應急避險常識教育，未組織開(kāi)展應急疏散逃生演練。對事故發(fā)生負有責任。2014年11月27日因涉嫌重大勞動(dòng)安全事故罪被刑事拘留，12月8日被執行逮捕。

　　4.關(guān)增山，龍源公司北車(chē)間制冷工。由其管理的8號冷庫風(fēng)機，長(cháng)時(shí)間超負荷運轉，致使線(xiàn)路過(guò)熱，導致事故發(fā)生。對事故發(fā)生負有主要責任。2014年11月27日因涉嫌重大責任事故罪被刑事拘留。12月8日，被批準逮捕。

　　以上人員屬中共黨員，待司法機關(guān)作出處理后，由當地紀檢監察機關(guān)或負有管轄權的單位及時(shí)給予相應黨紀處分。

　　(二)建議移交司法機關(guān)處理人員

　　1.盧猛長(cháng)，中共黨員，壽光市公安局化龍鎮派出所民警，負責化龍鎮裴嶺片日常消防安全監督檢查工作。涉嫌瀆職，建議移交檢察機關(guān)處理。

　　2.王建海，壽光市公安局化龍鎮派出所教導員。涉嫌瀆職，建議移交檢察機關(guān)處理。

　　3.張洪光，中共黨員，壽光市化龍鎮經(jīng)貿委辦公室主任，2011年至今負責鎮安監所工作。涉嫌瀆職，建議移交檢察機關(guān)處理。

　　4.楊杰，壽光市化龍鎮黨委委員、紀委書(shū)記，分管全鎮安全生產(chǎn)工作。涉嫌瀆職，建議移交檢察機關(guān)處理。

　　以上人員待司法機關(guān)作出處理后，由當地紀檢監察機關(guān)或負有管轄權的單位及時(shí)給予相應黨政紀處分。

　　(三)建議給予黨紀和政紀處分人員

　　1.單林，中共黨員，壽光市公安局化龍鎮派出所所長(cháng)。未認真履行消防安全監督管理第一責任人職責，對消防安全工作不重視，貫徹落實(shí)消防安全責任制不力;指導民警對轄區內勞動(dòng)密集型農產(chǎn)品加工企業(yè)等人員密集場(chǎng)所監督檢查不到位，消防安全隱患跟蹤督促整改不力;組織轄區內單位消防演練、宣傳教育不夠到位。對事故發(fā)生負有重要領(lǐng)導責任，依照《行政機關(guān)公務(wù)員處分條例》第二十條之規定，建議給予其行政記大過(guò)處分。

　　2.李秀峰，中共黨員，壽光市公安局副科級偵察員(在治安大隊消防科工作)。對檢查中發(fā)現的龍源公司安全隱患問(wèn)題沒(méi)有按照規定和程序復查督促企業(yè)整改;對轄區內勞動(dòng)密集型農產(chǎn)品加工企業(yè)日常監督檢查及火災隱患排查治理不力，與派出所溝通協(xié)調不到位。對事故發(fā)生負有直接監管責任，依照《中國共產(chǎn)黨紀律處分條例》第一百三十三條、《行政機關(guān)公務(wù)員處分條例》第二十條等規定，建議給予其留黨察看一年、行政撤職處分(按科員確定職級待遇)。

　　3.李宗金，中共黨員，壽光市公安局消防大隊副大隊長(cháng)。未能協(xié)助大隊軍政主官開(kāi)展消防工作，指導消防民警履行日常消防安全監督檢查不力;企業(yè)檢查情況與派出所溝通協(xié)調不到位。對事故發(fā)生負有重要領(lǐng)導責任，依照《中國人民解放軍紀律條令》第八十九條之規定，建議給予其記大過(guò)處分。

　　4.劉建波，中共黨員，壽光市公安局消防大隊教導員(主持工作)。對消防民警檢查中發(fā)現的龍源公司安全隱患問(wèn)題，未安排人員按照規定和程序復查督促企業(yè)整改;督促指導大隊消防民警做好片區消防安全監管檢查工作不力，對轄區內勞動(dòng)密集型農產(chǎn)品加工企業(yè)火災隱患排查治理不到位，未督促龍源公司補辦事故廠(chǎng)房相關(guān)消防法律手續和將其列為消防安全重點(diǎn)單位實(shí)施重點(diǎn)監管。對事故發(fā)生負有重要領(lǐng)導責任，依照《中國人民解放軍紀律條令》第八十九條之規定，建議給予其記大過(guò)處分。

　　5.劉志勇，中共黨員，濰坊市消防支隊黨委常委、防火監督處處長(cháng)。督促指導壽光市落實(shí)消防安全責任制不力;對消防大隊未能按照規定和程序復查督促企業(yè)整改問(wèn)題失察。對事故發(fā)生負有重要領(lǐng)導責任，依照《中國人民解放軍紀律條令》第八十九條之規定，建議給予其嚴重警告處分。

　　6.張林林，群眾，壽光市農業(yè)局生產(chǎn)科科長(cháng)。對行業(yè)安全生產(chǎn)工作指導檢查不到位，重視不夠。對事故發(fā)生負有直接監管責任，依照《行政機關(guān)公務(wù)員處分條例》第二十條之規定，建議給予其行政降級處分。

　　7.丁立海，中共黨員，壽光市農業(yè)局黨委委員，分工負責指導農業(yè)行業(yè)安全生產(chǎn)工作。督促指導涉農企業(yè)安全生產(chǎn)不力，對事故企業(yè)監督檢查不到位。對事故發(fā)生負有主要領(lǐng)導責任，依照《中國共產(chǎn)黨紀律處分條例》第一百三十三條之規定，建議給予其黨內嚴重警告處分。

　　8.苗飛，中共黨員，壽光市安監局工商貿科負責人。組織開(kāi)展安全生產(chǎn)日常監督檢查不到位、不全面;督促指導化龍鎮安監所開(kāi)展安全生產(chǎn)屬地監管不到位。對事故發(fā)生負有直接監管責任，依照《中國共產(chǎn)黨紀律處分條例》第一百三十三條、參照《行政機關(guān)公務(wù)員處分條例》第二十條等規定，建議給予其黨內嚴重警告、行政降級處分。

　　9.王魯生，中共黨員，壽光市安監局主任科員，分管工商貿科，牽頭工礦商貿綜合監管工作。領(lǐng)導業(yè)務(wù)科室開(kāi)展安全生產(chǎn)日常監督檢查不到位、不全面;督促指導化龍鎮開(kāi)展安全生產(chǎn)隱患排查整改不到位。對事故發(fā)生負有主要領(lǐng)導責任，依照《行政機關(guān)公務(wù)員處分條例》第二十條之規定，建議給予其行政記大過(guò)處分。

　　10.徐云華，中共黨員，壽光市國土資源局化龍所所長(cháng)，負責化龍鎮轄區國土資源巡查工作。在土地礦產(chǎn)衛星圖片執法監督檢查、違法違規用地專(zhuān)項整治等活動(dòng)中，對龍源公司違法占地行為巡查不力、未按規定上報;對事故發(fā)生區域違法占地行為失察。對發(fā)生事故廠(chǎng)區長(cháng)期存在違法占地問(wèn)題負有直接監管責任，依照《中國共產(chǎn)黨紀律處分條例》第一百二十九條、《事業(yè)單位工作人員處分暫行規定》第十七條等規定，建議給予其黨內嚴重警告、行政撤職處分。

　　11.王新華，中共黨員，壽光市國土資源局執法監察三中隊中隊長(cháng)，負責化龍鎮轄區國土資源執法檢查工作。在土地礦產(chǎn)衛星圖片執法監督檢查、違法違規用地專(zhuān)項整治等活動(dòng)中，對2007年和2012年龍源公司違法占地行為執法檢查不力;對事故發(fā)生區域違法占地行為失察。對發(fā)生事故廠(chǎng)區長(cháng)期存在違法占地問(wèn)題負有直接監管責任，依照《中國共產(chǎn)黨紀律處分條例》第一百二十九條、參照《行政機關(guān)公務(wù)員處分條例》第二十條等規定，建議給予其黨內嚴重警告、行政降級處分。

　　12.徐同松，中共黨員，壽光市國土資源局副局長(cháng)，分管執法監察工作。對土地礦產(chǎn)衛星圖片執法監督檢查、違法違規用地專(zhuān)項整治等活動(dòng)工作領(lǐng)導不力，對龍源公司違法占地問(wèn)題的行政處罰落實(shí)整改工作指導、督促不力。對發(fā)生事故廠(chǎng)區長(cháng)期存在違法占地問(wèn)題負有主要領(lǐng)導責任，依照《行政機關(guān)公務(wù)員處分條例》第二十條之規定，建議給予其行政記大過(guò)處分。

　　13.王永華，中共黨員，壽光市住建局執法辦主任。對建設工程項目實(shí)施建設執法監察不到位;依法對建設工程進(jìn)行監督管理不到位;對違法違章建設行為進(jìn)行處罰不到位。對事故發(fā)生廠(chǎng)區違法違章建筑問(wèn)題負有直接監管責任，依照《中國共產(chǎn)黨紀律處分條例》第一百二十九條、《行政機關(guān)公務(wù)員處分條例》第二十條等規定，建議給予其黨內嚴重警告、行政降級處分。

　　14.崔世明，中共黨員，壽光市住建局副局長(cháng)，分管局執法辦，分工負責建設行政執法工作。未認真履行工程建設項目審查、審批工作職責，對村鎮規劃建設違法、違章行為監督檢查不力。對事故發(fā)生廠(chǎng)區違法違章建筑問(wèn)題負有主要領(lǐng)導責任，依照《行政機關(guān)公務(wù)員處分條例》第二十條之規定，建議給予其行政記大過(guò)處分。

　　15.裴升祥，中共黨員，壽光市化龍鎮裴嶺村黨支部書(shū)記。未及時(shí)向上級政府和有關(guān)部門(mén)報告龍源公司非法占用本村土地違規建設廠(chǎng)房問(wèn)題。對事故發(fā)生廠(chǎng)區違法占地和違章建筑問(wèn)題負有直接監管責任，依照《中國共產(chǎn)黨紀律處分條例》第一百三十九條之規定，建議給予其黨內嚴重警告處分。

　　16.韓令春，壽光市化龍鎮黨委委員、副鎮長(cháng)，分管建設、規劃、國土工作。未認真履行監管職責，組織領(lǐng)導開(kāi)展規劃、建設、國土等監督檢查工作不到位。對事故發(fā)生廠(chǎng)區違法占地和違章建筑問(wèn)題負有主要領(lǐng)導責任，依照《行政機關(guān)公務(wù)員處分條例》第二十條之規定，建議給予其行政記大過(guò)處分。

　　17.李棟，壽光市化龍鎮黨委副書(shū)記、鎮長(cháng)。作為鎮安全生產(chǎn)委員會(huì )主任、消防安全委員會(huì )組長(cháng)，落實(shí)安全生產(chǎn)、消防安全責任制不到位，領(lǐng)導全鎮開(kāi)展安全生產(chǎn)工作不力;未有效排查整治轄區內安全生產(chǎn)隱患。對事故發(fā)生負有主要領(lǐng)導責任，依照《中國共產(chǎn)黨紀律處分條例》第一百三十三條、《行政機關(guān)公務(wù)員處分條例》第二十條等規定，建議給予其撤銷(xiāo)黨內職務(wù)、行政撤職處分(按副主任科員確定職級待遇)，依法撤銷(xiāo)其壽光市政協(xié)委員資格。

　　18.李存啟，壽光市化龍鎮黨委書(shū)記、人大主席。貫徹落實(shí)安全生產(chǎn)黨政同責、一崗雙責不到位;領(lǐng)導督促鎮政府開(kāi)展安全生產(chǎn)、消防安全工作不到位;未能有效排查整治轄區內安全生產(chǎn)隱患。對事故發(fā)生負有重要領(lǐng)導責任，依照《中國共產(chǎn)黨紀律處分條例》第一百三十三條之規定，應給予其黨內嚴重警告處分，因涉及其他違紀問(wèn)題，另行合并處理。

　　19.孫亞嶠，壽光市人民政府副市長(cháng)，公安局黨委書(shū)記、局長(cháng)。貫徹落實(shí)安全生產(chǎn)、消防安全有關(guān)法律法規不力;對壽光市消防大隊履行消防監管職責、化龍鎮政府履行屬地管理責任督促指導不到位，工作失察。對事故發(fā)生負有主要領(lǐng)導責任，依照《行政機關(guān)公務(wù)員處分條例》第二十條之規定，建議給予其行政記大過(guò)處分。

　　20.王惠玲，壽光市委常委、副市長(cháng)，分管農業(yè)。對“管行業(yè)必須管安全”認識不到位;對事故發(fā)生企業(yè)安全生產(chǎn)責任落實(shí)情況監督不力;督促指導市農業(yè)部門(mén)履行監管職責、化龍鎮政府履行屬地管理責任不夠。對事故發(fā)生負有重要領(lǐng)導責任，依照《行政機關(guān)公務(wù)員處分條例》第二十條之規定，建議給予其行政記過(guò)處分。

　　21.趙緒春，壽光市委副書(shū)記、市長(cháng)。貫徹落實(shí)安全生產(chǎn)法律法規不力;對全市安全生產(chǎn)工作具體落實(shí)情況監督檢查不到位;對所屬部門(mén)、單位履行安全生產(chǎn)監管職責中存在的問(wèn)題失察。對事故發(fā)生負有重要領(lǐng)導責任，依照《行政機關(guān)公務(wù)員處分條例》第二十條之規定，建議給予其行政記過(guò)處分。

　　22.朱蘭璽,壽光市委書(shū)記。貫徹落實(shí)安全生產(chǎn)法律法規不力;對全市安全生產(chǎn)工作組織領(lǐng)導不到位;對政府及有關(guān)部門(mén)落實(shí)安全生產(chǎn)監管職責督促指導不夠。對事故發(fā)生負有重要領(lǐng)導責任，依照《中國共產(chǎn)黨紀律處分條例》第一百三十三條之規定，建議給予其黨內警告處分。

　　(四)對有關(guān)人員、單位問(wèn)責及處罰

　　1.建議由濰坊市委主要領(lǐng)導對分管公安消防工作副市長(cháng)潘強誡勉談話(huà)。

　　2.依據《安全生產(chǎn)法》、《生產(chǎn)安全事故報告和調查處理條例》等相關(guān)法律和行政法規規定，建議濰坊市安全生產(chǎn)監督管理局對龍源公司給予規定上限的經(jīng)濟處罰。

　　3.建議責成壽光市委、市政府向濰坊市委、市政府作出深刻檢查;濰坊市委、市政府向省委、省政府作出深刻檢查，并抄報省安監局、省監察廳。

　　4.責成省消防總隊對壽光市消防大隊在系統內通報批評。

　　5.責成濰坊市政府和壽光市政府國土、住建部門(mén)按照相關(guān)法律、法規規定，對龍源公司非法違法用地和非法違法建設廠(chǎng)房依法作出處理。

　　五、事故防范措施建議

　　(一)牢固樹(shù)立安全發(fā)展理念。濰坊市、壽光市要切實(shí)提高對安全生產(chǎn)極端重要性的認識，牢固樹(shù)立安全發(fā)展理念，落實(shí)科學(xué)發(fā)展觀(guān)、正確的政績(jì)觀(guān)，強化紅線(xiàn)意識和底線(xiàn)思維，堅決防止和糾正一些地方、部門(mén)和單位重發(fā)展、輕安全的傾向。要堅持發(fā)展必須安全、不安全不發(fā)展，真正把安全生產(chǎn)納入地區經(jīng)濟社會(huì )發(fā)展的總體布局中去謀劃、去推進(jìn)、去落實(shí)。濰坊市、壽光市各級各有關(guān)部門(mén)和各企業(yè)單位要深刻吸取事故沉痛教訓，舉一反三，下大力氣加強安全生產(chǎn)尤其是消防安全工作。要嚴格落實(shí)“黨政同責、一崗雙責、齊抓共管”和“管行業(yè)必須管安全、管業(yè)務(wù)必須管安全、管生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)必須管安全”的要求，加強各行業(yè)領(lǐng)域的安全監管，每個(gè)生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位都必須明確一個(gè)監管部門(mén)，切實(shí)落實(shí)安全監管責任。各級黨委、政府要定期研究分析安全生產(chǎn)形勢，及時(shí)發(fā)現和解決存在的問(wèn)題，堅決打擊企業(yè)的非法違法建設生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)行為，嚴防各類(lèi)事故發(fā)生。

　　(二)嚴格落實(shí)企業(yè)安全生產(chǎn)主體責任。各類(lèi)生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位，特別是中小企業(yè)、農產(chǎn)品加工企業(yè)、勞動(dòng)密集企業(yè)，要學(xué)法、守法，堅決貫徹執行消防、國土、規劃、建設和安全生產(chǎn)等方面的法律法規，依法依規組織生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)建設活動(dòng)。要真正落實(shí)企業(yè)安全生產(chǎn)法定代表人負責制和安全生產(chǎn)主體責任，建立完善安全管理體系，明確責任，完善各項規章制度，并落實(shí)到日常工作中。要堅決克服重效益、輕安全的思想，嚴格落實(shí)安全生產(chǎn)“三同時(shí)”制度，保證安全投入，加強安全教育培訓和應急管理，加強應急預案編制和應急演練，提高員工應急逃生和應對處置事故災難的能力。所有勞動(dòng)密集型企業(yè)必須定期進(jìn)行有針對性的應急逃生演練。

　　(三)加強消防安全管理。濰坊市和壽光市人民政府及其有關(guān)部門(mén)要強化安全生產(chǎn)工作，切實(shí)做到安全設施“三同時(shí)”落實(shí)到位。要對本地區農產(chǎn)品加工企業(yè)、勞動(dòng)密集型企業(yè)逐個(gè)進(jìn)行排查，全部登記造冊。對未經(jīng)消防驗收(備案)擅自投入生產(chǎn)的單位，一律依法從重處罰，一律依法強制整改。要落實(shí)基層的消防安全責任制，深入開(kāi)展公眾尤其是從業(yè)人員消防能力提升工作，加強人員密集場(chǎng)所的安全管理與監督，依法關(guān)閉取締易引發(fā)火災的“三合一”、“多合一”廠(chǎng)點(diǎn)、作坊。強化消防安全日常管理，加大監督檢查頻次、力度，發(fā)現問(wèn)題，采取斷然措施，加以糾正，必要時(shí)可以依法采取停電等措施，強制違法單位停止違法行為。工商、食藥、農業(yè)、商檢等相關(guān)行政許可部門(mén)要加強與消防部門(mén)的溝通，在實(shí)施行政許可時(shí)，要對企業(yè)消防驗收情況進(jìn)行核實(shí)。

　　(四)強化工程項目建設的監管工作。濰坊市和壽光市政府及其有關(guān)部門(mén)，要監督所有建設工程的業(yè)主、設計單位、施工單位、監理單位嚴格遵守國家基本建設相關(guān)法律法規規定和程序，遵守建設管理流程，依法進(jìn)行項目工程建設。工程建設領(lǐng)域相關(guān)監督管理部門(mén)要認真履行職責，依法依規行政，加強日常監管和行政執法，全面排查和解決工程建設領(lǐng)域的突出問(wèn)題，嚴厲查處未批先建，無(wú)資質(zhì)設計、施工、監理，以及非法轉包分包、出借資質(zhì)等違法違規行為。國土資源管理部門(mén)要嚴格土地執法監察工作，對非法違法用地實(shí)施“零容忍”，該強制執行的堅決強制執行，決不能“一罰了之”，確保整改措施落實(shí)到位。

　　(五)開(kāi)展全省安全隱患大排查、大整治。集中時(shí)間，突出重點(diǎn)行業(yè)領(lǐng)域，開(kāi)展全省安全隱患大排查、大整治工作。消防領(lǐng)域立即組織對火災高危單位，進(jìn)行一次消防安全大檢查，大檢查要突出農產(chǎn)品、食品、藥品、鞋帽、紡織生產(chǎn)加工為主的勞動(dòng)密集型企業(yè)、外來(lái)工集中企業(yè)、村辦企業(yè)、民營(yíng)企業(yè)和監管薄弱企業(yè)。對保溫材料不符合防火要求、供電線(xiàn)路敷設不規范、安全出口設置不合理或堵塞、消防設施不符合要求的，一律責令停產(chǎn)整頓，并落實(shí)人員緊盯到底，杜絕“一查了之”，確保隱患整改到位，防止類(lèi)似事故再次發(fā)生。