長(cháng)垣縣皇冠歌廳“12.15”重大火災事故 調查報告
長(cháng)垣縣皇冠歌廳“12.15”重大火災事故
調查報告
2014年12月15日零時(shí)26分，長(cháng)垣縣皇冠歌廳（皇冠KTV）發(fā)生一起重大火災事故，過(guò)火面積123平方米，造成12人死亡，28人受傷，直接經(jīng)濟損失957.64萬(wàn)元。
事故發(fā)生后，省委書(shū)記郭庚茂、省長(cháng)謝伏瞻、副省長(cháng)李亞、張維寧、王小洪等分別做出重要批示，要求全力搶救受傷人員，妥善處理死難者善后事宜，查清事故原因，嚴肅追究相關(guān)責任人員的責任。
按照省委、省政府領(lǐng)導重要批示精神和《生產(chǎn)安全事故報告和調查處理條例》（國務(wù)院令第493號）等有關(guān)法律法規規定，并報請省政府批準，省安全監管局、監察廳、公安廳、消防總隊、總工會(huì )、質(zhì)量技術(shù)監督局和長(cháng)垣縣人民政府等派出有關(guān)人員，于2014年12月16日成立省政府長(cháng)垣皇冠歌廳“12·15”重大火災事故調查組（以下簡(jiǎn)稱(chēng)事故調查組），并邀請省檢察院派員參加。事故調查組下設技術(shù)組（含應急處置評估組）、管理組、綜合組。同時(shí)委托公安部消防局天津火災物證鑒定中心和河南省長(cháng)垣縣質(zhì)量技術(shù)監督局，分別對爆炸物品和電暖器進(jìn)行了鑒定。
事故調查組按照“科學(xué)嚴謹、依法依規、實(shí)事求是、注重實(shí)效”的原則，通過(guò)現場(chǎng)勘察、檢驗測試、技術(shù)鑒定、調查取證、綜合分析，查明了事故發(fā)生的經(jīng)過(guò)、原因、應急處置、人員傷亡和直接經(jīng)濟損失情況，認定了事故性質(zhì)和責任，提出了對有關(guān)責任人員及責任單位的處理建議和事故防范措施建議，形成了事故調查報告?，F將有關(guān)情況報告如下：
一、基本情況
（一）房屋建筑基本情況
1.建筑結構及平面布局
皇冠歌廳所在建筑位于長(cháng)垣縣長(cháng)城大道與東內環(huán)路交叉口東南角，五層，磚混結構，耐火等級二級，建筑主體高度14.3米，局部高度17.3米，南北長(cháng)25.8米，東西寬13.8米?？偨ㄖ娣e1342.5平方米，一至三層建筑面積918.5平方米。北側為長(cháng)城大道，南側2.7米為一棟四層居民住宅樓，西側為護城河，東側貼臨一棟四層商住樓。
該建筑一至三層為歌廳，四、五層為員工宿舍和雜物間。建筑一層西北部為大廳，東北部設有一員工臨時(shí)休息室，南部設有3個(gè)包間，東南角為水吧和倉庫；二至三層每層各設8個(gè)包間,三層南部設有一監控機房;四層共9個(gè)房間，其中7間為員工宿舍，另外2間閑置；五層共5個(gè)房間，其中西北部1間為員工宿舍，其余閑置。
建筑內共設置3個(gè)直通室外的安全出口，分別位于一層大廳西北角（北出口，寬1.58米）、一層倉庫東側（東出口，寬度1.04米）、建筑西墻中部（西出口，寬1.06米，為西樓梯直通室外的安全出口，與一層不連通）；建筑五層設有1個(gè)通向四層屋面平臺的出口（寬度0.80米）。東出口被堆放的貨物封堵，導致一層僅有一個(gè)安全出口可正常使用，違反有關(guān)法規規定。
建筑內共設置3部疏散樓梯，均位于建筑中部，其中東側2部（東側北樓梯、東側南樓梯）、西側1部（西樓梯）。東側北樓梯為一至二層敞開(kāi)樓梯間，一層入口及樓梯寬1.05米；東側南樓梯為一至四層封閉樓梯間，樓梯寬1.16米，樓梯間一層南、北各有一疏散門(mén)，北門(mén)寬0.8米、南門(mén)寬1.04米，二、三層出口寬度分別為0.78米、0.87米，外窗均被封堵；西樓梯為一至五層，未形成封閉樓梯間，樓梯寬1.02米，一層直通室外的疏散門(mén)寬1.06米，三層通向四層的樓梯口處設有疏散門(mén)，寬0.78米，樓梯間二至三層外窗被封堵。建筑一層東南角水吧和倉庫的3個(gè)外窗違規安裝有防盜網(wǎng)，一至三層其他房間外窗均被封堵。四、五層員工宿舍和一至三層歌廳共用疏散樓梯。
根據《建筑設計防火規范》（GB 50016-2006）（以下簡(jiǎn)稱(chēng)《建規》）規定，該場(chǎng)所西樓梯、東側北樓梯非封閉樓梯間，且寬度不符合要求；東側南樓梯間雖為封閉樓梯間，但達不到封閉樓梯間的有關(guān)要求；四、五層員工宿舍未按規定設置獨立的疏散設施。
2.房屋產(chǎn)權及租賃關(guān)系
皇冠歌廳所在樓房由河南省長(cháng)城房地產(chǎn)開(kāi)發(fā)有限公司開(kāi)發(fā)，設計單位為新鄉市華原建筑設計研究所，施工單位是河南省長(cháng)城建設工程有限公司。樓房建設用地于2003年11月24日取得國有土地使用權證（長(cháng)國用[2003]字第C954號），土地使用者為長(cháng)垣縣長(cháng)城建設工程有限公司。2004年2月24日，長(cháng)垣縣長(cháng)城建設工程有限公司取得建設工程規劃許可證（2004－002）。2003年11月開(kāi)工建設，2004年8月竣工，建筑項目名稱(chēng)為蒲東教育商住樓。該建筑一直沒(méi)有辦理房產(chǎn)登記，2005年8月，該建筑所在地塊分割后谷自修取得土地證（長(cháng)國用﹝2005﹞第C0546號），2008年9月將該地塊出售給現房東郭會(huì )林，郭會(huì )林取得國有土地使用權證（長(cháng)國用﹝2008﹞字第C569號）。
2010年4月2日，長(cháng)垣縣蒲東辦事處孔場(chǎng)村孔維威和王紀鋒（郭會(huì )林的代理人）協(xié)商并簽定合同，約定將樓房整體租用，租金每年95000元，押金5000元。至事故發(fā)生時(shí)該樓一直作為經(jīng)營(yíng)皇冠歌廳使用，在其使用該樓房期間未增加附屬建筑或更改主樓建筑結構。
2010年5月，皇冠歌廳由實(shí)際控制人孔維凱在主樓南側長(cháng)城中學(xué)家屬樓內，以年租金12000元的價(jià)格租用一樓西頭面積為112平方米的三室二廳一衛的單元房一套，作為員工廚房和住宿使用。
3.房屋裝修情況
歌廳地面裝修均采用地板磚，屬于A(yíng)級。一層大廳頂棚采用石膏板，屬于A(yíng)級，墻面部分采用石膏板外加纖維板，表層貼壁紙，屬于B1級，部分采用石膏板加鏡面裝飾玻璃屬于A(yíng)級。二、三層走道頂棚采用石膏板外加亞克力板，屬于A(yíng)級，走道墻面采用鏡面裝飾玻璃，屬于A(yíng)級。歌廳包間內頂棚局部采用石膏板吊頂，其他部分為樓板，屬于A(yíng)級，墻面部分采用石膏板外加纖維板，表層貼壁紙，屬于B1級，包間內沙發(fā)上方局部采用海綿軟包，軟包面積超過(guò)房間裝修面積的10%，不符合《建筑內部裝修設計防火規范》（GB 50222-1995）的規定。
4.消防設施、器材及相關(guān)安防設施情況
歌廳設有火災自動(dòng)報警系統、自動(dòng)噴水滅火系統、室內消火栓系統、應急照明燈、疏散指示標志和滅火器等消防設施、器材?；馂淖詣?dòng)報警控制器設在一層員工休息室東墻上。自動(dòng)噴水滅火系統采用局部應用系統，該系統設有1個(gè)濕式報警閥組，配水干管為80毫米，配水管分別為40毫米、32毫米，配水支管分別為32毫米、25毫米，短立管為25毫米。一層共設置14個(gè)噴淋頭（大廳9個(gè)，貴賓廳4個(gè)，貴1廳1個(gè)，貴2廳未見(jiàn)）；二、三層分別設置30個(gè)噴淋頭（走道6個(gè)，8個(gè)大包間各設2個(gè)，8個(gè)小包間各設1個(gè)）。該系統配水管管徑偏細，不符合《自動(dòng)噴水滅火系統設計規范》（GB 50084-2001（2005版））的要求。一層設有兩個(gè)室內消火栓，均設在包間內，二、三層走道北端各設1個(gè)，二層走道北端消防栓箱內無(wú)消防水帶。一至三層走道樓梯口處各設置1組手動(dòng)報警按鈕和聲光報警裝置。該場(chǎng)所一至三層共發(fā)現應急照明燈29具，一層大廳被燒毀，二層走道2具，三層走道3具，除一層貴賓廳2具外，其余18個(gè)包間各1具，3個(gè)樓梯間各1具，監控機房1具。樓梯間應急照明燈設置不符合《建規》要求。該場(chǎng)所設置燈光型疏散指示標志共4具，一層大廳出口上方1具、二層西樓梯、東側北樓梯口各1具，三層西樓梯口1具。走道及樓梯間設有蓄光型疏散指示標志，東側南樓梯各層樓梯口均未設置燈光疏散指示標志，不符合《建規》要求。一層大廳北側放置2具3公斤干粉滅火器，二、三層室內消火栓下方各放置2具3公斤干粉滅火器，三層監控機房?jì)确胖?具4公斤干粉滅火器，一層貴賓廳內放置2具4公斤干粉滅火器?，F場(chǎng)未發(fā)現移動(dòng)照明、防煙面罩等輔助人員逃生設備。
建筑建成時(shí)，消防、生活用水取自相鄰的長(cháng)城中學(xué)自備井。2013年暑期，長(cháng)城中學(xué)在給水管網(wǎng)改造時(shí)，將該建筑室內給水管網(wǎng)切斷。之后，該建筑僅將生活用水連接至市政管網(wǎng)，消防給水管網(wǎng)無(wú)水源。
建筑一至三層及一層室外部分設置視頻閉路監控設施，設置監控攝像頭11個(gè)，其中一層4個(gè)，二層2個(gè)，三層3個(gè)，室外2個(gè)。11路通道24小時(shí)監控并錄像，監控系統主機及顯示設備設置在三層南部的監控機房?jì)取?/span>
5.消防設施運行情況
火災發(fā)生后，電源切斷時(shí)，場(chǎng)所內設置的應急照明燈和燈光型疏散指示標志正常啟用；火災自動(dòng)報警系統控制主機電源插頭未連接插座，系統處于停用狀態(tài)；室內消火栓和自動(dòng)噴水滅火系統合用供水管道，管道閥門(mén)處于開(kāi)啟狀態(tài)，管道內無(wú)水。
（二）事故單位基本情況
1.事故單位情況
長(cháng)垣縣皇冠歌廳由孔維威、孔維凱、劉慶師三人分別出資30萬(wàn)元共同經(jīng)營(yíng)，2010年6月份開(kāi)始營(yíng)業(yè)。2010年11月25日，孔維威、劉慶師二人以協(xié)議方式將股權全部轉讓給孔維凱，孔維凱退還二人每人20萬(wàn)元。自此皇冠歌廳由孔維凱獨自經(jīng)營(yíng)。
皇冠歌廳負責經(jīng)營(yíng)管理人員3人，分別為實(shí)際控制人孔維凱、歌廳總經(jīng)理尹軍偉和前臺主管郭東蘭。其他管理人員4人，分別為樓層主管焦路遙、焦黎鵬和公關(guān)孔維狀、許子軒。另有工作人員8人。
2.相關(guān)證照及審批情況
皇冠歌廳先后辦理了消防設計審核意見(jiàn)書(shū)、消防驗收合格意見(jiàn)書(shū)、衛生許可證、環(huán)境影響登記、娛樂(lè )經(jīng)營(yíng)許可證和工商營(yíng)業(yè)執照，未按規定辦理消防安全檢查合格證。
(1)消防設計審核驗收情況。2010年1月26日，長(cháng)垣縣公安消防大隊為皇冠歌廳出具了《關(guān)于同意長(cháng)垣縣皇冠歌廳內部裝修工程消防設計的審核意見(jiàn)》（長(cháng)公消審字﹝2010﹞第0004號）,同意皇冠歌廳裝修施工；2010年5月23日，長(cháng)垣縣公安消防大隊為皇冠歌廳出具了《關(guān)于長(cháng)垣縣皇冠歌廳內部裝修工程消防驗收合格的意見(jiàn)》（長(cháng)公消驗字﹝2010﹞第000９號），驗收合格?；使诟鑿d一直未辦理消防安全檢查合格證。
(2)工商營(yíng)業(yè)執照辦理情況。2010年5月6日，長(cháng)垣縣工商行政管理局為皇冠歌廳辦理了《企業(yè)名稱(chēng)預先核準通知書(shū)》（長(cháng)工商登記名預核準字﹝2010﹞第293號），有效期6個(gè)月。2010年10月26日，長(cháng)垣縣工商行政管理局再次為皇冠歌廳辦理了《個(gè)體工商戶(hù)名稱(chēng)預先核準通知書(shū)》（長(cháng)工商登記名稱(chēng)預核準字﹝2010﹞第278號），有效期6個(gè)月。2011年4月19日，長(cháng)垣縣工商行政管理局在皇冠歌廳未取得消防安全檢查合格證的情況下，違規向皇冠歌廳核發(fā)了《工商營(yíng)業(yè)執照》（注冊號為410728000023128），該執照記載單位名稱(chēng)為長(cháng)垣縣皇冠歌廳，類(lèi)型為個(gè)人獨資企業(yè)，投資人姓名為孔維威，經(jīng)營(yíng)范圍為歌舞娛樂(lè )。2012年9月，因皇冠歌廳未按時(shí)參加2011年度檢驗，長(cháng)垣縣工商行政管理局對其作出限期接受年度檢驗、罰款1000元的行政處罰，后接受年檢。其他年度檢驗正常,有效公告期至2015年6月30日。
(3)娛樂(lè )經(jīng)營(yíng)許可證辦理情況。2010年下半年，皇冠歌廳在營(yíng)業(yè)數月后向縣文化局提交了相關(guān)辦證材料，2011年3月20日，長(cháng)垣縣文化局在皇冠歌廳未取得消防安全檢查合格證的情況下，違規向皇冠歌廳核發(fā)了娛樂(lè )經(jīng)營(yíng)許可證（豫新長(cháng)文娛第010號），核定人數為400人，經(jīng)營(yíng)范圍是KTV包間14間。后該單位于2013年3月取得編號為豫GC娛010號娛樂(lè )經(jīng)營(yíng)許可證，記載內容同上，有效期至2015年3月。
(4)衛生許可辦理情況。2010年5月25日，皇冠歌廳向長(cháng)垣縣衛生局提交了衛生許可證申請書(shū)，5月30日長(cháng)垣縣衛生局為皇冠歌廳辦理了衛生許可證（長(cháng)衛公字﹝2010﹞第349號），有效期1年。后逐年換證。2013年10月28日，長(cháng)垣縣衛生局向皇冠歌廳核發(fā)了新的衛生許可證，有效期至2017年10月29日。
(5)環(huán)境影響登記情況。2010年8月24日,長(cháng)垣縣環(huán)境保護局對皇冠歌廳進(jìn)行了環(huán)境影響登記，并將環(huán)境管理工作移交長(cháng)垣縣環(huán)境監察大隊進(jìn)行管理。
（三）技術(shù)鑒定和產(chǎn)品認定情況
1.空氣清新劑技術(shù)鑒定和外觀(guān)標識認定。現場(chǎng)發(fā)現的空氣清新劑外觀(guān)標注為英文標識，其中有“不要暴露于高溫下和儲存溫度高于49℃”的說(shuō)明。調查組提取4瓶空氣清新劑樣品送公安部消防局天津火災物證鑒定中心進(jìn)行成分技術(shù)鑒定，鑒定結論（編號20141018）為:
(1)成份技術(shù)鑒定：送檢標注為“空氣清新劑（檸檬）Guangzhou Pengda Sanitary ware(300ml)”的檢材檢出丙烷、正丁烷、異丁烷、甲醇和乙醇成分；送檢標注為“空氣清新劑（古龍）bmesa 70Z(300ml)”的檢材檢出丙烷、正丁烷、異丁烷和乙醇成分。
以上檢出成分均為易燃易爆危險化學(xué)品。
(２)外觀(guān)標識認定：17日，長(cháng)垣縣質(zhì)量技術(shù)監督局出具了《關(guān)于河南長(cháng)垣“12·15”重大火災事故中涉及產(chǎn)品的檢查情況》，判定該產(chǎn)品全是英文標識，沒(méi)有產(chǎn)品名稱(chēng)、廠(chǎng)名廠(chǎng)址、執行標準、警示說(shuō)明等中文標識，屬于不符合《中華人民共和國產(chǎn)品質(zhì)量法》規定的生產(chǎn)、銷(xiāo)售的產(chǎn)品。
2.電暖器質(zhì)量檢查。12月22日，長(cháng)垣縣質(zhì)量技術(shù)監督局出具了《關(guān)于河南長(cháng)垣“12·15”重大火災事故所涉及電暖器產(chǎn)品的檢查情況》，判定該電暖器有產(chǎn)品合格證、產(chǎn)品名稱(chēng)、廠(chǎng)名廠(chǎng)址、規格型號、3C認證標志等中文標識，符合《中華人民共和國產(chǎn)品質(zhì)量法》第二十七條之規定，并在試驗操作運行過(guò)程中，能夠處于正常工作狀態(tài)，未發(fā)現異常情況。
3.現場(chǎng)實(shí)驗。調查組使用與現場(chǎng)電暖器同樣品牌型號的格力牌硅晶電熱膜對流式電暖器（2100 W）進(jìn)行了現場(chǎng)實(shí)驗，實(shí)驗結論：電暖器在開(kāi)啟5分鐘后散熱板的溫度趨于穩定；電暖器的散熱板最高溫度可達235.2℃；貼臨電暖器防護網(wǎng)的瓦楞紙板背面溫度最高可達99℃。
二、事故發(fā)生經(jīng)過(guò)及應急處置情況
（一）事故發(fā)生經(jīng)過(guò)
2014年12月14日11時(shí)許，郭東蘭簽收了快遞員送來(lái)的5箱空氣清新劑，隨后將其放置在吧臺內地面上。13時(shí)許，李遠在打掃衛生過(guò)程中，將快遞件移放在吧臺內靠東隔墻與音箱的角落，附近有一臺開(kāi)著(zhù)的電暖器。營(yíng)業(yè)過(guò)程中，工作人員在吧臺內活動(dòng)時(shí)多次觸碰電暖器，使其緊貼裝有空氣清新劑的快遞件。15日零時(shí)26分，尹軍偉坐在吧臺內椅子上，身后突然發(fā)生爆炸燃燒，在場(chǎng)人員尹軍偉、孔維狀、孔維凱發(fā)現起火后，未能立即采取有效施救措施，僅用腳踹、腳踩起火物和少量水潑灑方式滅火，未能有效控制火勢。1分鐘內接連發(fā)生多次爆炸燃燒，火勢迅速蔓延。燃燒產(chǎn)生的熱煙氣擴散至一層其他區域并沿樓梯間迅速向上層區域擴散。事故造成12人死亡，28人受傷。
（二）現場(chǎng)勘驗及爆炸起火點(diǎn)認定
1.爆炸起火點(diǎn)認定
經(jīng)勘驗，建筑一層大廳及走道裝飾裝修材料燃燒炭化嚴重，大廳南墻墻面裝修材料燒損程度上重下輕，燒損殘留東低西高。大廳西南角處沙發(fā)表面高溫炭化。中部立柱柱面裝飾玻璃全部炸裂脫落，柱上部及基座木質(zhì)材料東北側（朝向吧臺處）燒損缺失。立柱東北側水晶吊燈朝向吧臺一側水晶掛件少量脫落，部分受熱變形拉長(cháng)，其他方向掛件基本完整。吧臺上方樓板表面整體呈潔凈燃燒痕跡，中間區域部分抹灰層脫落，內部鋼筋裸露。南北方向橫梁朝向吧臺側的水泥抹灰層脫落嚴重。吧臺西側靠北墻處的空調室內柜機金屬外殼受熱變形變色痕跡東重西輕。木質(zhì)吧臺整體過(guò)火，燒毀嚴重。吧臺東側隔墻石膏板火燒大面積脫落，整體呈“V”字型，裸露的輕鋼龍骨變形變色?！癡”字型痕底部對應地面瓷磚炸裂，在該區域發(fā)現和提取了一具電暖器殘骸和大量空氣清新劑罐體殘骸。
其余區域未過(guò)火，煙熏痕跡較重。二、三層走道和包間未過(guò)火，煙熏痕跡明顯，煙熏程度二層重于三層、走道重于包間。四層走道及房間內煙熏較輕，五層走道及房間無(wú)煙熏痕跡。
經(jīng)現場(chǎng)勘驗，可燃物炭化、煙熏、變形變色、樓板炸裂脫落和物品倒塌等各類(lèi)痕跡形成完整的痕跡體系，證明爆炸起火點(diǎn)位于吧臺內堆放空氣清新劑處。
2.傷亡人員分布情況及死亡原因
一層2人，分布于員工休息室和東側南樓梯間；二層20人，分布于6個(gè)包間；三層14人，分布于5個(gè)包間；自行逃離4人。
人員死亡原因均為吸入灰燼及CO引起窒息死亡，其中9人血液中乙醇含量超過(guò)80mg/100ml的醉酒標準。
（三）應急處置情況
1.消防部門(mén)救援情況。2014年12月15日零時(shí)28分，長(cháng)垣縣公安消防大隊接到報警后，立即調派5輛消防車(chē)18名官兵前往現場(chǎng)撲救，同時(shí)向新鄉市消防指揮中心和長(cháng)垣縣委、政府、公安局報告。新鄉市消防支隊調集5輛消防車(chē)、26名官兵到場(chǎng)增援，并第一時(shí)間向省消防總隊指揮中心報告，總、支隊全勤指揮部遂行出動(dòng)。零時(shí)38分，長(cháng)垣縣消防大隊救援力量到達現場(chǎng)，成立1個(gè)滅火組、2個(gè)救援組。滅火組兩支水槍?zhuān)恢恼鎿渚却髲d火災，另一支從西樓梯進(jìn)入二層控制火勢，并掩護救援組救人。救援組在一、二層搜救被困人員，另一救援組在三層以上樓層破拆排煙、搜救人員。1時(shí)5分，現場(chǎng)明火被撲滅。共搜救出被困人員36人，其中一層2人，二層20人，三層14人，由醫療單位送往醫院救治。2時(shí)10分搜救行動(dòng)結束。
2.事故單位應急處置情況。火災發(fā)生時(shí)，尹軍偉、孔維狀均在歌廳一層大廳吧臺內。第一次爆炸燃燒發(fā)生后，尹軍偉只顧查看自身衣物受損情況，未立即撲救火災?？拙S凱到場(chǎng)后，用腳踹、踩起火物，未能有效控制火勢?，F場(chǎng)工作人員未能第一時(shí)間正確處置初期火災，貽誤了滅火時(shí)機。二、三層包間內人員沒(méi)有得到發(fā)生火災和疏散的通知，待熱煙氣充斥走道，已經(jīng)錯過(guò)了最佳逃生時(shí)機。
3.地方政府應急處置情況。接到通知后，長(cháng)垣縣委、縣政府領(lǐng)導及時(shí)趕赴現場(chǎng)，立即啟動(dòng)火災事故應急預案，組織公安、消防、衛生、安監等部門(mén)，展開(kāi)滅火和人員救治工作。零時(shí)38分，縣120指揮中心接到報警，零時(shí)47分，第一輛救護車(chē)到達現場(chǎng)，先后有3個(gè)醫院的10輛救護車(chē)及隨行醫護人員共78人參與救援，傷亡人員分別送至長(cháng)垣縣人民醫院、宏力醫院、縣中醫院救治?；馂陌l(fā)生后，長(cháng)垣縣公安局蒲東派出所及附近街道巡邏人員在現場(chǎng)協(xié)助救援，特勤大隊、治安大隊、交警大隊、督察大隊及其它派出所相繼趕到，實(shí)施警戒，維護現場(chǎng)秩序，開(kāi)辟應急車(chē)道，保證救援車(chē)輛優(yōu)先通行。3時(shí)20分，縣委、縣政府召開(kāi)緊急會(huì )議，成立火災事故應急指揮部，13時(shí)成立善后處置工作組。事故發(fā)生后，長(cháng)垣縣政府及時(shí)在政府網(wǎng)站和長(cháng)垣新聞中發(fā)布信息，并向中央電視臺、新華社河南分社、中新社河南分社等新聞媒體舉行發(fā)布會(huì )。
4.評估結論。事故發(fā)生后，長(cháng)垣縣委、縣政府及相關(guān)部門(mén)迅速組織救援力量，積極開(kāi)展現場(chǎng)救援、火情控制、傷員救治和善后安撫等工作，使火災得到有效控制，沒(méi)有造成事故擴大，防范了衍生事故發(fā)生。
皇冠歌廳對事態(tài)判斷不當，滅火方法不正確，先期處置不及時(shí)，組織人員疏散不力，主要原因是沒(méi)有制定應急預案，沒(méi)有開(kāi)展消防培訓，消防安全意識淡薄，易燃易爆物品的管理存在漏洞，消防安全通道不暢。
三、原因分析及性質(zhì)認定
（一）直接原因
皇冠歌廳吧臺內使用的硅晶電熱膜對流式電暖器，近距離高溫烘烤違規大量放置的具有易燃易爆危險性的罐裝空氣清新劑，導致空氣清新劑爆炸燃燒引發(fā)火災。
原因分析：皇冠歌廳作為公共娛樂(lè )場(chǎng)所，在吧臺處放置了具有易燃易爆危險化學(xué)品屬性的空氣清新劑，屬違法行為?；馂默F場(chǎng)提取的空氣清新劑外觀(guān)英文標識儲存溫度不得高于49℃，通過(guò)現場(chǎng)實(shí)驗，電暖器的散熱板最高溫度可達235.2℃，貼臨電暖器防護網(wǎng)的瓦楞紙板背面溫度最高可達99℃。但歌廳管理人員及其員工缺乏對空氣清新劑化學(xué)危險性的認知，將其靠近電暖器放置，直接導致了空氣清新劑的爆炸燃燒?；馂陌l(fā)生時(shí)吧臺內共放置了60瓶18L的空氣清新劑，存放量較大，爆炸起火后的1分鐘內接連發(fā)生多次爆炸燃燒，造成火勢迅速蔓延，是導致事故發(fā)生的直接原因。
（二）間接原因
1.皇冠歌廳安全生產(chǎn)主體責任不落實(shí)
(1)未取得消防安全檢查合格證?；使诟鑿d自營(yíng)業(yè)以來(lái)，一直未取得消防安全檢查合格證，屬違法經(jīng)營(yíng)。
(2)消防職責不明確?；使诟鑿d未設立消防安全管理機構，未明確消防安全管理人員，未明確各崗位消防安全職責
(3)安全管理制度未得到有效落實(shí)。開(kāi)業(yè)初期，皇冠歌廳在縣消防部門(mén)的指導下制定了消防安全制度和滅火疏散預案，經(jīng)營(yíng)期間一直未履行消防安全教育培訓、防火巡查檢查、消防設施器材維護、用火用電管理、滅火和應急疏散預案演練、消防安全工作獎懲等消防安全制度和消防安全操作規程。
(4)未開(kāi)展消防安全教育培訓?；使诟鑿d經(jīng)營(yíng)期間沒(méi)有對員工進(jìn)行消防安全教育培訓，未組織員工開(kāi)展滅火和應急疏散演練，員工不了解所在崗位消防安全職責，不了解場(chǎng)所內消防設施、消防器材名稱(chēng)和用途，不會(huì )操作使用消防設施器材，自救逃生能力差。
(5)超出核定包間數違規經(jīng)營(yíng)。長(cháng)垣縣文化廣電旅游局核定包間數為14間，皇冠歌廳用于營(yíng)業(yè)的包間數為19間。
2.長(cháng)垣縣公安消防部門(mén)審批把關(guān)不嚴，日常監管不力
(1)長(cháng)垣縣公安局蒲東派出所貫徹執行消防法律法規不力，未認真履行消防安全監督檢查職責，檢查記錄、檔案不健全，對皇冠歌廳沒(méi)有消防安全檢查合格證長(cháng)期違法經(jīng)營(yíng)問(wèn)題未依法作出處理；對轄區內消防單位日常監管、消防宣傳、培訓不到位，督促指導皇冠歌廳做好消防安全工作不力，對皇冠歌廳存在的消防安全隱患未認真檢查并責令整改。
(2)長(cháng)垣縣公安消防大隊貫徹執行消防法律法規不力，對蒲東派出所消防安全工作指導不到位。對皇冠歌廳內部裝修工程驗收把關(guān)不嚴，消防安全監督檢查不認真，對皇冠歌廳沒(méi)有消防安全檢查合格證長(cháng)期違法經(jīng)營(yíng)問(wèn)題未依法作出處理，未督促皇冠歌廳及時(shí)消除安全隱患；內部消防檔案管理混亂，皇冠歌廳消防檔案缺失，消防監督檢查記錄不規范、不完善。
(3)長(cháng)垣縣公安局貫徹執行消防法律法規不力，落實(shí)上級政府和有關(guān)部門(mén)消防安全隱患整治工作不到位，督促指導長(cháng)垣縣公安消防大隊、蒲東派出所消防安全工作不力。
3.長(cháng)垣縣文化廣電旅游局履行審批、監管職責不到位
未嚴格審核皇冠歌廳消防批準文件，違規發(fā)放娛樂(lè )經(jīng)營(yíng)許可證；對皇冠歌廳前期無(wú)娛樂(lè )經(jīng)營(yíng)許可證違規經(jīng)營(yíng)問(wèn)題、超出經(jīng)營(yíng)許可證核定包間數經(jīng)營(yíng)問(wèn)題監管不力；日常管理混亂，皇冠歌廳娛樂(lè )經(jīng)營(yíng)許可審批檔案缺失，相關(guān)監督檢查記錄不完善；落實(shí)長(cháng)垣縣政府火災防控工作不到位，在2014年12月?tīng)款^開(kāi)展娛樂(lè )場(chǎng)所消防安全檢查中，未發(fā)現皇冠歌廳存在消防通道不暢、消防設施不能使用、沒(méi)有消防安全應急預案等消防安全隱患。
4.長(cháng)垣縣工商行政管理局辦理工商注冊登記審核把關(guān)不嚴
未嚴格審核皇冠歌廳提供的消防批準文件，違規為長(cháng)垣縣皇冠歌廳辦理了個(gè)人獨資企業(yè)工商注冊登記。
5.蒲東辦事處落實(shí)消防安全監管職責不到位
檢查指導轄區開(kāi)展消防工作不力，未及時(shí)督促皇冠歌廳明確消防管理人員；明確部門(mén)職責措施不力，未與辦事處各職能部門(mén)簽訂目標責任書(shū)；消防委員會(huì )辦公室和安監所消防安全知識宣傳教育不夠，巡查排查不力，未對歌廳等消防重點(diǎn)單位進(jìn)行檢查。
6.長(cháng)垣縣人民政府貫徹落實(shí)消防安全法律法規不到位
貫徹落實(shí)消防安全法律法規和國務(wù)院、省政府消防安全工作部署不力；督促政府部門(mén)落實(shí)消防安全責任制不到位，對蒲東辦事處及公安消防、文化等部門(mén)履行監管職責不力等問(wèn)題失察。
（三）事故性質(zhì)
經(jīng)調查認定，長(cháng)垣縣皇冠歌廳“12·15”重大火災事故是一起生產(chǎn)安全責任事故。
四、責任認定和處理建議
（一）司法機關(guān)已采取措施人員
1.孔維凱，皇冠歌廳控股人，2014年12月15日以涉嫌重大責任事故罪被長(cháng)垣縣公安局刑事拘留，2014年12月27日被長(cháng)垣縣人民檢察院批準逮捕。
2.尹軍偉，皇冠歌廳經(jīng)理，2014年12月15日以涉嫌重大責任事故罪被長(cháng)垣縣公安局刑事拘留，2014年12月27日被長(cháng)垣縣人民檢察院批準逮捕。
3.郭東蘭，皇冠歌廳收銀員兼采購員，2014年12月15日以涉嫌重大責任事故罪被長(cháng)垣縣公安局刑事拘留，2014年12月27日被長(cháng)垣縣人民檢察院批準逮捕。
4.李遠，皇冠歌廳收銀員，2014年12月15日以涉嫌重大責任事故罪被長(cháng)垣縣公安局刑事拘留，2014年12月27日被長(cháng)垣縣人民檢察院批準逮捕。
5.孔維威，皇冠歌廳登記法人，2014年12月15日以涉嫌重大責任事故罪被長(cháng)垣縣公安局刑事拘留，2014年12月27日取保候審。
6.焦路遙，皇冠歌廳主管，2014年12月15日以涉嫌重大責任事故罪被長(cháng)垣縣公安局刑事拘留，2014年12月27日取保候審。
7.焦黎鵬，皇冠歌廳主管，2014年12月15日以涉嫌重大責任事故罪被長(cháng)垣縣公安局刑事拘留，2014年12月27日取保候審。
8.牛愛(ài)穗，皇冠歌廳水吧服務(wù)員，2014年12月15日以涉嫌重大責任事故罪被長(cháng)垣縣公安局刑事拘留，2014年12月27日取保候審。
（二）被檢察機關(guān)立案偵查并采取措施人員
1.牛增道，中共黨員，長(cháng)垣縣蒲東派出所副所長(cháng)、社區民警。2015年1月16日因涉嫌玩忽職守罪被長(cháng)垣縣檢察院立案偵查并刑事拘留，1月31日批準逮捕。
2.職肖強，中共黨員，長(cháng)垣縣消防大隊代理大隊長(cháng)。2015年1月14日因涉嫌玩忽職守罪被長(cháng)垣縣人民檢察院立案偵查并刑事拘留，1月31日批準逮捕。
3.趙閣委，長(cháng)垣縣公安局副局長(cháng)，分管消防工作。2015年1月14日因涉嫌玩忽職守罪被長(cháng)垣縣人民檢察院立案偵查并刑事拘留，1月31日批準逮捕。
4.于鵬飛，中共黨員，現任鄭州市二七區衛生局黨組副書(shū)記，2008年6月任長(cháng)垣縣消防大隊大隊長(cháng)，2010年6月任教導員，2013年1月轉業(yè)。2015年1月19日因涉嫌玩忽職守罪被新鄉市檢察院立案偵查并刑事拘留，1月29日批準逮捕。
5.趙永波，長(cháng)垣縣文化廣電旅游局工作人員，2006年1月至2012年5月任長(cháng)垣縣文化廣電旅游局文化市場(chǎng)管理辦公室負責人。2015年1月17日因涉嫌玩忽職守罪被長(cháng)垣縣人民檢察院立案偵查并刑事拘留，1月31日批準逮捕。
6.王勝利，中共黨員，長(cháng)垣縣文化廣電旅游局工作人員，2010年 5月至2014年7月任長(cháng)垣縣文化廣電旅游局副局長(cháng)。2015年1月18日因涉嫌玩忽職守罪被長(cháng)垣縣人民檢察院立案偵查并刑事拘留，2月5日批準逮捕。
以上人員屬中共黨員或行政監察對象的，待司法機關(guān)作出處理后，由當地紀檢監察機關(guān)或有管轄權的單位及時(shí)給予相應的黨政紀處分。
（三）黨政紀處分建議
1.滑志強，中共黨員，長(cháng)垣縣公安局蒲東派出所所長(cháng)，負責派出所全面工作。貫徹執行上級政府和有關(guān)部門(mén)消防安全隱患整治工作不力，對蒲東派出所開(kāi)展消防安全工作領(lǐng)導不力，對皇冠歌廳未取得消防安全檢查合格證長(cháng)期違法經(jīng)營(yíng)及消防安全隱患問(wèn)題失察。對事故發(fā)生負有主要領(lǐng)導責任，建議給予黨內嚴重警告、撤職處分。
2.劉炎，中共黨員，現任輝縣市公安消防大隊代理副大隊長(cháng)。2008年5月任長(cháng)垣縣公安消防大隊防火參謀，2011年10月任長(cháng)垣縣公安消防大隊副大隊長(cháng)、代理大隊長(cháng)，2012年10月至2014年3月任長(cháng)垣縣公安消防大隊大隊長(cháng)。貫徹執行消防法律法規和開(kāi)展安全隱患整治工作不力，對皇冠歌廳沒(méi)有消防安全檢查合格證長(cháng)期違法經(jīng)營(yíng)問(wèn)題及安全隱患問(wèn)題未認真檢查并依法處理，對蒲東派出所消防安全工作督促指導不力。對事故發(fā)生負有重要領(lǐng)導責任，建議給予記大過(guò)處分。
3.周法珍，中共黨員，長(cháng)垣縣公安消防大隊防火參謀，負責長(cháng)垣縣公安消防大隊防火監督工作。貫徹落實(shí)上級政府和新鄉市公安消防支隊消防安全隱患整治工作不到位，在2014年2月對皇冠歌廳消防安全檢查中工作不認真，未發(fā)現皇冠歌廳無(wú)消防安全檢查合格證及消防安全隱患問(wèn)題。對事故發(fā)生負有重要領(lǐng)導責任，建議給予記大過(guò)處分。
4.馬政軍，中共黨員，現任新鄉市公安消防支隊防火參謀，2012年6月至2014年3月任長(cháng)垣縣公安消防大隊副中隊長(cháng)。貫徹落實(shí)上級政府和新鄉市公安消防支隊消防安全隱患整治工作不到位，在2014年2月對皇冠歌廳消防安全檢查中工作不認真，未發(fā)現皇冠歌廳無(wú)消防安全檢查合格證及消防安全隱患問(wèn)題。對事故發(fā)生負有重要領(lǐng)導責任，建議給予記過(guò)處分。
5.李曉明，中共黨員，長(cháng)垣縣文化廣電旅游局文化市場(chǎng)綜合執法大隊副大隊長(cháng)，負責文化市場(chǎng)綜合執法工作。未發(fā)現皇冠歌廳超出經(jīng)營(yíng)許可證核定包間數經(jīng)營(yíng)問(wèn)題；在長(cháng)垣縣政府火災防控檢查中未認真落實(shí)縣政府及文化廣電旅游局工作部署，未發(fā)現皇冠歌廳消防通道不暢、無(wú)消防安全應急預案等明顯安全隱患。對事故發(fā)生負有主要領(lǐng)導責任，建議給予黨內嚴重警告、撤職處分。
6.毛劍鋒，中共黨員，長(cháng)垣縣文化廣電旅游局黨委委員、副主任科員兼人事科長(cháng)，2013年底協(xié)助分管文化娛樂(lè )市場(chǎng)管理工作，2014年8月分管文化娛樂(lè )市場(chǎng)監管工作。對長(cháng)垣縣文化廣電旅游局文化市場(chǎng)綜合執法大隊日常工作督促指導不到位，未發(fā)現皇冠歌廳超出經(jīng)營(yíng)許可證核定包間數經(jīng)營(yíng)問(wèn)題；安排文化市場(chǎng)綜合執法大隊對娛樂(lè )場(chǎng)所火災防控檢查工作措施不力。對事故發(fā)生負有重要領(lǐng)導責任，建議給予記過(guò)處分。
7.林建文，中共黨員，主任科員，原長(cháng)垣縣文化廣電旅游局黨組（委）書(shū)記、局長(cháng)，2010年4月至7月任長(cháng)垣縣文化廣電旅游局黨組（委）書(shū)記、局長(cháng)期間，對行政審批和綜合執法工作督促指導不到位，對違規辦理娛樂(lè )經(jīng)營(yíng)許可證、皇冠歌廳超審批范圍經(jīng)營(yíng)問(wèn)題失察。對事故發(fā)生負有重要領(lǐng)導責任，建議給予記過(guò)處分。
8.王愛(ài)民，中共黨員，長(cháng)垣縣工商行政管理局監督管理股股長(cháng)，2004年7月至2011年10月任注冊股股長(cháng)。在皇冠歌廳未取得消防安全檢查合格證的情況下，審核把關(guān)不嚴，違規為其辦理個(gè)人獨資企業(yè)工商注冊登記。對事故發(fā)生負有主要領(lǐng)導責任，建議給予黨內嚴重警告、降級處分。
9.程景軒，中共黨員，長(cháng)垣縣工商行政管理局副局長(cháng)。對違規為皇冠歌廳辦理工商注冊登記問(wèn)題監督不力。對事故發(fā)生負有重要領(lǐng)導責任，建議給予記過(guò)處分。
10.馮海兵，中共黨員，長(cháng)垣縣蒲東辦事處黨工委委員，分管消防安全工作。檢查指導轄區開(kāi)展消防工作不力，部門(mén)職責不明確，未與辦事處各職能部門(mén)簽訂目標責任書(shū)；巡查排查不力，未組織有關(guān)單位對歌廳等消防重點(diǎn)單位進(jìn)行檢查。對事故發(fā)生負有重要領(lǐng)導責任，建議給予記大過(guò)處分。
11.李曉偉，中共黨員，長(cháng)垣縣蒲東辦事處主任。貫徹落實(shí)消防安全法律法規不到位，督促相關(guān)部門(mén)履行消防安全職責不力，未能履行好消防安全第一責任人的責任。對事故發(fā)生負有重要領(lǐng)導責任，建議給予記過(guò)處分。
12.張學(xué)峰，中共黨員，長(cháng)垣縣人民政府副縣長(cháng)，分管公安消防。貫徹落實(shí)上級消防安全工作專(zhuān)項行動(dòng)和法律法規不力，督促相關(guān)部門(mén)履行消防安全責任制不到位。對事故發(fā)生負有重要領(lǐng)導責任，建議給予記過(guò)處分。
責成長(cháng)垣縣縣委、縣政府分別向省委、省政府作出檢查。
（四）行政處罰建議
責成長(cháng)垣縣公安消防、文化、工商等部門(mén)依法吊銷(xiāo)長(cháng)垣縣皇冠歌廳相關(guān)證照，并依法予以取締。
五、事故防范措施建議
（一）嚴格落實(shí)企業(yè)主體責任，加強重點(diǎn)單位消防安全管理
歌舞廳、夜總會(huì )、洗浴中心、商場(chǎng)市場(chǎng)、餐飲娛樂(lè )、賓館飯店等人員密集場(chǎng)所和消防重點(diǎn)單位，要嚴格遵守國家法律法規，認真貫徹執行《安全生產(chǎn)法》、《消防法》，嚴格按照國家標準、行業(yè)標準配置消防設施、器材，定期組織檢驗、維修，確保完好有效；要保障疏散通道、安全出口暢通，保證防火防煙分區符合消防技術(shù)標準；要嚴格落實(shí)消防安全主體責任，加強消防安全知識培訓，建立健全消防機構和消防安全制度，嚴格執行消防安全操作規程和消防安全管理制度。
（二）嚴格落實(shí)部門(mén)監管職責，嚴格許可審核審批
各省轄市、直管縣（市），特別是長(cháng)垣縣政府及各有關(guān)部門(mén)，要按照“管行業(yè)必須管安全”的要求，認真履行職責，把好審核審批關(guān)和日常監督關(guān)。公安消防部門(mén)要深入推進(jìn)消防安全重點(diǎn)單位“戶(hù)籍化”管理，依法對人員密集場(chǎng)所消防設計進(jìn)行審核、備案，依法開(kāi)展監督檢查。文化、工商、建設、規劃、衛生等部門(mén)要結合本部門(mén)實(shí)際，貫徹落實(shí)消防法律、法規、規章規定的各項措施，開(kāi)展消防宣傳教育，有針對性地進(jìn)行消防安全自查和治理，依法督促所屬單位對火災隱患進(jìn)行整改。
（三）嚴格落實(shí)政府領(lǐng)導責任，加大屬地監管力度
各級政府特別是長(cháng)垣縣政府及其蒲東辦事處，要深刻吸取事故教訓，建立健全“黨政同責、一崗雙責、齊抓共管”的安全管理責任體系，牢固樹(shù)立安全生產(chǎn)紅線(xiàn)意識。要理順消防安全監管體制，建立健全消防工作機構和工作機制，定期組織有關(guān)部門(mén)開(kāi)展消防安全檢查，督促整改消防隱患；要定期召開(kāi)聯(lián)席會(huì )議，研究協(xié)調解決重大消防安全問(wèn)題，經(jīng)常性地對本級政府有關(guān)部門(mén)和下級政府履行消防安全職責情況進(jìn)行監督檢查，依法督促其履行消防安全職責。同時(shí)長(cháng)垣縣政府要根據《城市消防站建設標準》，增建消防站，加強鄉鎮專(zhuān)職消防隊站建設。
（四）加強消防安全宣傳教育，提高全民消防安全意識和自防自救能力
長(cháng)垣縣縣委、縣政府及其有關(guān)部門(mén)要進(jìn)一步改進(jìn)消防安全教育培訓方式方法，結合企業(yè)和社會(huì )單位消防安全“四個(gè)能力”建設，強化消防安全管理人員和重點(diǎn)崗位的消防安全培訓，提高消除火災隱患能力，提高從業(yè)人員撲救火災和組織疏散逃生基本技能。要充分發(fā)揮皇冠歌廳“12·15”重大火災事故教育警示作用，有針對性地宣傳消防法規和消防知識，積極營(yíng)造政府主導、行業(yè)監管、單位負責、全民參與的消防安全宣傳環(huán)境，提高全民消防安全意識。
（五）強化?；饭芾?，嚴厲打擊非法違法生產(chǎn)銷(xiāo)售易燃易爆日化品行為
公安消防、工商、質(zhì)監等部門(mén)要加強空氣清新劑、殺蟲(chóng)劑、香水、花露水、指甲油、驅蚊水、啫喱水、彩帶噴劑等含有易燃易爆成分的日常生活用品危險性宣傳，教育人們增強防范意識，掌握正確的使用方法。要加強公共娛樂(lè )場(chǎng)所監管，嚴格遵照安全規定限量存放，遠離火源、熱源，明確專(zhuān)人管理。質(zhì)監部門(mén)要抓好產(chǎn)品的源頭管控，嚴厲打擊違法生產(chǎn)具有易燃易爆危險性的日化品和其他?；返男袨?；工商部門(mén)要嚴格產(chǎn)品流通領(lǐng)域監管，嚴厲打擊非法、違法銷(xiāo)售具有易燃易爆危險性的日化品和其他?；返男袨?；公安機關(guān)、交通、郵政部門(mén)應加強對具有易燃易爆危險性的日化品和其他?；愤\輸監管，嚴厲打擊將此類(lèi)產(chǎn)品按普通貨物進(jìn)行運輸的違法行為。
（六）加強危險品網(wǎng)購管控，完善電子商務(wù)監管體系
建議政府及其相關(guān)部門(mén)通過(guò)技術(shù)、標準、政策等措施，加強網(wǎng)絡(luò )購物及物流公司的規劃和審批，推進(jìn)網(wǎng)絡(luò )和物流規?；?、專(zhuān)業(yè)化、信息化建設；公安、交通、工商、金融、質(zhì)監、環(huán)保、衛生、網(wǎng)監、媒體、物流等行業(yè)和部門(mén)，既要發(fā)揮行業(yè)優(yōu)勢，又要加強溝通協(xié)調，建立跨行業(yè)監管協(xié)作機制，對危險品加工、包裝、倉儲、運輸、銷(xiāo)售等進(jìn)行全過(guò)程跟蹤和管理，做到信息融合、產(chǎn)業(yè)聯(lián)動(dòng)、源頭控制、安全規范。
河南省政府長(cháng)垣皇冠歌廳“12·15”重大火災事故調查組
2015年6月18日
（來(lái)源：轉載河南省安全監管局）