2021 年 6 月 16 日 20 時(shí) 16 分許，山西安鑫煤業(yè)有限公司（以 下簡(jiǎn)稱(chēng)安鑫煤業(yè)）井下運輸斜巷上部車(chē)場(chǎng)發(fā)生一起運輸事故， 造成 1 人死亡，直接經(jīng)濟損失 206.48 萬(wàn)元。
根據《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》《煤礦安全監察條例》 《生產(chǎn)安全事故報告和調查處理條例》等法律法規規定，按照 臨汾市人民政府有關(guān)領(lǐng)導批示，經(jīng)山西煤礦安全監察局同意， 山西煤礦安全監察局臨汾監察分局于 6 月 20 日組織臨汾市公安 局、應急管理局、能源局、總工會(huì )、安澤縣人民政府成立了事 故調查組，并邀請臨汾市監察委員會(huì )參加，對事故展開(kāi)調查。
事故調查組按照“科學(xué)嚴謹、依法依規、實(shí)事求是、注重 實(shí)效”的原則，通過(guò)現場(chǎng)勘察、調查取證、技術(shù)認定及綜合分 析，查清了事故經(jīng)過(guò)和原因，認定了事故性質(zhì)和責任，提出了 對事故責任人和責任單位的處理建議，制定了防范和整改措施， 現報告如下：
一、事故單位概況
1.礦井概況
安鑫煤業(yè)井田位于安澤縣唐城鎮的上莊、三交村一帶，行 政區隸屬安澤縣唐城鎮管轄,井田位于山西省沁水煤田霍東礦 區，整合后井田面積為 11.2538km2，煤種為主焦煤，批準開(kāi)采1 # -10#煤層，可采 2 #、3 #、5 #、10#煤層，現開(kāi)采的 2 #、3 #煤層平 均厚度分別為 1.17m、1.59m，地質(zhì)儲量 5231 萬(wàn)噸，可采儲量 2036.8 萬(wàn)噸。
安鑫煤業(yè)采用立井開(kāi)拓方式；通風(fēng)方式為中央分列式，通 風(fēng)方法為機械抽出式；供電系統為雙回路供電；礦井瓦斯等級 為高瓦斯，煤層自燃傾向性為不易自燃煤層。
2.礦井主要系統
3.安全管理機構
安鑫煤業(yè)設礦長(cháng)、總工程師、安全副礦長(cháng)、生產(chǎn)副礦長(cháng)、 機電副礦長(cháng)、通風(fēng)區長(cháng)兼礦長(cháng)助理 6 名礦領(lǐng)導，有 26 名副總工程師，設安全監察部、生產(chǎn)管理部、調度中心、通風(fēng)區、機電 管理部、地測防治水部、人力企管部、綜合辦公室、財務(wù)科、 采購科等職能部門(mén)，安全生產(chǎn)管理人員和特殊工種操作人員按 規定配備齊全。
4.礦井證照
安鑫煤業(yè)采礦許可證：C1400002010081220072690，有效期 自 2012 年 8 月 2 日至 2032 年 8 月 2 日；安全生產(chǎn)許可證：（晉） MK 安許證字?2020?X162Y2B2，有效期自 2020 年 7 月 27 日至 2023 年 7 月 26 日 ；營(yíng) 業(yè) 執 照 統 一 社 會(huì ) 信 用 代 碼 為 9114000058855088248，有效期自 2011 年 12 月 23 日至 2031 年 12 月 23 日。
二、事故地點(diǎn)概況及輔助運輸相關(guān)規定事故地點(diǎn)位于運輸斜巷上部車(chē)場(chǎng)1 #阻車(chē)器處，該巷道內運輸 斜巷上平臺直線(xiàn)段30m，彎軌長(cháng)20m，集中軌道巷141m，全長(cháng)191m 。巷道采用錨噴錨網(wǎng)支護，巷道凈寬5.95m，凈高4.7m， 巷道內鋪設30kg/m雙線(xiàn)軌道，軌道軌距0.6m，兩幫行人側寬東 北方向為1.45m，西南方向為2.15m。本次事故發(fā)生時(shí)運行設備為防爆特殊型蓄電池電機車(chē)，型 號為CTY5/6GB型，電機功率為3.5kW，小時(shí)速度4.54km/h，最高 速度為10km/h，粘重為5t，最大牽引力為6.2KN，小時(shí)牽引力為 2.55KN，控制方式為斬波調速，制動(dòng)方式為機械制動(dòng)，電機車(chē) 長(cháng)度為3m，制造廠(chǎng)商為湘潭南方電機車(chē)制造有限公司。事故側 翻車(chē)輛為KC型材料車(chē)，編號為KC-01，材料車(chē)規格為2.77m（長(cháng)） ×1.08m（寬）×1.38m（高）。四、事故發(fā)生經(jīng)過(guò)、救援過(guò)程及報告情況2021 年 6 月 16 日 13 時(shí) 00 分，機運隊技術(shù)員楊洋受隊長(cháng)吝文會(huì )委托召開(kāi)了 16 日中班班前會(huì )，強調了按章操作、杜絕各類(lèi)違章等安全注意事項。當班共出勤 25 人，其中輔助運輸 12 人， 輔助運輸代理班長(cháng)郭東方做了運輸作業(yè)分工安排，第一組由李雪明、張洪亮負責從地面材料場(chǎng)至副立井井口，由楊曉紅負責從罐籠到副立井井底車(chē)場(chǎng)；第二組由溫寶全、黃朝陽(yáng)（死者） 負責井底車(chē)場(chǎng)到運輸斜巷坡底；第三組由郭東方、胡懷寶、李寶、張忠林負責西軌大巷；第四組由李強、劉清堂、吝玉良負責東軌大巷。入井后，電機車(chē)司機溫寶全將裝有木板和工字鋼的花架車(chē) （編號“KC-01”）及裝有刮板輸送機護板的平板車(chē)（編號 “P1-12”）運至集中軌道大巷 16#渡線(xiàn)道岔處的輔道上，然后 返回井底將 5 輛裝有物料的礦車(chē)運送至集中軌道大巷 16#渡線(xiàn)道 岔口，之后會(huì )同黃朝陽(yáng)將“P1-12”平板車(chē)推至主道上，并與主道上的 5 輛礦車(chē)連接，兩人又合力將“KC-01”花架車(chē)合力推上 主道后，黃朝陽(yáng)繼續往“P1-12”平板車(chē)方向推車(chē)，溫寶全去扳 16#渡線(xiàn)道岔，扳完道岔后，溫寶全返回電機車(chē)。20 時(shí) 12 分左右，溫寶全聽(tīng)到兩聲哨響后，按了兩次喇叭，喊道“開(kāi)車(chē)了啊”，黃朝陽(yáng)回應“哦”，溫寶全啟動(dòng)電機車(chē)進(jìn) 行頂車(chē)作業(yè)。電機車(chē)運行了約 36m，溫寶全聽(tīng)到“啊”的一聲， 立即停車(chē)到前方查看情況，發(fā)現“KC-01”花架車(chē)在阻車(chē)器處向右側翻將黃朝陽(yáng)擠在了巷幫上，呼叫黃朝陽(yáng)無(wú)應答，“KC-01” 花架車(chē)與“P1-12”平板車(chē)未連接，間距約 1.5m。20 時(shí) 17 分左右，溫寶全試著(zhù)扶起側翻車(chē)輛未果后，立即使用運輸斜巷絞車(chē)處電話(huà)向代理班長(cháng)郭東方、機運隊隊長(cháng)吝文會(huì )、 礦調度室進(jìn)行了匯報。郭東方接到匯報后趕往現場(chǎng)，到達現場(chǎng)后，兩人再次嘗試扶起側翻車(chē)輛，發(fā)現無(wú)效后，郭東方電話(huà)通知當班職工胡懷寶、李強參加救援，并與溫寶全一起在絞車(chē)硐室工具箱內取出手拉葫蘆、繩套、擔架等回到事故現場(chǎng)準備使用手拉葫蘆扶正側翻車(chē)輛。待胡懷寶、李強到達現場(chǎng)后，四人合力抬車(chē)上道未果，于是使用手拉葫蘆將側翻車(chē)輛扶正。四人將黃朝陽(yáng)移至擔架上護送升井。20 時(shí) 20 分調度室調度員張金中接到匯報后，立即向值班領(lǐng)導劉吉江、調度主任喬小飛、安全副礦長(cháng)曲小明、機電副礦長(cháng)郗建崗、礦長(cháng)陳玉富進(jìn)行了匯報。安全副礦長(cháng)曲小明安排救護車(chē)到井口等候，20 時(shí) 40 分人員升井后，抬上救護車(chē)送至安澤縣醫療集團中醫院進(jìn)行搶救，于 21 時(shí) 47 分搶救無(wú)效死亡。事故發(fā)生后，電機車(chē)司機溫寶全立即向代理班長(cháng)、隊長(cháng)、 調度室進(jìn)行了電話(huà)匯報，代理班長(cháng)組織現場(chǎng)人員展開(kāi)救援，未貽誤搶救時(shí)機，未造成次生事故。 事故發(fā)生后，安鑫煤業(yè)礦長(cháng)陳玉富于 21 時(shí) 03 分向安澤縣應急管理局進(jìn)行了上報，屬正常上報。五、事故現場(chǎng)勘查及技術(shù)分析經(jīng)調查，認定事故發(fā)生時(shí)間為：2021 年 6 月 16 日 20 時(shí) 16 分許。依據調查筆錄和現場(chǎng)勘查分析，認定事故發(fā)生地點(diǎn)為：運輸斜巷上部車(chē)場(chǎng) 1 #阻車(chē)器處。 （七）事故造成的人員傷亡和直接經(jīng)濟損失 本起事故造成 1 人死亡，依據《企業(yè)職工傷亡事故經(jīng)濟損 失統計標準》(GB6721-1986)，事故共造成直接經(jīng)濟損失 206.48 萬(wàn)元。依據煤礦傷亡事故分類(lèi)規定，本起事故為運輸事故；依據 《生產(chǎn)安全事故報告和調查處理條例》，本起事故等級為一般 事故。掛鉤工黃朝陽(yáng)違反作業(yè)規程未將最前端花架車(chē)與其他車(chē)輛連接且未按照作業(yè)規程要求站在預定停車(chē)地點(diǎn)前方2m外的安全地點(diǎn)，花架車(chē)被后方車(chē)輛撞擊速度加快，經(jīng)過(guò)彎道后側翻將黃朝陽(yáng)擠壓在巷幫，是造成本次事故的直接原因。 （1）現場(chǎng)作業(yè)人員未及時(shí)發(fā)現現場(chǎng)存在的安全隱患，自?；ケＲ庾R不強，是造成這起事故的主要原因。 （2）礦井安全隱患排查不到位，未及時(shí)消除軌面高差超標的安全隱患，是造成這起事故的重要原因。 （3）礦井反“三違”工作不細致，對輔助運輸缺乏監管， 是造成這起事故的重要原因。 （4）安澤縣煤礦安全監管部門(mén)監管不到位，是造成這起事 故的又一原因。經(jīng)調查組認定，本起事故是生產(chǎn)安全責任事故。1黃朝陽(yáng)，男，1973年5月出生，中專(zhuān)學(xué)歷，群眾，煤礦運輸工，負責運輸期間摘掛鉤工作，安全意識淡薄、自保意識差、 違章操作，對這起事故的發(fā)生負有直接責任，鑒于其已死亡， 故不予追究。（二）給予政務(wù)處分、行政處罰或其他處理人員共 12 人2.溫寶全，男，1974年8月出生，中專(zhuān)學(xué)歷，群眾，電機車(chē)司機，負責電機車(chē)運輸工作。未及時(shí)發(fā)現現場(chǎng)存在的安全隱患， 互保意識不強，對事故的發(fā)生負有主要責任。3.郭東方，男，1983 年 2 月出生，中專(zhuān)學(xué)歷，群眾，事故當班代理班長(cháng)，負責本班組安全生產(chǎn)工作，是本班安全生產(chǎn)第一責任人，對運輸工崗位作業(yè)管理不到位，對現場(chǎng)安全隱患排查不到位，對這起事故的發(fā)生負有主要責任。建議：依據《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》第四十五 條第（一）項規定，給予其警告、罰款 5000 元。4.吝文會(huì )，男，1968年8月出生，大專(zhuān)學(xué)歷，群眾，機運隊 隊長(cháng)，負責本隊全面工作，為本隊安全生產(chǎn)第一責任人。對輔 助運輸隱患排查不到位；對輔助運輸現場(chǎng)作業(yè)人員管理不到位， 對這起事故的發(fā)生負有主要責任。建議：依據《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》第四十五 條第（一）項規定，給予其警告、罰款10000元；依據《生產(chǎn)安 全事故報告和調查處理條例》第四十條第一款，撤銷(xiāo)其《安全 生產(chǎn)知識和管理能力考核合格證》；免去其隊長(cháng)職務(wù)。5.楊洋，男，1990年8月出生，大專(zhuān)學(xué)歷，群眾，機運隊技 術(shù)員，負責機運隊規程措施編制、貫徹及日常安全培訓工作。安全培訓工作流于形式，對這起事故的發(fā)生負有主要責任。建議：依據《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》第四十五 條第（一）項規定，給予其警告、罰款5000元。 6.衛鵬,男，1986年9月出生,大專(zhuān)學(xué)歷，群眾，機電部部長(cháng)， 負責機電運輸系統隱患排查、督促規程措施貫徹學(xué)習等工作。運輸系統隱患排查不到位，規程措施貫徹監督不到位，對這起 事故發(fā)生負有重要責任。建議：依據《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》第四十五 條第（一）項規定,給予其警告、罰款5000元。7.楊加貴，男，1966年12月出生，本科學(xué)歷，群眾，運輸副總工程師，負責運輸系統規程措施審核、督促落實(shí)，運輸系 統日常管理工作。輔助運輸安全管理不到位，對這起事故的發(fā) 生負有重要責任。建議：依據《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》第四十五 條第（一）項規定,給予其警告、罰款10000元；免去其運輸副 總工程師職務(wù)。8.盧王兵，男，1987年9月出生，本科學(xué)歷，群眾，安全部 部長(cháng)，負責全礦井上下各類(lèi)作業(yè)活動(dòng)安全監管工作。礦井反“三 違”不力，隱患排查不到位，對這起事故的發(fā)生負有重要責任。建議：依據《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》第四十五 條第（一）項規定，給予其警告、罰款5000元。9.郗建崗，男，1973 年 9 月出生，本科學(xué)歷，群眾，機電 副礦長(cháng)，負責全礦井機電運輸安全管理工作。輔助運輸管理不 到位，對這起事故的發(fā)生負有重要責任。建議：依據《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》第四十五 條第（一）項規定,給予其警告、罰款10000元；免去其機電副 礦長(cháng)職務(wù)。10.曲小明，男，1979年9月出生，大專(zhuān)學(xué)歷,群眾，安全副 礦長(cháng)，負責礦井安全管理工作。礦井反“三違”工作不細致， 輔助運輸監管不到位，對這起事故的發(fā)生負有重要責任。建議：依據《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》第四十五 條第（一）項規定，給予其警告、罰款7000元。11.陳玉富，男，1973 年 2 月出生，本科學(xué)歷，群眾，礦長(cháng)， 負責礦井全面工作，為礦井安全生產(chǎn)第一責任人。安全管理不 到位，對這起事故的發(fā)生負有重要責任。建議：依據《生產(chǎn)安全事故報告和調查處理條例》第三十 五條第（二）項規定，對其罰款 64530.9 元（上一年年收入的 30%=215103×30%=64530.9）；依據《山西省煤礦礦長(cháng)安全生產(chǎn) 考核計分辦法》第十一條第（七）項規定，給予其記 6 分。 12.王建紅, 男，1976年6月出生，大專(zhuān)學(xué)歷，群眾，安澤 縣煤礦安全監管五人小組成員，安鑫煤業(yè)包保責任人、機電運 輸專(zhuān)業(yè)分管負責人，負責包保礦井安全監督檢查工作。日常安 全監督檢查不到位，對這起事故的發(fā)生負有主要領(lǐng)導責任。建議：依據《事業(yè)單位工作人員處分暫行規定》第十七條第 一款第（九）項規定，給予其政務(wù)警告處分。 13.李喜俊，男，1974年5月出生，本科學(xué)歷，中共黨員， 安澤縣應急管理局副局長(cháng)、安鑫煤業(yè)安全監管專(zhuān)員，對安鑫煤 業(yè)履行第一安全監管職責。安全監管不到位，對這起事故的發(fā) 生負有領(lǐng)導責任。建議：依據《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀行為政紀處分暫行規 定》第八條第（五）項規定，給予其政務(wù)警告處分。 1.依據《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第一百零九條第（一） 項規定，建議對安鑫煤業(yè)處以30萬(wàn)元人民幣罰款。 2.依據《生產(chǎn)安全事故報告和調查處理條例》第四十條第一款規定，建議暫扣安鑫煤業(yè)安全生產(chǎn)許可證。3.依據《山西省人民政府辦公廳關(guān)于印發(fā)進(jìn)一步強化煤礦 安全生產(chǎn)工作的規定的通知》（晉政辦發(fā)?2012?34號）第四 條第二款的規定，建議對安鑫煤業(yè)實(shí)行整頓恢復機制。整頓結 束后，履行復工復產(chǎn)驗收程序，合格后方可恢復生產(chǎn)。 4、責成安澤縣應急管理局向安澤縣人民政府作出深刻書(shū)面 檢查。（一）安鑫煤業(yè)要加強職工安全教育培訓，教育職工遵守 安全規章制度,提高職工素質(zhì)，強化安全意識，提升職工自?；?保及應急處臵能力。（二）安鑫煤業(yè)要深刻汲取事故教訓, 牢固樹(shù)立“安全第 一”的理念，健全安全管理制度，深入開(kāi)展反“三違”活動(dòng)， 確保特殊崗位、特殊地點(diǎn)作業(yè)人員能夠受到有效監管，做到安 全管理無(wú)盲點(diǎn)、無(wú)死角。 （三）安鑫煤業(yè)要扎實(shí)開(kāi)展隱患排查治理工作，確保作業(yè) 現場(chǎng)設施、設備安全可靠，夯實(shí)基礎管理工作。 （四）安澤縣人民政府及煤礦安全監管部門(mén)要結合本次事 故組織全縣煤礦企業(yè)開(kāi)展警示教育活動(dòng)，進(jìn)一步加強企業(yè)風(fēng)險 點(diǎn)預控和崗位風(fēng)險防控管理，落實(shí)安全管理措施，切實(shí)履行政 府監管職責，督促企業(yè)落實(shí)安全生產(chǎn)主體責任，有效防范和遏 制生產(chǎn)安全事故。
