5月20日生態(tài)環(huán)境部網(wǎng)站發(fā)布了黑龍江伊春鹿鳴礦業(yè)有限公司“3·28”尾礦庫泄漏次生重大突發(fā)環(huán)境事件調查報告。

調查報告顯示，此次事件是我國近20年來(lái)尾礦泄漏量最大、應急處置難度最大、后期生態(tài)環(huán)境治理修復任務(wù)異常艱巨的突發(fā)環(huán)境事件。

2020年3月28日13時(shí)30分左右，黑龍江省伊春市伊春鹿鳴礦業(yè)有限公司尾礦庫發(fā)生泄漏，造成鐵力市第一水廠(chǎng)停止取水，伊春市、綏化市境內部分河段、農田及林地污染。

黑龍江省人民政府啟動(dòng)突發(fā)環(huán)境事件應急二級響應，生態(tài)環(huán)境部、應急管理部迅速派出工作組和專(zhuān)家組趕赴現場(chǎng)，指導當地政府開(kāi)展應急處置工作。經(jīng)過(guò)共同努力，保障了沿線(xiàn)群眾生產(chǎn)生活用水安全，實(shí)現了“不讓超標污水進(jìn)入松花江”的既定工作目標，避免了事件發(fā)展成為特別重大突發(fā)環(huán)境事件。

鹿鳴礦業(yè)尾礦庫4#排水井拱板和井架工程質(zhì)量達不到設計和施工規范要求，拱板發(fā)生結構破壞導致尾礦泄漏，井架在不平衡尾礦、水和冰塊的壓力作用下倒塌，進(jìn)而導致尾礦經(jīng)排水隧洞大量泄漏，是造成事件發(fā)生的直接原因。

拱板質(zhì)量問(wèn)題：

• 經(jīng)檢測，4#排水井拱板實(shí)際尺寸混亂，所檢測的9塊拱板厚度在140mm至156mm之間，高度在305mm至333mm之間，與設計尺寸（厚度×高度=100mm×150mm）嚴重不符；

• 拱板中的鋼筋保護層厚度過(guò)大（設計15mm，實(shí)際17mm～80mm），箍筋間距達不到設計要求；

• 拱板表面不平整；

• 拱板與立柱間填縫砂漿不密實(shí)，導致拱板兩端固定不牢，未形成雙鉸拱受力狀態(tài)。

井架質(zhì)量問(wèn)題：

• 排水井井架質(zhì)量達不到設計及施工規范要求；

• 圈梁的實(shí)際高度比設計小50mm（設計350mm），內部缺筋少筋，鋼筋數量多為4根及以下（設計為6根）；

• 圈梁、立柱的鋼筋普遍不在設計位置，鋼筋保護層厚度達不到設計要求，箍筋間距普遍偏大，鋼筋與箍筋焊口不飽滿(mǎn)，焊接長(cháng)度偏??；

• 混凝土構件內部存在裂縫、破碎現象。

建設單位：

1. 違法違規發(fā)包尾礦庫回水隧洞工程。

2. 違法違規制作和安裝排水井拱板。

3. 尾礦庫回水隧洞工程竣工虛假驗收。

4. 建設工程質(zhì)量管理不到位。

5. 尾礦庫環(huán)境風(fēng)險管理不到位。

6. 尾礦庫安全管理不到位。

7. 日常應急準備不到位。

8. 調查期間拒不提供重要材料。

承包單位：

1. 不具有相應資質(zhì)違規承攬工程。

2. 不按照批準的設計施工。

3. 排水井井架施工以包代管。

監理單位：湖南和天

1. 監理工作管理混亂。

2. 現場(chǎng)監理工作嚴重失職。

......

• 中國中*股份有限公司對相關(guān)下屬企業(yè)共43人、中國*礦集團有限公司對相關(guān)下屬企業(yè)共9人予以問(wèn)責。

• 鐵力市應急管理局、伊春市應急管理局被責令分別向鐵力市人民政府和伊春市人民政府作出書(shū)面檢查。

• 伊春市應急管理局、伊春市生態(tài)環(huán)境局、鐵力市政府、鐵力市應急管理局、原鐵力林業(yè)局安全生產(chǎn)監督管理局等11名相關(guān)責任人分別受到黨紀政紀處分。

附原文：

黑龍江伊春鹿鳴礦業(yè)有限公司“3·28”尾礦庫泄漏次生重大突發(fā)環(huán)境事件調查報告

2020年3月28日13時(shí)30分左右，黑龍江省伊春市伊春鹿鳴礦業(yè)有限公司（以下簡(jiǎn)稱(chēng)鹿鳴礦業(yè)）尾礦庫發(fā)生泄漏，造成鐵力市第一水廠(chǎng)停止取水，伊春市、綏化市境內部分河段、農田及林地污染。事件發(fā)生后，習近平總書(shū)記作出重要指示批示，李克強總理作出批示，韓正副總理、劉鶴副總理和王勇國務(wù)委員等領(lǐng)導同志提出明確要求。黑龍江省人民政府啟動(dòng)突發(fā)環(huán)境事件應急二級響應，生態(tài)環(huán)境部、應急管理部迅速派出工作組和專(zhuān)家組趕赴現場(chǎng)，指導當地政府開(kāi)展應急處置工作。經(jīng)過(guò)共同努力，保障了沿線(xiàn)群眾生產(chǎn)生活用水安全，實(shí)現了“不讓超標污水進(jìn)入松花江”的既定工作目標，避免了事件發(fā)展成為特別重大突發(fā)環(huán)境事件。

依據《中華人民共和國環(huán)境保護法》《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》《國家突發(fā)環(huán)境事件應急預案》《生產(chǎn)安全事故報告和調查處理條例》《突發(fā)環(huán)境事件調查處理辦法》等有關(guān)法律法規和部門(mén)規章，生態(tài)環(huán)境部、應急管理部、黑龍江省人民政府成立聯(lián)合調查組，對事件開(kāi)展全面調查。

調查組按照“實(shí)事求是、客觀(guān)公正、權責一致”的原則，通過(guò)現場(chǎng)勘察、資料核查、人員詢(xún)問(wèn)、檢測鑒定及專(zhuān)家論證，查明了事件發(fā)生經(jīng)過(guò)、環(huán)境影響、直接經(jīng)濟損失、直接原因和應對處置情況，認定了事件性質(zhì)和責任，并針對事件暴露出的問(wèn)題提出防范和整改措施建議。

調查組認定，鹿鳴礦業(yè)“3·28”尾礦庫泄漏次生重大突發(fā)環(huán)境事件是一起因工程質(zhì)量不合格造成尾礦庫排水井損毀，進(jìn)而導致尾礦大量泄漏次生的重大突發(fā)環(huán)境事件。

一、基本情況

（一）鹿鳴礦業(yè)

鹿鳴礦業(yè)成立于2006年8月2日，是集鉬礦采礦、選礦于一體的大型有色金屬礦山企業(yè)。采礦作業(yè)采用露天開(kāi)采方式，生產(chǎn)規模1500萬(wàn)噸/年。選礦采用半自磨+球磨+頑石破碎閉路碎磨工藝流程，處理能力約1500萬(wàn)噸/年。鹿鳴礦業(yè)為中*資源集團有限公司（中國中*股份有限公司全資子公司，以下簡(jiǎn)稱(chēng)中*資源）的控股子公司。

（二）鹿鳴礦業(yè)尾礦庫

鹿鳴礦業(yè)尾礦庫是鹿鳴礦業(yè)貯存尾礦的設施，尾礦主要成分為粒度200目以下的尾砂和水的混合物。尾礦庫位于其選礦廠(chǎng)東側1公里處，周邊為小興安嶺林區，水系豐富，下游距離依吉密河5公里，依吉密河流經(jīng)115公里匯入呼蘭河，呼蘭河流經(jīng)295公里匯入松花江。依吉密河為鐵力市第一水廠(chǎng)飲用水水源地。

尾礦庫采用上游法尾礦筑壩，設計總壩高198米，總庫容42900萬(wàn)立方米，事發(fā)時(shí)總壩高71米，堆存尾礦6400萬(wàn)立方米。排洪系統為排水井（鋼筋混凝土框架式井架+拱板+豎井）—隧洞（支隧洞+主隧洞）型式，事發(fā)時(shí)共有10座排水井（1-10#），其中1#和2#排水井已封井，3#和4#排水井在用。在用排水井安裝了視頻監控系統，事發(fā)時(shí)3#排水井視頻監控系統正常，4#排水井視頻監控系統2020年3月7日損壞未修復。

排洪系統于2014年4月建成，施工單位為中*一局集團有限公司第二工程有限公司（中國中*股份有限公司下屬三級子公司，以下簡(jiǎn)稱(chēng)中*一局二公司），監理單位為湖南和天工程項目管理有限公司（2016年通過(guò)企業(yè)重組成為中國*礦集團有限公司下屬四級子公司，以下簡(jiǎn)稱(chēng)湖南和天）。尾礦庫于2015年6月通過(guò)建設項目竣工驗收。

（三）特征污染物確定

事件發(fā)生后，經(jīng)對尾礦庫內存留以及泄漏尾礦進(jìn)行比對檢測，確定主要特征污染物為鉬。鑒于事件對依吉密河集中式地表水飲用水水源地造成影響，因此參照《地表水環(huán)境質(zhì)量標準》（GB 3838-2002）中“集中式生活飲用水地表水源地特定項目標準限值”，將受污染河道中鉬濃度處置目標設定為0.07mg/L。

（四）事件發(fā)生及污染經(jīng)過(guò)

2020年3月28日13時(shí)30分左右，鹿鳴礦業(yè)發(fā)現尾礦庫排水隧洞發(fā)生尾礦泄漏。13時(shí)40分，下達停產(chǎn)指令并開(kāi)展泄漏排查。15時(shí)，啟動(dòng)應急預案，組織開(kāi)展救援。15時(shí)03分，發(fā)現4#排水井井架發(fā)生傾斜。15時(shí)45分，通知鹿鳴林場(chǎng)組織14戶(hù)26人全部撤離。18時(shí)30分，發(fā)現4#排水井井架倒塌，事件未造成人員傷亡。22時(shí)19分，伊春市生態(tài)環(huán)境局向黑龍江省生態(tài)環(huán)境廳報告事件發(fā)生情況。

3月29日18時(shí)，依吉密河入呼蘭河交匯口下游10公里處（距離事發(fā)點(diǎn)125公里）出現鉬濃度超標，至4月6日5時(shí)達標，其間最高超標約9倍。21時(shí)30分，鐵力市第一水廠(chǎng)受事件影響停止供水。4月10日10時(shí)，距離事發(fā)點(diǎn)340公里處蘭西老橋出現鉬濃度超標，至4月11日3時(shí)達標，其間最高超標0.14倍。蘭西老橋下游50公里、55公里、65公里處未出現鉬濃度超標。

4月11日14時(shí)，依吉密河、呼蘭河全線(xiàn)穩定達標。18日18時(shí)，黑龍江省人民政府解除二級應急響應。

（五）直接經(jīng)濟損失情況

經(jīng)評估，此次事件黑龍江省二級應急響應階段共造成直接經(jīng)濟損失4420.45萬(wàn)元，主要包括應急工程費、應急監測費、行政支出費、應急防護費、財產(chǎn)損害費等。其中，財產(chǎn)損害費用1025.77萬(wàn)元。

（六）環(huán)境影響情況

經(jīng)專(zhuān)家核算，此次事件中尾礦庫泄漏232-245萬(wàn)立方米尾礦（砂水混合物）。泄漏鉬總量89.39-117.53噸，其中砂相中87-115噸、水相中2.39-2.53噸。事件造成依吉密河至呼蘭河約340公里河道鉬濃度超標，其中依吉密河河道約115公里、呼蘭河河道約225公里。3月29日21時(shí)30分，鐵力市第一水廠(chǎng)（依吉密河水源地）受事件影響停止取水，至5月3日由鐵力市第三水廠(chǎng)替代供水，其間約6.8萬(wàn)人用水因減壓供水等受到一定影響。依吉密河沿岸部分農田和林地受到一定程度污染，其中伊春市受影響農田約4312畝、林地約6721畝，綏化市受影響林地約2068畝。伊吉密河及呼蘭河沿線(xiàn)3公里范圍內農村飲用水地下水源未發(fā)現鉬濃度超標現象。

二、應對處置

此次事件是我國近20年來(lái)尾礦泄漏量最大、應急處置難度最大、后期生態(tài)環(huán)境治理修復任務(wù)異常艱巨的突發(fā)環(huán)境事件，沿線(xiàn)地理條件和春寒季節性氣象水文條件復雜，又正值新冠肺炎疫情防控的關(guān)鍵階段和當地即將進(jìn)入春耕時(shí)節的特殊時(shí)期，應急處置工作面臨巨大困難和挑戰。

生態(tài)環(huán)境部、應急管理部和黑龍江省委、省人民政府，認真貫徹落實(shí)習近平總書(shū)記重要指示批示精神，充分發(fā)揮“專(zhuān)家團隊技術(shù)支撐、國家工作組業(yè)務(wù)指導、應急指揮部判斷決策”的合力作用，突出科學(xué)處置、精準處置、安全處置，反復評估論證，制定環(huán)境應急處置方案和保障松花江水質(zhì)安全預案，采取封堵泄漏點(diǎn)、筑壩攔截、絮凝沉降等措施，全力實(shí)施污染控制、削峰清潔兩大工程，實(shí)現“不讓超標污水進(jìn)入松花江”的應急目標，事件得到妥善處置。

（一）迅速響應

事件發(fā)生后，伊春市人民政府組織實(shí)施構筑攔截壩等先期處置措施。3月29日21時(shí)，黑龍江省人民政府啟動(dòng)突發(fā)環(huán)境事件應急二級響應，成立應急指揮部，下設綜合外事、環(huán)境監測、應急處置、新聞宣傳、損害評估、農業(yè)評估、專(zhuān)家咨詢(xún)等7個(gè)工作組，統籌各方力量開(kāi)展工作。生態(tài)環(huán)境部第一時(shí)間啟動(dòng)應急響應程序，派出包括環(huán)境、礦業(yè)、水利等領(lǐng)域10余位專(zhuān)家組成的工作組，赴現場(chǎng)指導應急處置，提出“不讓超標污水進(jìn)入松花江”的應急目標，同時(shí)，組織中國環(huán)境監測總站指導調整環(huán)境應急監測方案，科學(xué)確定監測點(diǎn)位。應急管理部派出工作組指導開(kāi)展封堵泄漏點(diǎn)、確保壩體安全、防范次生安全風(fēng)險等工作。國家綜合性消防救援隊伍聞令而動(dòng)，組織1000余人參與應急處置工作。

（二）切斷源頭

3月28日下午，黑龍江省組織森林消防、消防救援、伊春森工集團和鹿鳴礦業(yè)等應急搶險隊伍，調集各類(lèi)機械設備和物資，緊急修筑2公里通往4#排水井的道路，通過(guò)直升機、無(wú)人機等，于3月30日7時(shí)準確定位泄漏點(diǎn)位置，隨后構筑大型機械設備作業(yè)平臺，清理冰塊、淤泥，30日14時(shí)開(kāi)始封堵。通過(guò)將直徑0.6米、長(cháng)6米的尾礦排放鋼管（兩端用木材封堵）作為支撐材料投入4#排水井豎井內，然后投擲“打包”的土工布、棉被等作為底部填充材料，再不斷投入整袋水泥、砂石等封堵材料，至31日6時(shí)45分完成封堵工作，切斷泄漏源頭。為確保應急封堵的穩定性，4月8日完成排水井上部筑島填土、帷幕注漿全面封堵工程。

（三）嚴密監測

按照“切兩頭、控中間、抓峰值、勘態(tài)勢”的整體思路，先后8次優(yōu)化調整監測方案，根據污水團移動(dòng)趨勢及時(shí)延伸監測，全過(guò)程全時(shí)段監測監視水體變化。調集生態(tài)環(huán)境監測系統和第三方檢測機構共20家單位，統一采樣規范和分析方法。建立國家、省級監測專(zhuān)家會(huì )商機制，采取無(wú)人機追蹤航拍、便攜儀器快速測定、實(shí)驗室精準分析、自動(dòng)監測實(shí)時(shí)輔助等多種手段，做到出數及時(shí)、結果精準，為指揮部決策判斷提供堅實(shí)技術(shù)支撐。

（四）科學(xué)治污

建立“技術(shù)路線(xiàn)－指揮統籌－決斷執行”的科學(xué)治污機制，構建以“投加絮凝劑沉砂凈水”為核心的污染處置技術(shù)體系，實(shí)施依吉密河“污染控制”工程和呼蘭河“污染清潔”工程。在依吉密河先后構筑18道攔截壩，分段對泄漏水體進(jìn)行攔截和導流，創(chuàng )造沉砂條件，全力阻截污水團下移，為在呼蘭河下游進(jìn)行污染物削減贏(yíng)得時(shí)間。同時(shí)，在依吉密河匯入呼蘭河河口設置2道控制工程，分別投加助凝劑、絮凝劑，實(shí)現沉砂與降鉬，控制削減依吉密河下泄的污水團。在呼蘭河利用現有水閘、橋梁等設施設置5個(gè)處置點(diǎn)位，投加絮凝劑對污染物進(jìn)行絮凝沉淀處置，通過(guò)多級削峰，逐級降低污水團鉬污染物濃度。4月11日3時(shí)，呼蘭河干流全線(xiàn)特征污染物鉬濃度達標。

（五）飲水保障

事件造成伊春鐵力市依吉密河地表水飲用水水源地受到影響。3月28日晚，伊春鐵力市發(fā)布關(guān)于擬關(guān)停第一水廠(chǎng)和引導市民適度儲水的信息，為市民儲水預留時(shí)間。黑龍江省人民政府啟動(dòng)突發(fā)環(huán)境事件應急二級響應后，鐵力市于29日21時(shí)30分關(guān)閉依吉密河水源地，啟動(dòng)原第二水源和備用水源供水，并在48個(gè)小區設置臨時(shí)供水點(diǎn)，保障居民臨時(shí)用水安全，同時(shí)加快替代水廠(chǎng)建設。5月3日，鐵力市第三水廠(chǎng)升級改造工程完成，水質(zhì)達到生活飲用水衛生標準，替代第一水廠(chǎng)供水，居民用水需求得到滿(mǎn)足。

（六）信息公開(kāi)

生態(tài)環(huán)境部及時(shí)通過(guò)官網(wǎng)、“雙微”、中國環(huán)境報等平臺連續發(fā)布處置進(jìn)展信息。黑龍江省實(shí)時(shí)發(fā)布環(huán)境應急處置進(jìn)展和河道水環(huán)境質(zhì)量情況通報，對媒體和公眾關(guān)注的問(wèn)題進(jìn)行解答。針對事件可能造成的國際影響，生態(tài)環(huán)境部6次向俄方通報事故處置、河流水質(zhì)等情況。黑龍江省制定應對國際影響的工作預案，黑龍江省生態(tài)環(huán)境廳及時(shí)回復哈巴羅夫斯克邊疆區自然資源部問(wèn)詢(xún)。

三、事件發(fā)生直接原因

經(jīng)現場(chǎng)調查取證和檢測分析論證，鹿鳴礦業(yè)尾礦庫4#排水井拱板和井架工程質(zhì)量達不到設計和施工規范要求，拱板發(fā)生結構破壞導致尾礦泄漏，井架在不平衡尾礦、水和冰塊的壓力作用下倒塌，進(jìn)而導致尾礦經(jīng)排水隧洞大量泄漏，是造成事件發(fā)生的直接原因。

（一）排水井倒塌損毀情況

4#排水井井架高21米，由6個(gè)尺寸相同且對稱(chēng)布置的立柱和7層圈梁構成，兩層圈梁之間間隔3米。事發(fā)時(shí)井架淹沒(méi)高度為13.63米，安裝拱板約300塊。4#排水井井架破壞倒塌后，經(jīng)豎井、支隧洞、主隧洞沖出，大量井架和拱板殘骸在泥漿水位消退后被收集取證。有關(guān)情況見(jiàn)圖1。

（二）拱板質(zhì)量問(wèn)題

經(jīng)檢測，4#排水井拱板實(shí)際尺寸混亂，所檢測的9塊拱板厚度在140mm至156mm之間，高度在305mm至333mm之間，與設計尺寸（厚度×高度=100mm×150mm）嚴重不符；拱板中的鋼筋保護層厚度過(guò)大（設計15mm，實(shí)際17mm～80mm），箍筋間距達不到設計要求；拱板表面不平整；拱板與立柱間填縫砂漿不密實(shí)，導致拱板兩端固定不牢，未形成雙鉸拱受力狀態(tài)。有關(guān)情況見(jiàn)圖2。

（三）井架質(zhì)量問(wèn)題

經(jīng)檢測，排水井井架質(zhì)量達不到設計及施工規范要求。圈梁的實(shí)際高度比設計小50mm（設計350mm），內部缺筋少筋，鋼筋數量多為4根及以下（設計為6根）。圈梁、立柱的鋼筋普遍不在設計位置，鋼筋保護層厚度達不到設計要求，箍筋間距普遍偏大，鋼筋與箍筋焊口不飽滿(mǎn)，焊接長(cháng)度偏小?；炷翗嫾炔看嬖诹芽p、破碎現象。

四、責任認定

（一）鹿鳴礦業(yè)。未認真落實(shí)尾礦庫回水隧洞工程（含排水井、拱板，下同）建設主體責任，在工程招投標、拱板制作和安裝、竣工驗收等方面存在違法違規行為，安全、環(huán)境風(fēng)險管理和應急準備不到位，調查期間拒不提供重要材料，對事件發(fā)生負有直接責任。

1.違法違規發(fā)包尾礦庫回水隧洞工程。違反《中華人民共和國招標投標法》，未進(jìn)行尾礦庫回水隧洞工程招標；違反《建設工程質(zhì)量管理條例》和《尾礦庫安全監督管理規定》，將尾礦庫回水隧洞工程違法發(fā)包給不具有相應資質(zhì)的中**局二公司進(jìn)行施工。

2.違法違規制作和安裝排水井拱板。違反《尾礦庫安全監督管理規定》，未經(jīng)原設計單位同意，擅自改變拱板厚度、高度、配筋等設計參數；未向制作單位提供規范的拱板設計圖紙；違反拱板安裝操作規程，安排無(wú)特種作業(yè)操作證的人員安裝拱板。

3.尾礦庫回水隧洞工程竣工虛假驗收。違反《尾礦設施施工及驗收規范》，未組織設計、勘察、施工、監理等單位開(kāi)展工程現場(chǎng)竣工驗收，驗收報告中簽字的勘察單位與實(shí)際現場(chǎng)勘察單位不符，驗收報告中未標明施工單位資質(zhì)和驗收時(shí)間。

4.建設工程質(zhì)量管理不到位。未建立工程項目質(zhì)量管理制度，工程招投標管理流于形式，建設工程施工單位“體內循環(huán)”；對施工單位工程質(zhì)量、監理單位履約情況疏于管理，工程建設質(zhì)量失控。

5.尾礦庫環(huán)境風(fēng)險管理不到位。分管環(huán)保領(lǐng)導更換頻繁，未建立有效的環(huán)保工作長(cháng)效機制。突發(fā)環(huán)境事件應急預案未及時(shí)修編并備案。未及時(shí)向生態(tài)環(huán)境部門(mén)報告事件信息。對事件可能對環(huán)境造成的后果和嚴重程度認識不足，事發(fā)后8小時(shí)仍向伊春市事件指揮部謊稱(chēng)險情已基本排除，只有少量泥沙和水滲出，不會(huì )形成其他險情。

6.尾礦庫安全管理不到位。分管安全領(lǐng)導更換頻繁，未建立有效的安全工作長(cháng)效機制。未規范建立尾礦庫工程檔案和日常管理檔案；尾礦庫排水井崗位全部3名工作人員均未取得特種作業(yè)操作證；2018年排水井拱板安裝記錄缺失，排水井崗位巡查記錄簽字多處代簽、改簽；未制定拱板安裝操作規程。對拱板安全隱患不重視，在1#、2#排水井拱板曾出現明顯變形、開(kāi)裂并須加固的情況下，未對其他排水井可能存在的安全隱患進(jìn)行排查，尤其是2018年5月24日，巡檢已發(fā)現4#排水井拱板出現水泥脫落現象，仍未采取任何防范措施；未及時(shí)維修4#排水井視頻監控系統。

7.日常應急準備不到位。尾礦庫應急預案不完善，未考慮排洪設施損毀導致尾礦泄漏事件風(fēng)險，未制定排洪系統損毀專(zhuān)項預案及現場(chǎng)處置方案；未配備針對尾礦泄漏的應急物資、設備和器材，應急處置道路不暢，應急處置能力不足。在發(fā)現尾礦泄漏至井架倒塌的5小時(shí)內未采取任何處置措施，最終導致尾礦大量泄漏。

（二）中**局二公司。違規承攬工程，不按照批準的設計施工，排水井井架施工以包代管，導致4#排水井井架施工質(zhì)量未達到設計要求，存在嚴重質(zhì)量缺陷，對事件發(fā)生負有直接責任。

1.不具有相應資質(zhì)違規承攬工程。違反《建設工程質(zhì)量管理條例》和《尾礦庫安全監督管理規定》，在不具有相應資質(zhì)的情況下，違規承攬尾礦庫回水隧洞建設工程。

2.不按照批準的設計施工。工程質(zhì)量保障體系不健全，未形成有效的質(zhì)量管理文件；違反《建設工程質(zhì)量管理條例》，未按照設計要求進(jìn)行排水井井架施工，4#排水井井架圈梁尺寸、箍筋間距、鋼筋數量及保護層厚度與設計不符。

3.排水井井架施工以包代管。違規以勞務(wù)分包的方式，委托不具有相關(guān)資質(zhì)的單位進(jìn)行排水井井架施工，對施工質(zhì)量以包代管；項目施工組織負責人員、施工員、質(zhì)檢員未持證上崗；違反《建筑工程施工質(zhì)量驗收統一標準》，未進(jìn)行工程項目劃分；4#排水井井架部分施工工序未按施工技術(shù)標準進(jìn)行質(zhì)量控制；違反《建設工程質(zhì)量管理條例》和《建筑工程施工質(zhì)量驗收統一標準》，在工程質(zhì)量控制資料不全、4#排水井井架施工日志等資料缺失的情況下，通過(guò)分步、分項質(zhì)量驗收。

（三）湖南和天。未認真履行監理責任，導致4#排水井井架存在嚴重質(zhì)量缺陷，對事件發(fā)生負有直接責任。

1.監理工作管理混亂。監理規劃人數明顯少于監理合同的要求；排水井施工的專(zhuān)業(yè)監理工程師缺乏相應資質(zhì)；未按照《建筑工程施工質(zhì)量驗收統一標準》和《建設工程監理規范》列明質(zhì)量評定規程和質(zhì)量驗收規程；監理規劃編制不符合要求，未按照監理規劃進(jìn)行監理和檢測，未督促施工單位進(jìn)行工程項目劃分。

2.現場(chǎng)監理工作嚴重失職。未按照監理規范要求如實(shí)填寫(xiě)4#排水井施工過(guò)程中的質(zhì)量控制情況；在隱蔽工程和重要結構部位及混凝土澆筑過(guò)程中，未按《建設工程質(zhì)量管理條例》和《建設工程監理規范》形成旁站記錄；在混凝土立柱及圈梁施工中完成鋼筋綁扎、模板安裝、混凝土澆筑及模板拆除的當天即進(jìn)行外觀(guān)評定；未規范編制監理月報，未在有關(guān)監理月報中分析4#排水井質(zhì)量；報檢的鋼筋檢驗單所填寫(xiě)的檢測數據與4#排水井殘樣鋼筋定位嚴重不符；未按《尾礦設施施工及驗收規范》和《建設工程監理規范》留存影像資料歸檔備查。

（四）中*資源。對鹿鳴礦業(yè)日常監督管理不力。對鹿鳴礦業(yè)頻繁更換分管環(huán)保和安全的負責人負有管理責任，對鹿鳴礦業(yè)尾礦庫回水隧洞工程未履行招投標程序負有管理責任，對施工單位不具有相應資質(zhì)問(wèn)題失察失管，監督檢查流于形式，對鹿鳴礦業(yè)工程質(zhì)量管理、安全環(huán)保管理、應急準備不到位等問(wèn)題失察。

（五）中**局集團有限公司。未認真履行對中**局二公司的監督管理責任，對中**局二公司不具有相應資質(zhì)違規承攬工程、未按設計要求違規施工、工程質(zhì)量管理混亂問(wèn)題負有管理責任。

（六）伊春市生態(tài)環(huán)境局。未認真履行突發(fā)環(huán)境事件應急管理職責。未按照《突發(fā)環(huán)境事件信息報告辦法》要求在規定時(shí)限內向上級報告事件信息；未按照《突發(fā)環(huán)境事件信息報告辦法》規定及時(shí)向下游綏化市通報事件信息。

（七）原鐵力林業(yè)局安全生產(chǎn)監督管理局。2012年7月至2016年12月對鹿鳴礦業(yè)履行安全監管職責。對鹿鳴礦業(yè)將尾礦庫回水隧洞建設項目工程發(fā)包給不具有相應資質(zhì)單位施工問(wèn)題監管不到位。

（八）鐵力市應急管理局。2017年1月至2019年10月對鹿鳴礦業(yè)履行安全監管職責。其間對鹿鳴礦業(yè)未認真落實(shí)應急管理部門(mén)關(guān)于開(kāi)展尾礦庫排洪（排水）設施是否符合設計要求，排洪（排水）構筑物是否存在隱患等方面檢查的相關(guān)工作部署，排水井崗位工作人員未取得特種作業(yè)操作證書(shū)等問(wèn)題監督檢查不到位。

（九）伊春市應急管理局。對原鐵力林業(yè)局安全生產(chǎn)監督管理局和鐵力市應急管理局在鹿鳴礦業(yè)監督檢查過(guò)程中存在的問(wèn)題督促、指導不到位。

（十）鐵力市人民政府。對鐵力市應急管理局未認真履行對鹿鳴礦業(yè)的安全監管職責督促指導不力。

五、防范和整改措施建議

（一）防范化解尾礦庫重大風(fēng)險。近年來(lái)尾礦庫泄漏次生突發(fā)環(huán)境事件多發(fā)頻發(fā)。各地區要深入貫徹落實(shí)習近平生態(tài)文明思想和習近平總書(shū)記關(guān)于安全生產(chǎn)重要論述精神，牢固樹(shù)立生態(tài)環(huán)境保護和安全生產(chǎn)紅線(xiàn)意識，堅決扛起防范化解重大風(fēng)險的政治責任。要深刻吸取本次事件教訓，堅持問(wèn)題導向、底線(xiàn)思維，舉一反三，統籌協(xié)調推進(jìn)尾礦庫安全風(fēng)險隱患排查整治工作，有效遏制尾礦庫重特大生產(chǎn)安全事故和突發(fā)環(huán)境事件發(fā)生。中央企業(yè)要正確處理好發(fā)展與安全、環(huán)保的關(guān)系，層層傳導壓力、層層落實(shí)責任，在防范化解尾礦庫重大風(fēng)險方面走在前、作表率。

（二）強化尾礦庫建設工程質(zhì)量管理。各尾礦庫企業(yè)要制定工程招投標管理辦法，依法依規開(kāi)展工程招投標工作；要切實(shí)落實(shí)工程質(zhì)量管理主體責任，建立健全工程質(zhì)量控制體系，健全完善工程質(zhì)量管理制度；要加強統籌協(xié)調和現場(chǎng)管理，采取有效措施督促各參建方落實(shí)工程質(zhì)量管理責任，嚴禁以包代管、轉嫁責任，嚴把工程竣工驗收關(guān)。施工單位要具有礦山工程施工資質(zhì)，嚴禁違法違規分包轉包排洪系統工程；要依據施工規范要求，嚴格按照施工圖施工，嚴禁擅自改變設計參數。監理單位要嚴格按照監理規范和相關(guān)規定開(kāi)展工作，確保監理人員具備相應的監理能力并持證上崗，要重點(diǎn)加強對隱蔽工程、關(guān)鍵結構部位等重要施工環(huán)節的監理工作。

（三）加強尾礦庫重點(diǎn)設施風(fēng)險管控。各尾礦庫企業(yè)要嚴格落實(shí)安全生產(chǎn)主體責任，切實(shí)加強排洪設施安全生產(chǎn)管理。要建立健全排水井拱板制作管理制度，有效管控拱板制作全過(guò)程工程質(zhì)量，做到源頭可追溯、責任可追究；要制定拱板安裝技術(shù)規范和操作規程，安裝人員要取得尾礦作業(yè)特種作業(yè)人員操作證書(shū)，要留存安裝圖片資料，建立驗收檔案；要加強排水井日常巡查檢查，發(fā)現問(wèn)題隱患立即整改。有關(guān)部門(mén)要總結分析尾礦泄漏應急處置的經(jīng)驗教訓，對尾礦庫防排洪系統設計標準進(jìn)行優(yōu)化，通過(guò)改變結構形式或提高安全系數確保防排洪構筑物安全可靠，通過(guò)技術(shù)和工程措施提升防排洪系統的本質(zhì)安全水平。伊春市人民政府要責令鹿鳴礦業(yè)限期整改在用排水井風(fēng)險隱患問(wèn)題，對未啟用的排水井重新設計、重新建設。

（四）切實(shí)履行尾礦庫監督管理職責。各地區要按照《關(guān)于印發(fā)防范化解尾礦庫安全風(fēng)險工作方案的通知》（應急〔2020〕15號）要求，明確地方人民政府領(lǐng)導責任和部門(mén)監管責任，尤其要明確尾礦庫建設工程質(zhì)量監管部門(mén)責任，防止出現監管盲區。切實(shí)加大對尾礦庫違法違規行為查處力度，重點(diǎn)對用地規劃、安全設施設計和環(huán)境影響評價(jià)未經(jīng)審查批準開(kāi)工建設、施工單位不具備相應資質(zhì)、施工原始記錄及竣工圖等資料不齊全、未依法依規組織建設工程以及安全和環(huán)保設施竣工驗收等違法違規行為依法從重處罰。

（五）提升尾礦庫應急處置能力。各尾礦庫企業(yè)要在風(fēng)險評估的基礎上編制應急預案，完善潰壩、漫頂、排洪設施損毀等事故專(zhuān)項應急預案以及現場(chǎng)處置方案，并按規定備案。各地區要及時(shí)修訂完善政府應急預案，尾礦庫比較集中的區域要組織編制尾礦庫安全環(huán)保應急專(zhuān)項預案，生態(tài)環(huán)境、應急管理部門(mén)要不斷完善部門(mén)預案，同時(shí)加強與企業(yè)應急預案的銜接，定期組織尾礦庫企業(yè)開(kāi)展聯(lián)合應急演練，不斷提升應急聯(lián)動(dòng)響應能力。要加強應急培訓和演練，強化應急值班值守和巡查檢查，切實(shí)提高應急處置能力。

（六）提高應急支撐保障能力。加快建立國家級生態(tài)環(huán)境應急研究機構，以妥善應對尾礦庫重特大突發(fā)環(huán)境事件為目標，開(kāi)展尾礦庫下游環(huán)境敏感目標風(fēng)險防控以及關(guān)鍵處置技術(shù)裝備研發(fā)，提升應對實(shí)戰能力。不斷完善全國環(huán)境應急物資信息庫，各地區要依托重點(diǎn)大型企業(yè)等建立實(shí)體庫，提升物資保障水平。國家綜合性消防救援隊伍和安全生產(chǎn)應急救援隊伍，要針對尾礦庫加強針對性訓練和裝備配備，提高專(zhuān)業(yè)救援能力。各尾礦庫企業(yè)要根據預案要求，儲備必要的應急救援器材、設備和物資，確保通往尾礦庫壩等道路、通信暢通和供電及照明線(xiàn)路可靠，提升應急狀態(tài)下先期處置能力。