7死2傷！北海液化天然氣公司“11·2”較大著(zhù)火事故調查報告 | ?儀表工程師成唯一獲刑者！
2021年3月26日，廣西應急管理廳官網(wǎng)公布《北海液化天然氣有限責任公司“ 11·2 ”較大著(zhù)火事故調查報告》。北海液化天然氣公司已于2020年10月1日由國家管網(wǎng)集團接管運營(yíng)，事故發(fā)生時(shí)營(yíng)業(yè)執照暫未完成變更，調查報告顯示仍為中石化北海液化天然氣公司。
2020年11月2日11時(shí)45分許，位于北海市鐵山港(臨海)工業(yè)區的中石化北海液化天然氣有限責任公司 (以下簡(jiǎn)稱(chēng)北海 LNG 公司) 在實(shí)施二期工程項目貧富液同時(shí)裝車(chē)工程施工時(shí)發(fā)生著(zhù)火事故， 事故造成 7 人死亡，2 人重傷，直接經(jīng)濟損失 2029.30 萬(wàn)元。
2020年11月2日，事故現場(chǎng)。
11月2日，事故現場(chǎng)。
調查報告顯示：經(jīng)調查認定，北海 LNG 公司“11·2”著(zhù)火事故是一起在實(shí)施二期工程項目貧富液同時(shí)裝車(chē)工程 LNG 儲罐低壓泵出口總管動(dòng)火作業(yè)施工過(guò)程中發(fā)生的 LNG 噴出著(zhù)火的較大生產(chǎn)安全責任事故。事故原因分析如下：
一、直接原因
事故直接原因是，在實(shí)施二期工程項目過(guò)程中，隔離閥門(mén)開(kāi)啟，低壓外輸匯管中的LNG（液化天然氣）從切割開(kāi)的管口中噴出，LNG霧化氣團與空氣的混合氣體遇可能的點(diǎn)火能量產(chǎn)生燃燒。
二、間接原因
事故間接原因包括閥門(mén)隔離方式不當、儀表工程師未按規定執行儀表聯(lián)鎖審批程序和操作程序、動(dòng)火施工作業(yè)條件確認不充分、安全風(fēng)險意識與管控不到位、“ 小業(yè)主大承包 ” 的勞動(dòng)生產(chǎn)組織模式使安全生產(chǎn)管理責任落實(shí)不到位、承包商管理不到位等。
調查報告提到，2020年11月2日上午，儀表工程師賴(lài)某某未執行儀表聯(lián)鎖工作票后續的審簽、確認簽字等一系列流程，在沒(méi)有其他儀表工程師的監護情況下，進(jìn)入工程師站，獨自進(jìn)行操作。11時(shí)44分48秒，賴(lài)某某操作SIS系統對0301-XV-2001閥門(mén)進(jìn)行強制關(guān)閉操作，隨即0301-XV-2001閥門(mén)開(kāi)啟，LNG開(kāi)始噴射而出。11時(shí)45分00秒閥門(mén)全開(kāi)。LNG 噴射出后約10秒，TK-02 儲罐罐前平臺起火。LNG 發(fā)生噴射著(zhù)火時(shí)TK-02儲罐罐前平臺有梁某等8人，罐頂有田某1人。
調查報告稱(chēng)，該起事故中，中石化中原石油局天然氣技服中心 、北海LNG公司、中石化十建、河南鴻譽(yù)、四川益同 、中石化廣州工程 、青島越洋存在違法違規和違章情況。其中，中石化中原石油局天然氣技服中心違反儀表聯(lián)鎖保護系統管理規定，未按規定嚴格執行儀表聯(lián)鎖審批程序，儀表工程師賴(lài)某某在聯(lián)鎖作業(yè)票還未完成審批、沒(méi)有監護人的情況下，進(jìn)行聯(lián)鎖強制作業(yè)。
報告還提到，事故信息報送存在問(wèn)題。事故發(fā)生后，北海 LNG 公司在受傷人員尚未全部搜救出來(lái)、失聯(lián)人員尚未找到的情況下，分別于11月2日15時(shí)32分、17時(shí)13分向國家管網(wǎng)集團上報“事故造成重傷3人、死亡6人”的信息。在事故救援初期階段，指揮部沒(méi)能及時(shí)掌握事故現場(chǎng)人員傷亡情況15時(shí)27分的續報信息的人員傷亡數據采用的是送醫救治人員數等。信息報送工作不嚴謹、不規范，造成信息倒流。
圖為T(mén)K-02 儲罐事故后情況
三、對事故有關(guān)單位及責任人的處理建議
（一）司法機關(guān)采取強制措施的人員（1 人）
賴(lài)曉林，中石化中原石油局天然氣技服中心員工，北海 LNG 公司檢維修中心儀表操作員，涉嫌重大責任事故罪，被北海市人 民檢察院批準逮捕。
（二）有關(guān)責任人員
對于在事故調查過(guò)程中發(fā)現的有關(guān)部門(mén)及其責任人員履職方面的問(wèn)題線(xiàn)索及相關(guān)材料，已由自治區紀委監委事故責任追究組收集。對有關(guān)責任單位、責任人員的處理意見(jiàn)，由紀檢監察機關(guān)提出。
（三）對相關(guān)企業(yè)的行政處罰建議（共 7 家）
1.中石化中原石油局天然氣技服中心。違反儀表聯(lián)鎖保護系統管理規定。未按規定嚴格執行儀表聯(lián)鎖審批程序，派駐北海LNG公司的儀表工程師賴(lài)曉林在聯(lián)鎖作業(yè)票還未完成審批、沒(méi)有監護人的情況下，進(jìn)行聯(lián)鎖強制作業(yè)，對事故發(fā)生負有主要責任，依據《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第一百零九條第二款之規定，建議由北海市應急管理局給予行政處罰。
2.北海LNG公司。對高風(fēng)險作業(yè)危害分析及安全風(fēng)險辨識不足，在高風(fēng)險作業(yè)前與施工方進(jìn)行工藝流程及安全風(fēng)險控制方案和措施等方面的交底不全面、不徹底；隱患排查治理不徹底，事發(fā)當日，現場(chǎng)施工組織協(xié)調混亂；對總承包商違法違規分包行為失察；對儀表操作人員安全教育、安全監管不到位，對事故發(fā)生負有主要責任，依據《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第一百零九條第二款之規定，建議由北海市應急管理局給予行政處罰。
3.中石化十建。制定的施工技術(shù)方案對施工過(guò)程的風(fēng)險辨識不全；沒(méi)有明確施工現場(chǎng)人員的崗位職責及工作范圍，沒(méi)有明確火災事故發(fā)生后的應急逃生路線(xiàn)等內容；現場(chǎng)施工管理混亂；違法違規分包施工作業(yè)，對事故發(fā)生負有責任，依據《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第一百零九條第二款之規定，建議由北海市應急管理局依法給予行政處罰。
4.河南鴻譽(yù)。違法違規承包安裝工程，違章施工作業(yè)，對事 故發(fā)生負有責任，依據《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第一百零 九條第二款之規定，建議由北海市應急管理局依法給予行政處罰。
5.四川益同。未能及時(shí)發(fā)現并糾正施工作業(yè)過(guò)程中存在的現 場(chǎng)施工組織協(xié)調混亂、工序交接時(shí)間和界面不清、施工現場(chǎng)安全風(fēng)險辨識不到位等問(wèn)題隱患；對總承包商違規分包行為失察，建議由北海市應急管理局依法給予行政處罰。
6.中石化廣州工程。編制的施工技術(shù)方案對施工過(guò)程的風(fēng)險辨識不全；沒(méi)有明確施工現場(chǎng)人員的崗位職責及工作范圍，沒(méi)有明確火災事故發(fā)生后的應急逃生路線(xiàn)等內容，建議由北海市應急管理局依法給予行政處罰。
7.青島越洋。對施工方案審查不嚴；未盡到現場(chǎng)監理責任，建議由北海市應急管理局依法給予行政處罰。
四、事故發(fā)生經(jīng)過(guò)
2020 年 11 月 2 日上午，中石化十建安排作業(yè)人員進(jìn)行 TK-02 儲罐 DN300 富液裝車(chē)分支管道甩頭施工(即對 TK-02 儲罐罐前二層平臺 LNG 外輸出管線(xiàn)動(dòng)火施工作業(yè)，在原有 DN300 的低壓泵出口總管上切除一段長(cháng) 500mm 的短節后增加一個(gè)三通管道)。
8 時(shí)左右，北海 LNG 公司計量化驗中心化驗員唐小華到達 TK-02 儲罐罐前平臺準備進(jìn)行可燃氣體采樣作業(yè)。
8 時(shí) 15 分，北海 LNG 公司接收站人員和施工方人員陸續到達作業(yè)現場(chǎng)。北海 LNG 公司到達施工現場(chǎng)的人員有生產(chǎn)運行部副主任宋宗杰，接收站運行處工藝工程師梁持(當天工作安全分 析組長(cháng))，設備工程師楊俊杰、盧永飛，3 名消防隊員舒登岳、 周富強、張行壯負責監火。施工方人員有總承包項目副經(jīng)理孫建軍，管工陳海欽、郭宗巖，焊工陳帥杰、程振宇，普工謝永、陳陽(yáng)，施工監護龐小麗，除孫建軍為中石化十建人員外，其余均為安裝分包單位河南鴻譽(yù)人員。還有四川益同安全監理吳賢文。梁 持、楊俊杰確定可燃氣體采樣點(diǎn)，盧永飛協(xié)助唐小華進(jìn)行采樣。
9 時(shí) 30 分左右，北海 LNG 公司接收站運行處主任袁勇軍、 北海 LNG 公司安全總監陳學(xué)焰到達作業(yè)現場(chǎng)。孫建軍檢查完施工準備工作后離開(kāi)現場(chǎng)。氣體采樣結果合格(LEL10%以下合 格)，LEL 為 9.36%，梁持在用火作業(yè)許可證上簽字。
9 時(shí) 45 分左右，袁勇軍、陳學(xué)焰依次在用火作業(yè)許可證上簽字，隨后兩人離開(kāi)現場(chǎng)去參加 10 時(shí)召開(kāi)的例行調度會(huì )，在臨行時(shí)交代再次進(jìn)行吹掃，讓可燃氣體含量更低并匯報。
10 時(shí)，接收站調度會(huì )召開(kāi)，參加人員包括陳學(xué)焰、袁勇軍、 接收站運行處副主任宋朋遠、接收站調度張書(shū)豪(當日主調)等 人。
10 時(shí)許，宋宗杰因其他工作離開(kāi) TK-02 儲罐返回辦公區。11 時(shí)左右，氣體采樣合格數值為 LEL3.82%。
11 時(shí) 14 分，唐小華在現場(chǎng)填寫(xiě)采樣分析結果、簽字后離開(kāi)。
龐小麗稍早一些先行離開(kāi)。幾分鐘后，盧永飛也離開(kāi)平臺，下到地面時(shí)發(fā)現施工人員開(kāi)始作業(yè)。作業(yè)管道第一道口切割 50%左右 后，陳海欽叫陳帥杰、程振宇、謝永、陳陽(yáng)先回去吃飯，4 人便 一起離開(kāi)。
11 時(shí) 20 分左右，宋宗杰返回作業(yè)平臺，發(fā)現作業(yè)管道靠近罐體一側已經(jīng)切割完畢。
11 時(shí)許，調度會(huì )結束，袁勇軍、宋朋遠、張書(shū)豪等人分別回到辦公室。
11 時(shí) 30 分左右，宋朋遠收到梁持對講機呼叫，詢(xún)問(wèn)強制關(guān)閉閥門(mén)的儀表聯(lián)鎖工作票辦理執行情況。宋朋遠隨后拿儀表聯(lián)鎖工作票到調度室交給張書(shū)豪辦理，便返回自己辦公室。
11 時(shí) 37 分，張書(shū)豪電話(huà)聯(lián)系接收站檢維修中心儀表工程師崔強，要求崔強拿票交給檢維修中心主任雷江開(kāi)簽字。
11 時(shí) 40 分，宋朋遠電話(huà)催促崔強盡快辦理儀表聯(lián)鎖工作票，崔強當時(shí)正在吃飯，便交待旁邊的賴(lài)曉林去調度室拿票。賴(lài)曉林到達調度室，從張書(shū)豪處拿到儀表聯(lián)鎖作業(yè)票，出門(mén)后在走廊遇到宋朋遠。宋朋遠催促賴(lài)曉林趕快辦理。賴(lài)曉林未執行儀表聯(lián)鎖 工作票后續的審簽、確認簽字等一系列流程，在沒(méi)有其他儀表工程師的監護情況下，進(jìn)入工程師站(宋朋遠也一同進(jìn)入)，獨自進(jìn)行操作。
大約 11 時(shí) 44 分，宋宗杰騎自行車(chē)離開(kāi)現場(chǎng)。
11 時(shí) 44 分 48 秒(以下事件時(shí)間統一以罐區 SIS 系統時(shí)鐘為基準)，賴(lài)曉林操作 SIS 系統對 0301-XV-2001 閥門(mén)進(jìn)行強制關(guān)閉操作，隨即 0301-XV-2001 閥門(mén)開(kāi)啟，LNG 開(kāi)始噴射而出。11 時(shí) 45 分 00 秒閥門(mén)全開(kāi)。
LNG 噴射出后約 10 秒，TK-02 儲罐罐前平臺起火。
11 時(shí) 51 分 59 秒，0301-XV-2001 閥門(mén)失電關(guān)閉(事后調查發(fā)現為閥門(mén)控制回路電纜正端對地短路，機柜內對應回路保險熔斷導致失電)。TK-02 儲罐罐前明火隨閥門(mén)關(guān)閉熄滅。
LNG 發(fā)生噴射著(zhù)火時(shí) TK-02 儲罐罐前平臺有梁持、楊俊杰、 陳海欽、郭宗巖、吳賢文、舒登岳、張行壯、周富強等 8 人，罐頂有田聞 1 人。
關(guān)注公眾號回復“北海”獲取調查報告原文
動(dòng)火作業(yè)風(fēng)險分析控制措施
受限空間作業(yè)風(fēng)險分析控制措施
高處作業(yè)風(fēng)險分析控制措施
臨時(shí)用電作業(yè)風(fēng)險分析控制措施
斷路作業(yè)風(fēng)險分析控制措施
動(dòng)土作業(yè)風(fēng)險分析控制措施
吊裝作業(yè)風(fēng)險分析控制措施
盲板抽堵作業(yè)風(fēng)險分析控制措施
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八大特殊作業(yè)票｜填寫(xiě)規范
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八大特殊作業(yè)風(fēng)險告知牌｜現場(chǎng)