近日，山西煤礦安全監察網(wǎng)發(fā)布該起事故調查報告顯示：事故發(fā)生后，礦方蓄意瞞報。后經(jīng)媒體披露，晉中市榆次區人民政府組織核查，于3月8日查實(shí)本起事故。
現場(chǎng)人員在無(wú)臨時(shí)支護的情況下違章進(jìn)行補強支護作業(yè)，施工過(guò)程中頂板失穩冒落，導致事故發(fā)生。
紫金煤業(yè)礦長(cháng)等5人被公安機關(guān)采取刑事強制措施。
以下為事故調查報告部分內容↓↓↓
事故發(fā)生經(jīng)過(guò)
2月22日早班、中班，探水隊隊長(cháng)王聚寶在班前會(huì )宣讀了安全技術(shù)措施，兩班施工人員只做了軌道整修和材料運輸工作。2月23日早班，6103回風(fēng)順槽頂板補強支護作業(yè)開(kāi)工，早班打了兩排錨索。2月23日14時(shí)30分，值班礦領(lǐng)導、安全副礦長(cháng)楊雙喜，探水隊隊長(cháng)王聚寶組織工人召開(kāi)班前會(huì )，安排當班工人維護6103回風(fēng)順槽頂板，楊雙喜安排了怎樣施工，在黑板上畫(huà)了示意圖并強調注意頂板，注意安全。當班任務(wù)是對6103回風(fēng)順槽頂板補強支護，6103回風(fēng)順槽共有10人作業(yè)，分成兩組，每組5人。第一組在6103回風(fēng)順槽距開(kāi)口650m－700m處理頂板墜包，第二組在6103回風(fēng)順槽距開(kāi)口970m處進(jìn)行頂板補強支護。第二組由安全巡監員劉永生帶隊，王秀國和馬練水（2人工種均為放炮員，屬安全監察科管理）負責打錨索鉆孔、安裝錨索，張杰和梁美杰（2人工種均為探水工）負責運送材料。17時(shí)左右，班中餐期間，梁美杰與第一組的探水隊副隊長(cháng)王志平因送餐具交換崗位，梁美杰到第一組工作，王志平到第二組工作。20時(shí)15分許，張杰離開(kāi)作業(yè)點(diǎn)去取水。此時(shí)，第二組已打完三個(gè)錨索鉆孔，并安裝錨索，開(kāi)始打第四個(gè)錨索鉆孔。20時(shí)30分許，第四個(gè)鉆孔還剩余500mm，王志平到距打鉆位置4m處拿工具。這時(shí)頂板突然冒落，正在作業(yè)的劉永生、馬練水、王秀國3人被埋（事故地點(diǎn)及頂板冒落情況見(jiàn)圖2、圖3）。
2月23日20時(shí)44分，探水隊副隊長(cháng)王志平通過(guò)6103回風(fēng)順槽距開(kāi)口950m處的電話(huà)，向礦調度室匯報了事故情況。20時(shí)46分，調度值班人員張宏強向礦長(cháng)郭英杰匯報事故情況。郭英杰立即啟動(dòng)應急救援預案，組織煤礦相關(guān)人員開(kāi)展搶險救援工作。救援人員使用單體液壓支柱、半圓木、鉸接梁對事故地點(diǎn)外圍巷道進(jìn)行臨時(shí)支護，然后由外到里清渣、支護，實(shí)施救援。被冒落頂板埋壓的劉永生、馬練水和王秀國于2月24日14時(shí)30分、2月25日6時(shí)30分、2月25日14時(shí)分別被救出升井。經(jīng)醫生在井口確認，3人已無(wú)生命體征，之后被送往榆次區殯儀館，搶險救援工作結束。2月24日，礦長(cháng)郭英杰安排信息中心主任梁煥修改人員定位系統，關(guān)閉了工業(yè)視頻，刪除調度錄音通訊、虹膜數據。2月25日17時(shí)許，紫金煤業(yè)紀檢書(shū)記、黨總支副書(shū)記高建忠（臨時(shí)主持紫金煤業(yè)董事會(huì )及黨務(wù)日常事務(wù)）和礦長(cháng)郭英杰組織召開(kāi)煤礦管理層會(huì )議。會(huì )上郭英杰、高建忠、紫金煤業(yè)安全生產(chǎn)技術(shù)總監南海為了瞞報事故，對偽造出入井數據、修改人員定位數據、銷(xiāo)毀調度電話(huà)錄音、刪除視頻監控資料、清理井下事故現場(chǎng)等事項進(jìn)行了安排。2月24日至25日，高建忠安排生產(chǎn)副礦長(cháng)杜永忠、安全副礦長(cháng)楊雙喜等人與遇難者家屬協(xié)商辦理賠償事宜，并安排遇難者家屬配合礦方瞞報事故。3月5日，在榆次區人民政府組織的核查過(guò)程中，郭英杰、高建忠均否認事故發(fā)生，郭英杰、高建忠、南海繼續安排煤礦有關(guān)工作人員瞞報事故。3月8日上午9時(shí)許，在榆次區人民政府已查實(shí)事故、正在擬文上報的期間，紫金煤業(yè)向山西煤銷(xiāo)晉中公司、榆次區應急管理局和晉中煤監分局電話(huà)匯報事故，稱(chēng)三名巡檢人員走到事故地點(diǎn)時(shí)，頂板突然冒落導致事故發(fā)生，謊報了事故的經(jīng)過(guò)和原因。2月23日22時(shí)左右，武全珍在井下安排王家偉完善措施內容。王家偉出井后在措施中增加了：“頂板較完整區域補強支護期間采用單體支柱＋鉸接頂梁做臨時(shí)支護，頂板不平整處使用方木墊平、木楔背緊背實(shí)”，和“臨時(shí)支護安全技術(shù)措施”相關(guān)內容。2月24日上午，武全珍安排王家偉在該措施中增加了“絞車(chē)運輸安全技術(shù)措施”和“移動(dòng)乳化液泵使用安全技術(shù)措施”等內容。3月8日，生產(chǎn)礦長(cháng)杜永忠安排探水隊隊長(cháng)王聚寶在班前會(huì )記錄中加上“先抽400米水”。當天晚上，安全礦長(cháng)楊雙喜在在班前會(huì )記錄中加上“不準進(jìn)尺，打好臨時(shí)支護再作業(yè)”等內容。現場(chǎng)人員在無(wú)臨時(shí)支護的情況下違章進(jìn)行補強支護作業(yè)，施工過(guò)程中頂板失穩冒落，導致事故發(fā)生。1.紫金煤業(yè)對處于極限平衡狀態(tài)的6103回風(fēng)順槽頂板存在的安全隱患辨識不清、安全風(fēng)險管控不力6103回風(fēng)順槽巷道埋深大、圍巖較軟，且為迎采對掘巷道，受臨近的6101工作面開(kāi)采動(dòng)壓影響大，多根錨桿錨索斷裂失效，巷道變形，底板鼓起，事故地點(diǎn)附近巷道頂板已處于高應力的極限平衡狀態(tài)。事故發(fā)生前，事故地點(diǎn)附近巷道頂板已先后發(fā)生兩次冒落。紫金煤業(yè)對6103回風(fēng)順槽頂板存在的安全隱患辨識不清、重視不夠，未切實(shí)進(jìn)行礦壓日常監測分析，未對斷裂失效錨桿及時(shí)補強支護，施工時(shí)未采取臨時(shí)支護，安全風(fēng)險管控不力。2.紫金煤業(yè)技術(shù)管理工作有漏洞，《6103回風(fēng)順槽補強支護施工安全技術(shù)措施》對現場(chǎng)作業(yè)指導性差紫金煤業(yè)編制的《6103回風(fēng)順槽補強支護施工安全技術(shù)措施》對巷道補強支護作業(yè)的臨時(shí)支護形式、技術(shù)參數和要求不具體，對現場(chǎng)作業(yè)指導性差。生產(chǎn)技術(shù)科科長(cháng)王家偉編制措施前未到6103回風(fēng)順槽實(shí)地查看頂板情況，生產(chǎn)礦長(cháng)杜永忠、安全礦長(cháng)楊雙喜、總工程師武全珍及相關(guān)部門(mén)負責人會(huì )審措施時(shí)審查把關(guān)不嚴，措施僅由探水隊隊長(cháng)在班前會(huì )進(jìn)行宣讀，學(xué)習貫徹不到位。3.6103回風(fēng)順槽補強支護作業(yè)勞動(dòng)組織混亂，現場(chǎng)安全監管缺位事故當班，在探水隊隊長(cháng)提出本隊人員不熟悉支護作業(yè)的情況下，礦領(lǐng)導違章指揮，仍然抽調安監科和探水隊人員進(jìn)行支護作業(yè)。作業(yè)人員安全風(fēng)險辨識能力不足，安全意識淡薄。事故當班無(wú)帶班礦領(lǐng)導和跟班隊長(cháng)，未設專(zhuān)職安監員，現場(chǎng)安全監管缺位。4.紫金煤業(yè)礦領(lǐng)導帶班下井制度形同虛設礦長(cháng)郭英杰安排春節放假期間帶班礦領(lǐng)導可以不下井，將各自的人員定位卡放在調度室，調度員按帶班計劃表安排安全員將帶班礦領(lǐng)導的人員定位卡帶入井下。自春節放假至事故發(fā)生時(shí)，紫金煤業(yè)礦領(lǐng)導均未執行帶班下井制度。5.紫金煤業(yè)在春節停產(chǎn)放假、未復產(chǎn)期間，未經(jīng)批準擅自組織6103回風(fēng)順槽頂板補強支護作業(yè)2月23日下午，紫金煤業(yè)將《關(guān)于6101設備回撤密閉等井下工程施工請示》（包括6103回風(fēng)順槽補強支護作業(yè)的內容）報山西煤銷(xiāo)晉中公司和榆次區應急管理局。2月24日，山西煤銷(xiāo)晉中公司同意該請示，并向榆次區應急管理局報送《山西煤炭運銷(xiāo)集團晉中有限公司關(guān)于山西煤炭運銷(xiāo)集團晉中紫金煤業(yè)有限公司6101設備回撤等井下工程施工的請示》（晉中煤銷(xiāo)字〔2020〕40號）。2月25日，榆次區應急管理局同意并作出批復。紫金煤業(yè)在春節停產(chǎn)放假、未批準復產(chǎn)期間，擅自于2月23日早班開(kāi)始組織6103回風(fēng)順槽頂板補強支護作業(yè)。6.紫金煤業(yè)對上級有關(guān)部門(mén)“開(kāi)小灶”檢查時(shí)發(fā)現的問(wèn)題重視不夠、整改不力2020年1月14日，上級有關(guān)部門(mén)對紫金煤業(yè)“開(kāi)小灶”檢查時(shí)，通報紫金煤業(yè)存在部分巷道應力集中、局部圍巖變形量大、頂板離層儀的監測數據與實(shí)際不符等問(wèn)題。紫金煤業(yè)對指出的問(wèn)題重視不夠，未認真排查同類(lèi)安全隱患，未研究采取針對性措施予以全面整改。7.山西煤銷(xiāo)晉中公司落實(shí)主體企業(yè)安全管理責任不到位山西煤銷(xiāo)晉中公司對紫金煤業(yè)的頂板安全管理、礦領(lǐng)導帶班下井、春節停產(chǎn)期間作業(yè)情況監督管理不到位，未認真督促紫金煤業(yè)整改上級有關(guān)部門(mén)“開(kāi)小灶”檢查發(fā)現的問(wèn)題，對事故的瞞報失察。8.榆次區人民政府、榆次區應急管理局安全監管工作不到位榆次區應急管理煤礦巡查隊落實(shí)包保責任不到位，未發(fā)現紫金煤業(yè)春節停產(chǎn)期間擅自組織6103回風(fēng)順槽補強支護作業(yè)、礦領(lǐng)導不帶班下井的問(wèn)題，對事故的瞞報失察。榆次區應急管理局對紫金煤業(yè)日常頂板安全管理監管不力，未認真督促紫金煤業(yè)整改上級有關(guān)部門(mén)“開(kāi)小灶”時(shí)通報的問(wèn)題。3月2日接到關(guān)于紫金煤業(yè)的事故舉報后未進(jìn)行核查，對事故的瞞報失察。榆次區人民政府未認真督促紫金煤業(yè)整改上級有關(guān)部門(mén)“開(kāi)小灶”時(shí)通報的問(wèn)題。3月2日接到關(guān)于紫金煤業(yè)的事故舉報后未組織核查，對事故的瞞報失察。1.劉永生，男，1968年7月出生，群眾，中專(zhuān)學(xué)歷，事故當班組長(cháng)、安全員，負責當班安全生產(chǎn)工作，對現場(chǎng)存在的安全隱患辨識不清，在未架設臨時(shí)支護的情況下違章作業(yè)，對事故發(fā)生負有直接責任。（二）公安機關(guān)采取刑事強制措施人員（5人）2.郭英杰，男，漢族，1972年10月出生，中共黨員，本科學(xué)歷，河北省石家莊市人，1996年7月在河北井陘礦務(wù)局元氏礦參加工作，2019年11月至今擔任紫金煤業(yè)礦長(cháng)。郭英杰作為紫金煤業(yè)礦長(cháng)，紫金煤業(yè)安全生產(chǎn)第一責任人，全面負責安全生產(chǎn)工作并履行安全生產(chǎn)事故上報職責。對上級有關(guān)部門(mén)“開(kāi)小灶”督查重視不夠，在上級有關(guān)部門(mén)督查前自查自改流于形式；對上級有關(guān)部門(mén)督查發(fā)現的“部分礦領(lǐng)導帶班下井次數不足”問(wèn)題虛假整改；春節放假期間同意帶班領(lǐng)導不下井而讓他人代替打卡；在未經(jīng)榆次區應急管理局批準、同意的情況下，擅自在春節放假期間組織巷道維修作業(yè)；未認真落實(shí)風(fēng)險管控、隱患排查制度；事故發(fā)生后指使有關(guān)人員毀滅、偽造與事故有關(guān)的視頻、錄音、系統數據，瞞報、謊報事故。對事故的發(fā)生負主要責任、對事故瞞報負直接責任。2020年3月15日，因涉嫌不報安全事故罪被公安機關(guān)監視居住。2020年4月3日，因涉嫌不報安全事故罪、重大責任事故罪被公安機關(guān)刑事拘留。2020年5月1日，因涉嫌不報安全事故罪、重大責任事故罪被執行逮捕。郭英杰未履行法定安全生產(chǎn)管理職責，導致發(fā)生較大事故。依據《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第九十二條第（二）項之規定，對郭英杰處上一年年收入40%的罰款；事故發(fā)生后，郭英杰瞞報、謊報事故，依據《生產(chǎn)安全事故報告和調查處理條例》第三十六條第（一）項、《生產(chǎn)安全事故罰款處罰規定（試行）》第十三條第（二）項之規定，對郭英杰處上一年年收入100%的罰款，合并處罰上一年年收入的100%的罰款，計人民幣20.0087萬(wàn)元。依據《生產(chǎn)安全事故報告和調查處理條例》第四十條第一款之規定，撤銷(xiāo)其《安全生產(chǎn)知識和管理能力考核合格證》（證號132331197210210553）；自刑罰執行完畢或受處分之日起，5年內不得擔任任何煤礦企業(yè)主要負責人。依據《國家安全監管總局關(guān)于印發(fā)<對安全生產(chǎn)領(lǐng)域失信行為開(kāi)展聯(lián)合懲戒的實(shí)施辦法>的通知》（安監總辦〔2017〕49號）第二條第（一）項、第六項和第三條之規定，將郭英杰納入安全生產(chǎn)不良記錄黑名單管理。3.高建忠，男，漢族，1968年5月出生，中共黨員，大專(zhuān)學(xué)歷，山西省盂縣人，1989年7月在盂縣水利局參加工作，2019年12月6日至今任紫金煤業(yè)黨總支副書(shū)記、紀檢組長(cháng)，2019年10月1日紫金煤業(yè)董事長(cháng)魏元震因病請假后經(jīng)晉中公司臨時(shí)指定主持董事會(huì )、黨務(wù)及董事會(huì )日常事務(wù)。事故發(fā)生后未按規定上報事故，指使安排有關(guān)人員轉移遇難人員尸體、封鎖消息，對事故瞞報負直接責任。2020年3月15日，因涉嫌不報安全事故罪被公安機關(guān)監視居住。2020年4月3日，因涉嫌不報安全事故罪被公安機關(guān)刑事拘留。2020年5月1日，因涉嫌不報安全事故罪被執行逮捕。4.杜永忠，男，漢族，1976年1月出生，群眾，本科學(xué)歷，晉中市榆次區人，1996年10月在東窯煤礦參加工作，2019年9月至今任紫金煤業(yè)生產(chǎn)礦長(cháng)。杜永忠作為紫金煤業(yè)生產(chǎn)礦長(cháng)，在礦長(cháng)領(lǐng)導下負責全礦井的生產(chǎn)、質(zhì)量標準化等工作，紫金煤業(yè)巷道維修管理領(lǐng)導小組組長(cháng)。未經(jīng)榆次區應急管理局批準，擅自組織巷道維修；對頂板管理存在的潛在風(fēng)險辨識不清、管控不力，對存在的安全隱患未認真排查處理；在探水隊隊長(cháng)提出本隊人員不熟悉支護作業(yè)的情況下，違章指揮，仍然安排探水隊人員進(jìn)行支護作業(yè)。對事故發(fā)生負主要責任。2020年3月28日，因涉嫌重大責任事故罪被公安機關(guān)監視居住。2020年4月3日，因涉嫌重大責任事故罪被公安機關(guān)刑事拘留。2020年5月1日，因涉嫌重大責任事故罪被執行逮捕。5.武全珍，男，漢族，1968年6月出生，中共黨員，本科學(xué)歷，山西省盂縣人，1991年7在陽(yáng)煤集團三礦參加工作，2014年7月至今任紫金煤業(yè)總工程師。武全珍作為紫金煤業(yè)總工程師，負責全礦安全技術(shù)管理工作。未經(jīng)榆次區應急管理局批準，同意在春節放假期間組織巷道維修作業(yè)；對頂板支護安全技術(shù)措施未認真履行審核把關(guān)的職責；對頂板管理存在的潛在風(fēng)險辨識不清、管控不力；未嚴格落實(shí)頂板管理、礦壓觀(guān)測有關(guān)規定；對存在的安全隱患未認真排查處理。事故發(fā)生后，為逃避責任，指使生產(chǎn)技術(shù)科科長(cháng)王家偉篡改安全技術(shù)措施。對事故發(fā)生負主要責任。2020年3月28日，因涉嫌重大責任事故罪被公安機關(guān)監視居住。2020年4月3日，因涉嫌重大責任事故罪被公安機關(guān)刑事拘留。2020年5月1日，因涉嫌重大責任事故罪被執行逮捕。6.南海，男，漢族，1963年5月出生，中共黨員，本科學(xué)歷，內蒙古自治區寧城縣人，1984年7月在琿春市礦務(wù)局機械組宇通公司參加工作，2020年1月至今任紫金煤業(yè)安全技術(shù)總監。2019年11月19日《山西煤炭運銷(xiāo)集團晉中有限公司關(guān)于推薦郭英杰同志任職的函》（晉中煤銷(xiāo)函字〔2019〕135號）同意南海將法人代表職責移交郭英杰，2020年1月7日被紫金煤業(yè)返聘為安全生產(chǎn)技術(shù)總監。事故發(fā)生后參與偽造、變造出入井數據，修改人員定位系統數據，阻撓事故調查處理。對事故瞞報負主要責任。2020年3月15日，因涉嫌不報安全事故罪被公安機關(guān)監視居住。2020年4月3日，變更強制措施為取保候審。對上述涉嫌犯罪的5名責任人員，待司法機關(guān)作出處理后，由有關(guān)部門(mén)按照管理權限給予相應的處分和其它處理。
