2019年11月25日3時(shí)7分，貴州萬(wàn)峰礦業(yè)有限公司織金縣三甲鄉三甲煤礦（以下簡(jiǎn)稱(chēng)三甲煤礦）四盤(pán)區41601運輸巷掘進(jìn)工作面發(fā)生一起煤與瓦斯突出事故，造成7人死亡、1人受傷，直接經(jīng)濟損失1312萬(wàn)元。

事故發(fā)生后，依照國家有關(guān)規定并經(jīng)畢節市政府批準，成立了貴州煤礦安監局畢節分局局長(cháng)石堅勝任組長(cháng)的事故調查組，并邀請畢節市監察委員會(huì )派員參加事故調查。

據調查，三甲煤礦位于畢節市織金縣三甲街道（原三甲鄉）三甲村境內，為設計生產(chǎn)能力30萬(wàn)t/a的生產(chǎn)礦井，證照齊全有效。三甲煤礦為兼并重組主體保留煤礦，兼并重組擬建規模45萬(wàn)t/a。至事故發(fā)生時(shí)，三甲煤礦處于兼并重組擴界區域煤炭資源勘探階段。

經(jīng)調查后發(fā)現，引起該起事故的直接原因為：三甲煤礦41601運輸巷事故地點(diǎn)地質(zhì)構造復雜，該區域煤層具有突出危險，瓦斯抽采措施未達到治理效果，突出危險性驗證未真實(shí)反映煤層突出危險性，綜掘機作業(yè)時(shí)誘發(fā)了煤與瓦斯突出。

經(jīng)調查后發(fā)現，

事故暴露了以下問(wèn)題：

1.三甲煤礦

• （1）煤層出現瓦斯動(dòng)力現象后未按規定采取相應措施。

• （2）礦井安全監控系統人為弄虛作假，逃避監管。事故發(fā)生前，為避免瓦斯超限被處罰，礦井總回風(fēng)巷、41601運輸巷掘進(jìn)工作面T2、41502綜采工作面T2等甲烷傳感器均被人為弄虛作假。

• （3）瓦斯預抽鉆孔施工記錄和瓦斯抽采達標評判弄虛作假。

• （4）未按規定開(kāi)展工作面突出危險敏感指標測定。

• （5）擅自開(kāi)采礦井邊界安全煤柱。

• （6）安全技術(shù)和特種作業(yè)力量薄弱。

• （7）技術(shù)管理不到位且安全監督管理缺位。

2.萬(wàn)峰公司（主體企業(yè)）

• （1）企業(yè)主體責任落實(shí)不到位。

• （2）管理人員未認真履職。

3.能利公司（礦山測量及儲量動(dòng)態(tài)監測機構）

• （1）至事故發(fā)生時(shí)未取得測繪資質(zhì)，違反《測繪法》第二十七條規定在織金縣開(kāi)展礦山測量工作。

• （2）開(kāi)展三甲煤礦礦山測量及儲量動(dòng)態(tài)監測時(shí)，發(fā)現該礦41601切眼已進(jìn)入礦井邊界安全煤柱后，未按規定要求報告織金縣自然資源局，造成該礦擅自開(kāi)采礦井邊界安全煤柱未被監管部門(mén)發(fā)現。

4.中國礦大安全檢測中心

• （1）對三甲煤礦突出鑒定基礎資料把關(guān)不嚴。直接采用三甲煤礦提供的二盤(pán)區不真實(shí)井底標高作為突出鑒定的工程位置參照標高。

• （2）三甲煤礦突出鑒定報告編制不規范。進(jìn)行三甲煤礦M16煤層的鑒定報告中僅列出2組最大測壓數據。  

5.中煤科工沈陽(yáng)院

對三甲煤礦M16煤層瓦斯基礎參數測定工作不規范。所測定的煤層瓦斯基礎參數不能反映其真實(shí)瓦斯災害程度，不符合《貴州省煤礦瓦斯災害防治攻堅行動(dòng)方案》（黔府辦函〔2018〕204號）第29條等意見(jiàn)要求。

6.織金縣相關(guān)職能部門(mén)

• （1）織金縣工信局及其煤礦安全監管執法人員履行職責不到位。

• （2）織金縣自然資源局對礦山測量及儲量動(dòng)態(tài)監測工作監督不到位。

7.織金縣委、織金縣政府

• （1）落實(shí)安全生產(chǎn)責任制規定力度不夠。

• （2）對煤礦安全生產(chǎn)工作的領(lǐng)導和管理脫節。2019年10月至事故發(fā)生前，原分管副縣長(cháng)因故不能履職，縣政府未及時(shí)明確分管領(lǐng)導集中精力主抓煤炭工作，而由常務(wù)副縣長(cháng)代管。這期間，織金縣政府未定期召開(kāi)煤礦安全生產(chǎn)工作專(zhuān)題會(huì )議，未及時(shí)研究部署煤礦安全生產(chǎn)工作。

• （3）加強煤礦安全監管隊伍建設不力。機構改革后，原縣煤礦安全監管局監管人員實(shí)際轉隸到縣工信局的比例為84%，未達到煤礦安全監管隊伍只能加強不能削弱的工作要求；至事故發(fā)生時(shí)，縣委、縣政府均未督促織金縣工信局按照“三定方案”要求配齊內設股室和人員。

故經(jīng)調查認定，三甲煤礦“11·25”較大煤與瓦斯突出事故是一起責任事故。

為此，調查組建議對萬(wàn)峰公司總經(jīng)理、三甲煤礦礦長(cháng)、三甲煤礦總工程師等10名涉嫌犯罪的人員移送司法機關(guān)立案查處。同時(shí)對三甲煤礦安全科科長(cháng)及駐礦安檢員在內的24名企業(yè)責任人員和政府相關(guān)人員采取警告、記過(guò)、罰款、撤銷(xiāo)執業(yè)資格等行政處罰。

此外，調查組還對責任單位的作出了如下處理建議：

1.三甲煤礦。因事故發(fā)生后，煤礦安全監察機構已對其存在重大安全事故隱患仍組織生產(chǎn)作業(yè)的違法違規行為，作出罰款肆佰玖拾壹萬(wàn)元人民幣的行政處罰決定并已落實(shí)。依據《安全生產(chǎn)法》第一百零九條、《對安全生產(chǎn)領(lǐng)域失信行為開(kāi)展聯(lián)合懲戒的實(shí)施辦法》第二條規定，建議對該礦處壹佰萬(wàn)元人民幣的罰款，納入安全生產(chǎn)失信聯(lián)合懲戒“黑名單”，并建議貴州煤礦安監局吊銷(xiāo)其《安全生產(chǎn)許可證》。

2.萬(wàn)峰公司。履行企業(yè)主體責任不到位。依據《生產(chǎn)安全事故報告和調查處理條例》第三十七條規定，建議處肆拾陸萬(wàn)元人民幣的罰款。

3.能利公司。織金縣礦山測量及儲量動(dòng)態(tài)監測機構。對事故發(fā)生負有責任。建議責成織金縣自然資源局終止與其簽訂的《技術(shù)合作協(xié)議》。依據《測繪法》第五十五條規定，建議由畢節市自然資源和規劃局沒(méi)收其在三甲煤礦開(kāi)展礦山測量的違法所得，并處測繪約定報酬一倍罰款。

4.中國礦大安全檢測中心。對三甲煤礦突出鑒定基礎資料把關(guān)不嚴，該礦突出鑒定報告編制不規范，建議給予其責令改正。

5.中煤科工沈陽(yáng)院。對三甲煤礦M16煤層瓦斯基礎參數測定工作不規范，所測定的該煤層瓦斯基礎參數不能反映其真實(shí)瓦斯災害程度。建議給予其警告，并處壹萬(wàn)元人民幣的罰款。