轉載。
安全專(zhuān)業(yè)人員在施工或制造等危險而復雜的行業(yè)中擁有成千上萬(wàn)種可用工具，用以規范實(shí)踐、提供深入見(jiàn)解并保護工人。
根本原因分析是一項非常有用的工具，其優(yōu)勢在于不僅解決表面癥狀或提供臨時(shí)性修復措施，還能幫助改進(jìn)系統，識別和糾正潛在的危險，從而產(chǎn)生更持久的效益。無(wú)論是造成不符合要求、傷害還是未遂事件，識別事件的根本原因都是調查的核心目標。然而，如何實(shí)現這一目標呢？一名員工在走廊里滑倒并再次受傷，醫生建議員工休假五天以便疼痛和炎癥癥狀消退。你可能會(huì )認為，滑倒是常有的事情，重力的存在下摔倒是不可避免的，并沒(méi)有必要花費額外時(shí)間去調查這個(gè)滑倒事件。然而，沒(méi)有了解滑倒的根本原因，也就無(wú)法得知是否存在其他人在該區域發(fā)生過(guò)類(lèi)似的摔倒事故，并且也無(wú)法預測未來(lái)是否還會(huì )有人再次滑倒。根本原因是導致不符合要求的決定性因素或最高級別原因，是可以通過(guò)流程改進(jìn)來(lái)消除的切實(shí)因素。
如果在流程中發(fā)現不安全因素，您的工作并不僅僅是提出和解決這個(gè)危險然后繼續前進(jìn)，而是需要找到根本原因，以防止再次發(fā)生。
回到之前提到的受傷員工的例子，經(jīng)過(guò)調查發(fā)現，滑倒是由于地板的光滑導致的。而該區域的地板不僅濕滑，而且經(jīng)常如此，這是因為使用的清潔劑在地板上形成了一層薄膜。通過(guò)詢(xún)問(wèn)周?chē)娜?，我們發(fā)現員工在那個(gè)地方滑倒的情況是很常見(jiàn)的。更多的類(lèi)似事件和事故可能正在等待發(fā)生，而只要改用一種防滑地板清潔劑，就能夠防止它們的發(fā)生。
通過(guò)深入研究滑倒事件的案例，您可能會(huì )發(fā)現過(guò)去曾有幾個(gè)人在同一地點(diǎn)滑倒，但是他們要么自己穩住了，要么并不需要治療或休假。這表明，這次滑倒只是更大問(wèn)題的一個(gè)跡象，需要找到解決方法，這就是根本原因分析的作用所在。
根本原因分析的最終目標是確定引起事故和未遂事件的行動(dòng)或過(guò)程。根本原因通常是安全系統中的缺陷，使得影響因素可以導致事故發(fā)生。通常情況下，僅修復癥狀而不解決根本原因會(huì )耗費大量的時(shí)間、精力和資源。
通過(guò)找出根本原因并進(jìn)行糾正，能夠實(shí)現以下目標：
- 通過(guò)消除可避免的危險來(lái)節省時(shí)間和精力
既然理解了根本原因分析的價(jià)值，讓我們談?wù)劯驹蚍治龅牟襟E以及它在調查中的重要性。雖然您不會(huì )立即開(kāi)始這個(gè)過(guò)程，但應該從一開(kāi)始就謹記在心，以便收集正確的證據并創(chuàng )造一個(gè)適合下面將要介紹的根本原因分析技術(shù)的環(huán)境。完成任何需要立即行動(dòng)的事項后，就可以開(kāi)始計劃調查了。這個(gè)階段包括：
可以選擇要使用的技術(shù)，包括頭腦風(fēng)暴/五個(gè)為什么法、屏障分析、檢查表技術(shù)、時(shí)序圖、時(shí)間線(xiàn)與因果因素確定和制表、樹(shù)狀技術(shù)。這些步驟很重要，因為它們?yōu)檎{查創(chuàng )建了一個(gè)結構，對于每種根本原因分析技術(shù)的成功至關(guān)重要。例如，如果您沒(méi)有仔細定義問(wèn)題并創(chuàng )建問(wèn)題陳述，您可能會(huì )擴大范圍，收集太多數據，并無(wú)法分析出根本原因。無(wú)論是未遂事件還是事故，第一步始終應該是采取糾正措施以防止進(jìn)一步損害。如果是事故，就要提供工傷醫療，關(guān)閉機器，根據安全計劃中與該事故類(lèi)型相關(guān)的協(xié)議執行相應的措施。一旦制定好計劃并消除或減輕了進(jìn)一步的直接危險，便可以開(kāi)始記錄危險。盡管在事故響應的初期階段可能無(wú)法完全反映事故情況，但仍應該在一開(kāi)始就考慮潛在的根本原因。通過(guò)數字化的系統，還可以將危險指派給負責的團隊進(jìn)行進(jìn)一步管理和解決。類(lèi)似Enablon的系統會(huì )給出風(fēng)險級別，并為解決危險設置截止日期，這樣您就可以輕松地看到尚未解決的問(wèn)題。如果您是通過(guò)事故或未遂事件意識到危險的存在，那么您還可以使用“事故上報”來(lái)記錄現場(chǎng)情況，可以記錄事故，添加現場(chǎng)圖像，并在一頁(yè)內導入證人陳述。從現場(chǎng)添加數據可以更準確地記錄事件，提供更深入的詳細信息。在特定情況下，可以通過(guò)快速的根本原因分析來(lái)迅速解決危險。然而，復雜或者組織性的問(wèn)題可能需要進(jìn)行擴展的根本原因分析。當團隊組建完畢、明確了問(wèn)題陳述，并記錄了危險的詳細信息后，就可以開(kāi)始進(jìn)入現場(chǎng)收集數據的階段。在根本原因分析中，重點(diǎn)關(guān)注有關(guān)貢獻、分類(lèi)和排序因素的數據。這些因素可以是內部的或者外部的，例如設備、方法、材料、維護、管理、任務(wù)、人員、績(jì)效、供應商、環(huán)境、技能等。請記住，在一個(gè)無(wú)壓力的環(huán)境中進(jìn)行數據收集有助于獲取最佳的數據。數據收集應該注重事實(shí)本身，避免將責任歸咎于個(gè)人。畢竟，我們尚不清楚真正的根本原因是什么。如果無(wú)法收集到所有相關(guān)信息，可能無(wú)法找出根本原因。通過(guò)數據分析，我們已經(jīng)開(kāi)始看到根本原因的出現。需要注意的是，通常情況下會(huì )存在多個(gè)根本原因，并不需要選擇其中一個(gè)。
然而，如果沒(méi)有明顯的根本原因出現，那么現在是重新思考的時(shí)候了。您可能需要重新評估問(wèn)題、團隊、數據收集技術(shù)，或者考慮以上所有因素。
您可以使用以下討論中提到的任何一種技術(shù)來(lái)完成此步驟。通常存在多個(gè)根本原因。一個(gè)事故（或未遂事件）及其直接原因通常只是更基本問(wèn)題的癥狀之一。
糾正行動(dòng)和預防措施（CAPA）報告記錄迄今為止的過(guò)程，并提出解決根本原因的建議方法。糾正措施是消除危險或不符合要求的根本原因。預防措施是識別和消除潛在不符合要求的原因。這是兩種不同的行動(dòng)，因為糾正是一種反應性措施，而預防是一種主動(dòng)性措施。通常情況下，您希望側重于預防措施，希望不再需要糾正措施。根據情況，您可能需要其中一種或兩種措施。您可以在Enablon系統中獲取所有數據，并點(diǎn)擊導出按鈕將危險報告發(fā)送給適當的團隊，然后開(kāi)始編寫(xiě)CAPA報告。拿到CAPA報告，就能評估過(guò)程是否成功了。安全專(zhuān)業(yè)人員通常根據根本原因分析是否能夠永久消除問(wèn)題來(lái)定義其成功。然而，您需要確保您不是以任何代價(jià)去做，并且在可接受的時(shí)間范圍內進(jìn)行工作。根本原因分析的關(guān)鍵績(jì)效指標包括：
數字化系統中的數據分析功能會(huì )隨著(zhù)時(shí)間的推移跟蹤您的進(jìn)展。儀表板提供整體情況的概覽以及對特定事件的深入洞察。預測分析還會(huì )詳細分解增加安全性的機會(huì )。
根本原因分析可以簡(jiǎn)單地坐下來(lái)討論，但在開(kāi)始之前，有一個(gè)明確的策略是至關(guān)重要的。根本原因分析工具和技術(shù)，可以幫助您進(jìn)行思考并更好地處理日益復雜的危險或事件。
因果分析：最快、最簡(jiǎn)單的根本原因分析形式是頭腦風(fēng)暴。在安全領(lǐng)域，這個(gè)技術(shù)通常被稱(chēng)為“五個(gè)為什么”。頭腦風(fēng)暴會(huì )先定義問(wèn)題，然后問(wèn)“為什么”。一旦得到答案，就繼續問(wèn)“為什么”四次。按照這種方式工作有助于找出根本原因，但需要您知道何時(shí)停止。雖然您可以在任何環(huán)境中進(jìn)行頭腦風(fēng)暴，但也有一些圖表可供您標準化過(guò)程并拓展思路。魚(yú)骨圖是在安全和質(zhì)量控制中經(jīng)常使用的頭腦風(fēng)暴圖表的最常見(jiàn)示例。屏障分析：屏障分析是一種方法論，依賴(lài)于三個(gè)核心要素：目標、屏障和危險（或人員、控制和威脅）。使用屏障分析可以幫助您識別危險可能對參與者產(chǎn)生影響的路徑，以及如何維持安全。屏障分析的一個(gè)好處是它并不特別復雜，可以幫助您分析問(wèn)題和風(fēng)險，而不會(huì )過(guò)于依賴(lài)主觀(guān)判斷。然而，由于其主觀(guān)性，應與其他根本原因技術(shù)一起使用。檢查表技術(shù)：檢查表技術(shù)各有不同，其中并非所有都適合根本原因分析，因為它們往往使用的語(yǔ)言和行動(dòng)會(huì )試圖歸咎于事件。然而，檢查表非常對用戶(hù)友好，是少數幾種可用于獨立安全專(zhuān)業(yè)人員或在不能與團隊一起工作的情況下使用的技術(shù)之一。包括：時(shí)序圖：序列圖和圖表是一種分析工具，采用多種形式，用于調查事件并確定根本原因。使用這些圖表可以幫助組織信息，以確保不會(huì )遺漏或丟失任何內容。請記住，這些工具需要定期更新，因為條件很少以事故發(fā)生時(shí)的順序出現。重點(diǎn)應該放在填補這些可能出現的空白。時(shí)間線(xiàn)、因果因素確定和制表：因素確定和制表包括繪制輪廓圖來(lái)描述主要和次要事件的順序。這些圖表的目標是讓您清楚地了解完整系列事件以及每個(gè)事件所涉及的條件。復雜的大規模事件會(huì )產(chǎn)生非常復雜的圖表。然而，它們提供了一個(gè)有用的結構。樹(shù)狀技術(shù)：樹(shù)狀技術(shù)使您有機會(huì )系統地查看所有潛在的根本原因，并根據需要進(jìn)行考慮。它鼓勵團隊思考廣泛的因果因素，而不僅僅關(guān)注最明顯的罪魁禍首。然而，某些技術(shù)更適合解決實(shí)施而不是嚴格的根本原因分析，如：管理監督和風(fēng)險樹(shù)（MORT）、Savannah River計劃（SRP）根本原因、TAPROOT、因果樹(shù)法（CTM）等。為什么根本原因分析有時(shí)會(huì )失??？
根本原因分析不是單一的技術(shù)，而是包含一系列方法的綜合。根據您的背景選擇適當的方法。雖然使用正確的技術(shù)可以提高成功的機會(huì )，但調查仍然可能失敗。
根本原因分析失敗的最常見(jiàn)原因包括：
- 錯誤的問(wèn)題（問(wèn)題陳述未完全停頓或忽略了重要的因果因素）
請記住，在初步響應中，就應該考慮到根本原因分析。當您對一個(gè)事件作出反應時(shí)，您希望盡量減少傷害并保護證據。如果可能的話(huà)，您希望保存現場(chǎng)，并確保每個(gè)人都愿意參與到下一階段的調查中。一個(gè)強大的安全文化將幫助您更好地識別根本原因。如果您無(wú)法深入到直接原因之下，或者發(fā)現您的一些問(wèn)題沒(méi)有得到回答，那可能是您的安全管理計劃存在問(wèn)題。
根本原因分析是一種有價(jià)值的工具，可以讓您超越當前的事件并預防未來(lái)的傷害。通過(guò)使用根本原因分析工具和技術(shù)，如五個(gè)為什么或魚(yú)骨圖，您可以確定不符合背后的最深層原因。
沒(méi)有完美的工具。除了使用根本原因分析外，還需要確保將適當的人員納入其中，關(guān)注正確的問(wèn)題，并最終選擇適合手頭數據的解決方案。
