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風(fēng)險常態(tài)化

轉載。

殼牌近些年來(lái)一直非常警惕組織里面出現的一種現象,他們稱(chēng)之為風(fēng)險常態(tài)化(Risk Normalization)。在殼牌,風(fēng)險常態(tài)化是指組織和員工在工作中對本不應該習以為常的風(fēng)險變得麻木不仁。例如,人們可能會(huì )對能導致滑倒傷害的烴類(lèi)液體滴漏視而不見(jiàn);或者對高空中的松動(dòng)工具掉以輕心,而這可能導致工具掉落傷人。

圖片

倫敦大學(xué)學(xué)院(University College London)和麻省理工學(xué)院的認知神經(jīng)科學(xué)教授塔利·沙羅特(Tali Sharot)和哈佛教授卡斯·桑斯坦(Cass R. Sunstein)最近出了一本書(shū)——《再看一眼:察覺(jué)常在之力》(Look Again: The Power of Noticing What Was Always There),對人們形成風(fēng)險常態(tài)化的心理機制做出了令人信服的解釋?zhuān)麄冊谶@本書(shū)中對這種心理學(xué)現場(chǎng)稱(chēng)為習慣化(Habituation)。

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什么是習慣化呢?簡(jiǎn)單來(lái)說(shuō)就是人們對于常見(jiàn)的事物,會(huì )逐漸失去反應。也就是中國古話(huà)所說(shuō)的“久居鮑魚(yú)之肆不覺(jué)其臭,久居芝蘭之室不覺(jué)其香”這種現象。從微觀(guān)腦科學(xué)原理來(lái)說(shuō),這是因為人們剛接觸一個(gè)新環(huán)境,神經(jīng)元會(huì )很快、很高強度地向他們報告周?chē)畔?;而一旦待久了,即便那些信息仍然存在,神?jīng)元傳遞信號的頻率也會(huì )減少。
你可以做下面這個(gè)小試驗來(lái)驗證這種心理機制,試試盯著(zhù)下圖中的中間紅色圓點(diǎn)看30秒鐘后會(huì )發(fā)生什么?

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你會(huì )發(fā)現外面的綠圓環(huán)消失了。
盯著(zhù)下圖中間的黑色小點(diǎn)看30秒,也會(huì )有類(lèi)似的效果。

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習慣化在安全管理過(guò)程中既能產(chǎn)生正面作用也能產(chǎn)生負面作用。
正面作用的典型例子就是通過(guò)行為安全管理,讓人們的良好行為成為習慣。例如我們現在上車(chē)就會(huì )習慣性的系好安全安定,我們每次上車(chē)甚至不記得我們做過(guò)了這個(gè)動(dòng)作。有些公司也會(huì )培養員工上下樓梯手扶扶手變成一種習慣,有些司機會(huì )訓練成在任何情況下打方向盤(pán)之前必定打轉向燈,這些都是習慣化的正面運用。
而習慣化的負面作用就是風(fēng)險常態(tài)化了。風(fēng)險常態(tài)化是一個(gè)冒險的壞習慣逐步升級的過(guò)程。
國內化工行業(yè)近年來(lái)發(fā)生了不少與帶壓堵漏相關(guān)的事故,如上海石化上海石化乙二醇裝置“6·18”爆炸事故和遼寧盤(pán)錦浩業(yè)化工有限公司“1·15”重大火災爆炸事故。
想象你是某化工廠(chǎng)的一個(gè)負責人,某天在你的生產(chǎn)裝置上有一根熱水工藝管線(xiàn)發(fā)生了一個(gè)穿孔泄漏,如果需要排空這根管線(xiàn)進(jìn)行修理,就需要工廠(chǎng)停車(chē),你想進(jìn)行帶壓堵漏。這有危險,畢竟熱水溫度挺高的,如果噴射到帶壓堵漏的作業(yè)人員身上,就會(huì )導致人員燙傷,影響你的安全業(yè)績(jì),你有點(diǎn)害怕。但你覺(jué)得全廠(chǎng)停車(chē)的代價(jià)太大了,你難以遏制一旦帶壓堵漏成功所能帶來(lái)的運營(yíng)上的好處,就小心翼翼地組織了多個(gè)專(zhuān)業(yè)進(jìn)行風(fēng)險評估,設定了非常完善的風(fēng)險控制措施,然后實(shí)施了這次帶壓堵漏,結果非常順利,泄漏管線(xiàn)成功被堵住了,沒(méi)有影響生產(chǎn)。于是到了第二個(gè)月,當一根蒸汽管線(xiàn)發(fā)生腐蝕穿孔泄漏時(shí),你又開(kāi)展了一次帶壓堵漏,并且也很順利地成功完成了??梢韵胍?jiàn),第二次帶壓堵漏,你沒(méi)有像第一次那么害怕。
就這樣在水和蒸汽系統上不斷取得帶壓堵漏的成功,到某天,當一根關(guān)鍵的烴類(lèi)管線(xiàn)發(fā)生泄漏的時(shí)候,你毫不猶豫地就決定對其進(jìn)行帶壓堵漏。就這樣在烴類(lèi)系統上你繼續進(jìn)行帶壓堵漏其成功了一次又一次,你也多次創(chuàng )造了你們公司的連續長(cháng)周期運行的新記錄!
直到某一天,你的下屬告訴你,某根關(guān)鍵管線(xiàn)反復出現了腐蝕穿孔,同一段管線(xiàn)之前已經(jīng)打了三個(gè)卡子進(jìn)行帶壓堵漏,現在又出現了第四個(gè)漏點(diǎn),離計劃的大修還有三個(gè)月,請示你能不能進(jìn)行第四個(gè)帶壓堵漏,你猶豫了一下還是同意了。結果就是上海石化乙二醇裝置“6·18”爆炸事故。

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或者你的下屬告訴你,某根關(guān)鍵烴類(lèi)管線(xiàn)上面一個(gè)之前進(jìn)行帶壓堵漏的卡子現在又漏了,他們制定了一個(gè)方案用一個(gè)更大的卡子對這個(gè)點(diǎn)再次堵漏,但現場(chǎng)嘗試了4次了都沒(méi)有成功,現在計劃進(jìn)行第五次嘗試。你也同意了,結果就是遼寧盤(pán)錦浩業(yè)化工有限公司“1·15”爆炸事故。

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我們判斷危險,其實(shí)很大程度上是通過(guò)情緒。如果你感到恐懼,也就是心跳加速、雙腿發(fā)抖,你會(huì )認為很危險??謶智榫w是你行動(dòng)的剎車(chē)。而如果這個(gè)情緒已經(jīng)習慣化了,你就會(huì )無(wú)視危險 —— 可是那個(gè)危險本身并沒(méi)有變化。你只是不怕了而已。
有個(gè)實(shí)驗是這樣的,讓受試者玩一個(gè)賭博游戲,連玩20局。每一局的輸贏(yíng)結果不直接顯示,要等20局都玩完才知道。按理說(shuō),你玩每一局的策略應該是一樣的,對吧?
實(shí)驗發(fā)現一個(gè)普遍的模式。受試者一開(kāi)始的賭注都下的很小,但是隨著(zhù)一局一局進(jìn)行,賭注越下越大。他們不知道自己的輸贏(yíng),但是他們的害怕情緒變小了。
有些人愛(ài)冒險,是慣出來(lái)的。當員工第一次違規冒險的時(shí)候,愚蠢的管理者怕他出事故,明智的管理者卻是怕他安然無(wú)事,希望他能受點(diǎn)輕微傷害。我們再回顧一遍弘一法師那句話(huà) ——「人生最不幸處,是偶一失言,而禍不及;偶一失謀,而事俸成;偶一恣行,而獲小利。后乃視為故常,而恬不為意。則莫大之患,由此生矣?!?/span>
對冒險的習慣化還表現為我們對舊的風(fēng)險不敏感,對新出現的風(fēng)險非常敏感。比如在化工行業(yè)里面,氮氣是導致最多人員傷亡的氣體,就算是在開(kāi)放空間,局部高濃度的氮氣環(huán)境的風(fēng)險也非常高,但在工廠(chǎng)里大家普遍輕視這個(gè)風(fēng)險,因為大家一直在用氮氣對工藝系統進(jìn)行吹掃置換和對空排放,很多人已經(jīng)習慣了。
有研究發(fā)現,在化工行業(yè),大部分事故不是發(fā)生在原始開(kāi)車(chē)期間,而是發(fā)生在正常生產(chǎn)運行過(guò)程中。這是因為隨著(zhù)時(shí)間推移,工人逐漸習慣了風(fēng)險,恐懼感減少,所以采取的預防措施越來(lái)越少。正所謂「淹死的都是會(huì )水的」。
還有統計說(shuō)50%的嚴重事故不是發(fā)生在工廠(chǎng)里,而是發(fā)生在家里:因為在家里我們感到非常安全,我們一點(diǎn)都不害怕。美國的統計部門(mén)還發(fā)現,在零售行業(yè)發(fā)生的嚴重傷亡事故率遠遠高于化工行業(yè),這是因為你在超市里面感到非常安全,但在化工廠(chǎng)里面會(huì )感到很危險。
唐代詩(shī)人杜荀鶴有一首題為《涇溪》的詩(shī)也很好地描述這種現象:涇溪石險人兢慎,終歲不聞傾覆人。卻是平流無(wú)石處,時(shí)時(shí)聞?wù)f(shuō)有沉淪。
由此說(shuō)來(lái),那些偶爾違章就會(huì )心跳加速、工作中不敢走捷徑冒險的人都是有福之人,他們還沒(méi)有被命運教壞??闪晳T化是人之常情,我們怎么才能保持那種純真感呢?
最好的辦法只有一個(gè),那就是堅決杜絕。不要研究某種違章行為直接導致事故的概率,堅決不違章就對了。這就是為什么涉及人們行為的安全規章一定要絕對化、一刀切。
為什么只要進(jìn)入工地就必須戴安全帽?為什么裝置報警就必須撤離?為什么只要坐到車(chē)上就必須扣好安全帶?為什么只要喝了一口酒后開(kāi)車(chē)也算酒駕?難道不應該測一下這個(gè)人的精神狀態(tài)和清醒程度,根據不同的人的酒量大小,具體情況具體分析嗎?
不能。因為你會(huì )習慣化。你會(huì )一步步討價(jià)還價(jià)一步步升級,規章會(huì )變得沒(méi)意義。為了防微杜漸,執法必須粗暴。
我非常喜歡的一句安全口號是“要以標準為習慣,勿以習慣為標準”,這里的習慣當然是指冒險的習慣。唯有如此,我們才能將安全行為習慣化,將冒險行為去習慣化。