一、事件經(jīng)過(guò)

2020年5月3日13:33，#2機組負荷362MW，汽水分離器壓力17MPa，汽機房突發(fā)蒸汽泄漏聲，經(jīng)現場(chǎng)檢查泄漏部位為 361A閥，因該泄漏處無(wú)法隔離，需緊急停爐處理。

15:10，#2機轉速到0rpm。

19:19，#2爐汽水分離器壓力降至0.75MPa，汽機檢修人員現場(chǎng)確認為361A閥閥蓋漏汽。

5月4日，汽機檢修人員解體  361A閥檢查發(fā)現閥蓋自密封吹損（見(jiàn)圖1），根據密封環(huán)殘留部分形狀和解體前法蘭結合面間隙數據顯示張口明顯偏大（見(jiàn)圖2），可以判斷自密封環(huán)安裝不平整，解體后發(fā)現自密封未能完全壓進(jìn)閥體腔室，部分密封填料擠壓在壓蓋結合面，無(wú)法實(shí)現密封作用。

5月4日22:00，361A閥門(mén)金檢未發(fā)現異常，閥門(mén)開(kāi)始回裝。

5月5日03:15，361A閥更換新的自密封，解體檢修結束試運正常。

二、原因分析

1、361A閥安裝工藝不合格，密封件尺寸存在偏差，填料未能完全壓進(jìn)閥體腔室，未安裝自密封壓緊環(huán)，導致密封失效是361A閥閥蓋泄漏的直接原因。

2、項目負責人對閥蓋密封件安裝質(zhì)量把關(guān)不嚴，對密封件安裝工藝及要求不清楚；檢修人員對安裝中發(fā)現的問(wèn)題存在僥幸心理，未及時(shí)反饋檢修質(zhì)量問(wèn)題；現場(chǎng)安裝質(zhì)量驗收不到位，未對檢修數據進(jìn)行認真校核，導致缺陷發(fā)生是本次事件的主要原因。

3、質(zhì)量管理體系各級管理人員未按要求履職是本次事件的重要原因。

三、暴露問(wèn)題

1、361A閥自密封件為金屬壓環(huán)配套楔形軟密封環(huán)型式，4月份  B級檢修期間更換為整體軟密封型式，該密封件與原密封件存在尺寸偏差，在安裝過(guò)程中不能順利安裝到位，采用門(mén)蓋強力安裝方式，使密封件受損，并未安裝自密封壓緊環(huán)，極大降低了密封件的可靠性。

2、設備管理人員對設備結構及部件作用認識不足，未對備件材質(zhì)改型的可行性進(jìn)行充分的論證評估。

3、檢修隊伍質(zhì)量管理體系不健全，在明知可能產(chǎn)生嚴重后果的情況下，繼續安裝，未及時(shí)填寫(xiě)不符合報告單。

4、檢修文件包工藝制定不合理，作業(yè)文件對閥蓋密封安裝要求規定不夠具體。

5、檢修過(guò)程質(zhì)量及工藝管控不到位，現場(chǎng)密封件安裝過(guò)程中，未及時(shí)發(fā)現密封填料安裝不到位的隱患；現場(chǎng)安裝質(zhì)量驗收不到位，未對檢修數據進(jìn)行認真校核。

6、物資采購不合理，部件改型后，未及時(shí)調整物資采購規格型號。

7、責任分部對現場(chǎng)檢修情況把控不足，未及時(shí)掌握現場(chǎng)異常情況，管理缺失。

四、改進(jìn)/預防措施

1、責任分部及承包商嚴格執行三級質(zhì)量管理體系，切實(shí)做好質(zhì)量管控。

2、重要設備或部件的換型改造，必須進(jìn)行技術(shù)論證和評估。

3、備品備件的采購，需提供準確的型號規格參數，并嚴格執行驗收，做到采購計劃人員和驗收人員分離，提高備件采購監管力度和強度。

4、重新梳理重要閥門(mén)檢修工藝，完善技術(shù)要求，確保作業(yè)文件合理設置質(zhì)檢點(diǎn)。

5、加強重要系統、重要設備檢修過(guò)程質(zhì)量及工藝控制，嚴格執行簽證點(diǎn)現場(chǎng)簽證驗收，確保兩個(gè)質(zhì)量體系的運作到位。

6、加強檢修人員技術(shù)水平培訓，提高現場(chǎng)檢修技能，保證檢修質(zhì)量，強化規范化工作的意識，嚴格執行設備圖紙、檢修標準等技術(shù)文件。

7、人員變動(dòng)及設備管轄分工后，及時(shí)進(jìn)行所轄設備的技術(shù)質(zhì)量交底。

8、強化工作負責人和項目負責人責任意識，有問(wèn)題、有疑問(wèn)要及時(shí)匯報。