所有不安全行為和不安全狀態(tài)以及事故的發(fā)生都是企業(yè)管理組織存在征兆的缺陷。當事故發(fā)生時(shí)如果只追究員工的責任而不糾正管理缺陷，事故永遠只能停留表面，事故仍然會(huì )發(fā)生。

• 人的不安全行為

按國家標準GB6441-86規定，不安全行為包括：

1、操作錯誤，忽視安全、忽視警告：

未經(jīng)許可開(kāi)動(dòng)、關(guān)停、移動(dòng)機器；開(kāi)動(dòng)、關(guān)停機器時(shí)未給信號；開(kāi)關(guān)未鎖緊，造成意外轉動(dòng)、通電、或漏電等；忘記關(guān)閉設備；忽視警告標記、警告信號；操作錯誤（指按鈕、閥門(mén)、搬手、把柄等的操作）；奔跑作業(yè)；供料或送料速度過(guò)快；機器超速運轉；違章駕駛機動(dòng)車(chē)；酒后作業(yè)；客貨混載；沖壓機作業(yè)時(shí)，手伸進(jìn)沖壓膜；工件緊固不牢；用壓縮空氣吹鐵屑；其他；

2、造成安全裝置失效：拆除了安全裝置；安全裝置堵塞、失掉了作用；調整的錯誤造成安全裝置失效；其他；

3、使用不安全設備：臨時(shí)使用不牢固的設施，使用無(wú)安全裝置的設備，其他；

4、手代替工具操作：用手代替手動(dòng)工具；用手清除切屑；不用夾具固定，用手拿工件進(jìn)行機加工；

5、物體存放不當（指成品、半成品、材料、工具、切屑和生產(chǎn)用品等）；

6、冒險進(jìn)入危險場(chǎng)所：冒險進(jìn)入涵洞；接近漏料處（無(wú)安全設施）；采伐、集材、運材、裝車(chē)時(shí)未離危險區；未經(jīng)安全監察人員允許進(jìn)入油罐或井中；易燃易爆場(chǎng)合明火；私自搭乘礦車(chē)；在絞車(chē)道行走；未及時(shí)嘹望；

7、攀、坐不安全位置（如平臺護欄、汽車(chē)擋板、吊車(chē)吊鉤）；

8、在起吊物下作業(yè)、停留；

9、機器運轉時(shí)加油、修理、調整、焊接、清掃等工作；

10、有分散注意力行為；

11、在必須使用個(gè)人防護用品用具的作業(yè)或場(chǎng)合中忽視其作用：未戴護目鏡或面罩；未帶防護手套；未穿安全鞋；未帶安全帽；未佩帶呼吸護具；未佩帶安全帶；未戴工作帽；其他；

12、不安全裝束：在有旋轉零部件的設備旁作業(yè)穿過(guò)肥大服裝；操縱帶有旋轉零部件的設備時(shí)戴手套；其他；

13、對易燃、易爆等危險品處理錯誤。

• 物的不安全狀態(tài)

按國家標準GB6441-86規定，“不安全狀態(tài)”包括：

（一）、防護、保險、信號等裝置缺乏或有缺陷

1、無(wú)防護：無(wú)防護罩；無(wú)安全保險裝置；無(wú)報警裝置；無(wú)安全標志；無(wú)護欄或護欄損壞；（電氣）未接地；絕緣不良；風(fēng)扇無(wú)消音系統、噪聲大；危房?jì)茸鳂I(yè)；未安裝防止“跑車(chē)”的擋車(chē)器或擋車(chē)欄；其他；

2、防護不當：防護罩未在適當位置；防護裝置調整不當；坑道掘進(jìn)、隧道開(kāi)鑿支撐不當；防爆裝置不當；采伐、集材作業(yè)安全距離不夠；放炮作業(yè)隱蔽場(chǎng)所有缺陷；電氣裝置帶電部分裸露；其他。

（二）、設備、設施、工具、附件有缺陷

1、設計不當，結構不合安全要求：通道門(mén)遮擋視線(xiàn)；制動(dòng)裝置有缺陷；安全距離不夠；攔車(chē)網(wǎng)有缺陷；工件有鋒利毛刺、毛邊；設施上有鋒利倒棱；其它；

2、強度不夠：機械強度不夠；絕緣強度不夠；起吊重物的繩索不合安全要求；其它；

3、設備在非正常狀態(tài)下運行：設備帶“病”運轉；超負荷運轉；其它；

4、維修、調整不良：設備失修；地面不平；保養不當、設施失靈；其它。

（三）、個(gè)人防護用具（防護服、手套、護目鏡及面罩、呼吸器官護具、聽(tīng)力護具、安全帶、安全帽、安全鞋等）缺少或有缺陷：

無(wú)個(gè)人防護用品、用具；

所用防護用品、用具不符合安全要求。

（四）、生產(chǎn)（施工）場(chǎng)地環(huán)境不良

1、照明光線(xiàn)不良：照度不足；作業(yè)場(chǎng)地煙霧塵彌漫視物不清；光線(xiàn)過(guò)強；

2、通風(fēng)不良：無(wú)通風(fēng)；通風(fēng)系統效率低；風(fēng)流短路；停電停風(fēng)時(shí)放炮作業(yè)；瓦斯排放未達到安全濃度放炮作業(yè)；瓦斯超限；其它；

3、作業(yè)場(chǎng)所狹窄；

4、作業(yè)場(chǎng)地雜亂：工具、制品、材料堆放不安全；其它；

5、交通線(xiàn)路的配置不安全；

6、操作工序設計或配置不安全；

7、地面滑：地面有油或其它液體；冰雪覆蓋；地面有其它易滑物；

8、貯存方法不安全；

9、環(huán)境溫度濕度不當。

安全生產(chǎn)管理原理與方法

一、海因希里事故因果連鎖理論

在20世紀初，資本主義工業(yè)化大生產(chǎn)飛速發(fā)展，機械化的生產(chǎn)方式迫使工人適應機器，包括操作要求和工作節奏，這一時(shí)期的工傷事故頻發(fā)。1936年，美國學(xué)者海因希里曾經(jīng)調查研究了75000件工傷事故，發(fā)現其中的98%是可以預防的。在這些可以預防的事故中，以人的不安全行為為主要原因的事故占89.8%，而以設備和物質(zhì)不安全狀態(tài)為主要原因的事故只占10.2％。

海因希里在《工業(yè)事故預防》一書(shū)中提出了著(zhù)名的“事故因果連鎖理論”，海因希里認為傷害事故的發(fā)生是一連串的事件，按照一定的因果關(guān)系依次發(fā)生的結果。

1、海因希里把工業(yè)傷害事故的發(fā)生、發(fā)展過(guò)程描述為具有一定因果關(guān)系的事件的連鎖，即：

（1）發(fā)生人員傷亡是事故的結果；

（2）事故的發(fā)生產(chǎn)生于人的不安全行為和物的不安全狀態(tài)；

（3）人的不安全行為或物的不安全狀態(tài)是由于人的缺點(diǎn)造成的；

（4）人的缺點(diǎn)是由于不良環(huán)境誘發(fā)的，或者是由先天的遺傳因素造成的。

2、海因希里最初提出的事故因果連鎖過(guò)程包括如下五個(gè)因素：

（1）遺傳及社會(huì )環(huán)境

遺傳因素及社會(huì )環(huán)境是造成人的性格上缺點(diǎn)的原因。遺傳因素可能造成魯莽、固執等不良性格；社會(huì )環(huán)境可能妨礙教育、助長(cháng)性格上的缺點(diǎn)發(fā)展。

（2）人的缺點(diǎn)

人的缺點(diǎn)是使人產(chǎn)生不安全行為或造成機械、物質(zhì)不安全狀態(tài)的原因，它包括魯莽、固執、過(guò)激、神經(jīng)質(zhì)、輕率等性格上的、先天的缺點(diǎn)，以及缺乏安全生產(chǎn)知識和技能等后天的缺點(diǎn)。

（3）人的不安全行為或物的不安全狀態(tài)

所謂人的不安全行為或物的不安全狀態(tài)是指那些曾經(jīng)引起過(guò)事故，或可能引起事故的人的行為，或機械、物質(zhì)的狀態(tài)，它們是造成事故的直接原因。例如，在起重機的吊鉤下停留，不發(fā)信號就啟動(dòng)機器，工作時(shí)間打鬧，拆除安全防護裝置等都屬于人的不安全行為；沒(méi)有防護的傳動(dòng)齒輪，裸露的帶電體，或照明不良等都屬于物的不安全狀態(tài)。

（4）事故

事故是由于物體、物質(zhì)、人或放射線(xiàn)的作用或反作用，使人員受到傷害或可能受到傷害的、出乎意料之外的、失去控制的事件。

墜落、物體打擊等能使人員受到傷害的事件是典型的事故。

（5）傷害

傷害指直接由于事故產(chǎn)生的人身傷害。

他用多米諾骨牌來(lái)形象地描述這種事故因果連鎖關(guān)系，得到圖3-1那樣的多米諾骨牌系列。在多米諾骨牌系列中，第一塊倒下（事故的根本原因發(fā)生），會(huì )引起后面的連鎖反應而倒下，其余的幾顆骨牌相繼被碰倒，第五塊倒下的就是傷害事故（包括人的傷亡與物的損失）。如果移去連鎖中的一顆骨牌，則連鎖被隔斷，發(fā)生事故的過(guò)程被中止。

該理論的最大價(jià)值在于使人認識到：如果抽出了第三個(gè)骨牌，也就是消除了人的不安全行為或物的不安全狀態(tài)，即可防止事故的發(fā)生。企業(yè)安全工作的中心就是防止人的不安全行為，消除機械的或物質(zhì)的不安全狀態(tài)，中斷事故連鎖的進(jìn)程而避免事故發(fā)生。

事故因果連鎖關(guān)系的多米諾骨牌系列

海因希里的工業(yè)安全理論闡述了工業(yè)事故發(fā)生的因果連鎖論，人與物的關(guān)系，事故發(fā)生頻率與傷害嚴重度之間的關(guān)系，不安全行為的原因，安全工作與企業(yè)其他管理機能之間的關(guān)系，以及安全與生產(chǎn)之間的關(guān)系等工業(yè)安全中最重要、最基本的問(wèn)題。該理論曾被稱(chēng)作“工業(yè)安全公理”。

但海因里希理論也有明顯的不足，如它對事故致因連鎖關(guān)系的描述過(guò)于絕對化、簡(jiǎn)單化。事實(shí)上，各個(gè)骨牌(因素)之間的連鎖關(guān)系是復雜的、隨機的。前面的牌倒下，后面的牌可能倒下，也可能不倒下。事故并不是全都造成傷害，不安全行為或不安全狀態(tài)也并不是必然造成事故，等等。盡管如此，海因里希的事故因果連鎖理論促進(jìn)了事故致因理論的發(fā)展，成為事故研究科學(xué)化的先導，具有重要的歷史地位。

二、博德事故因果連鎖理論

博德在海因希里事故因果連鎖理論的基礎上，提出了與現代安全觀(guān)點(diǎn)更加吻合的事故因果連鎖理論。

博德的事故因果連鎖過(guò)程同樣為五個(gè)因素，但每個(gè)因素的含義與海因希里所提出的含義都有所不同。

1、管理缺陷

對于大多數生產(chǎn)企業(yè)來(lái)說(shuō)，由于各種原因，完全依靠工程技術(shù)措施預防事故既不經(jīng)濟也不現實(shí)，需要具備完善的安全管理工作，才能防止事故的發(fā)生。如果安全管理上出現缺陷，就會(huì )使得導致事故基本原因的出現。必須認識到，只要生產(chǎn)沒(méi)有實(shí)現本質(zhì)安全化，就有發(fā)生事故及傷害的可能。因此，安全管理是企業(yè)的重要一環(huán)。

2、基本原因

為了從根本上預防事故，必須查明事故的基本原因，并針對查明的基本原因采取對策?；驹虬▊€(gè)人原因及與工作有關(guān)的原因。關(guān)鍵是在于找出問(wèn)題的基本的、背后的原因，而不僅僅是停留在表面的現象上。這方面的原因是由于上一個(gè)環(huán)節—管理缺陷造成的。個(gè)人原因包括缺乏安全知識或技能，行為動(dòng)機不正確，生理或心理有問(wèn)題等；工作條件原因包括安全操作規程不健全，設備、材料不合適，以及存在溫度、濕度、粉塵、有毒有害氣體、噪聲、照明、工作場(chǎng)地狀況（如打滑的地面、障礙物、不可靠支撐物）等有害作業(yè)環(huán)境因素。只有找出并控制這些原因，才能有效地防止后續原因的產(chǎn)生，從而防止事故的發(fā)生。

3、直接原因

人的不安全行為或物的不安全狀態(tài)是事故的直接原因。這種原因是最重要的，在安全管理中必須重點(diǎn)加以追究的原因。但是，直接原因只是一種表面現象，是深層次原因的表征。在實(shí)際工作中，不能停留在這種表面現象上，而要追究其背后隱藏的管理上的缺陷原因，并采取有效的控制措施，從根本上杜絕事故的發(fā)生。

4、事故

從實(shí)用的目的出發(fā)，往往把事故定義為最終導致人員肉體損傷、死亡、財物損失的、不希望的事件。但是，越來(lái)越多的安全專(zhuān)業(yè)人員從能量的觀(guān)點(diǎn)把事故看作是人的身體或構筑物、設備與超過(guò)其限值的能量的接觸，或人體與妨礙正常施工生產(chǎn)活動(dòng)的物質(zhì)的接觸。因此，防止事故就是防止接觸。通過(guò)對裝置、材料、工藝的改進(jìn)來(lái)防止能量的釋放，訓練工人提高識別和回避危險的能力，個(gè)體防護（佩戴個(gè)人防護用具）來(lái)防止接觸。

5、損失

人員傷害及財物損壞統稱(chēng)為損失。人員的傷害包括工傷、職業(yè)病、精神創(chuàng )傷等。

在許多情況下，可以采取適當的措施，使事故造成的損失最大限度地減少。例如，對受傷者進(jìn)行迅速正確的搶救，對設備進(jìn)行搶修以及平時(shí)對有關(guān)人員進(jìn)行應急訓練等。

三、亞當斯事故因果連鎖理論

亞當斯事故因果連鎖理論是亞當斯提出了一種與博德事故因果連鎖理論類(lèi)似的因果連鎖模型，在該理論中，事故和損失因素與博德理論相似。這里把人的不安全行為和物的不安全狀態(tài)稱(chēng)做“現場(chǎng)失誤”，其目的在于提醒人們注意人的不安全行為和物的不安全狀態(tài)的性質(zhì)。亞當斯事故因果連鎖模型用圖文的形式表現如圖。

圖 亞當斯因果連鎖模型

亞當斯事故因景連鎖論的核心在于對現場(chǎng)失誤的背后原因進(jìn)行了深入的研究。操作者的不安全行為及生產(chǎn)作業(yè)中的不安全狀態(tài)等現場(chǎng)失誤，是由于企業(yè)領(lǐng)導者及事故預防工作人員的管理失誤造成的。管理人員在管理工作中曲的差錯或疏忽，企業(yè)領(lǐng)導人決策錯誤或沒(méi)有做出決策等失誤，對企業(yè)經(jīng)營(yíng)管理及安全工作具有決定性的影響。管理失誤反映企業(yè)管理系統中的問(wèn)題。它涉及到管理體制，即如何有組織地進(jìn)行管理工作，確定怎佯的管理目標，如何計劃、實(shí)現確定的目標等方面的問(wèn)題。管理體制反映作為決策中心的領(lǐng)導人的信念、目標及規范，它決定各級管理人員安排工作的輕重緩急，工作基準及指導方針等重大問(wèn)題。

四、人機軌跡交叉理論

　　軌跡交叉論的基本思想是：傷害事故是許多相互聯(lián)系的事件順序發(fā)展的結果。這些事件概括起來(lái)不外乎人和物(包括環(huán)境)兩大發(fā)展系列。當人的不安全行為和物的不安全狀態(tài)在各自發(fā)展過(guò)程中(軌跡)，在一定時(shí)間、空間發(fā)生了接觸(交叉)，能量轉移于人體時(shí)，傷害事故就會(huì )發(fā)生。而人的不安全行為和物的不安全狀態(tài)之所以產(chǎn)生和發(fā)展，又是受多種因素作用的結果。

　　軌跡交叉理論的示意圖見(jiàn)圖。圖中，起因物與致害物可能是不同的物體，也可能是同一個(gè)物體；同樣，肇事者和受害者可能是不同的人，也可能是同一個(gè)人。

圖軌跡交叉事故模型

軌跡交叉理論反映了絕大多數事故的情況。在實(shí)際生產(chǎn)過(guò)程中，只有少量的事故僅僅由人的不安全行為或物的不安全狀態(tài)引起，絕大多數的事故是與二者同時(shí)相關(guān)的。例如：日本勞動(dòng)省通過(guò)對50萬(wàn)起工傷事故調查發(fā)現，只有約4％的事故與人的不安全行為無(wú)關(guān)，而只有約9％的事故與物的不安全狀態(tài)無(wú)關(guān)。

在人和物兩大系列的運動(dòng)中，二者往往是相互關(guān)聯(lián)，互為因果，相互轉化的。有時(shí)人的不安全行為促進(jìn)了物的不安全狀態(tài)的發(fā)展，或導致新的不安全狀態(tài)的出現；而物的不安全狀態(tài)可以誘發(fā)人的不安全行為。因此，事故的發(fā)生可能并不是如圖3­-3所示的那樣簡(jiǎn)單地按照人、物兩條軌跡獨立地運行，而是呈現較為復雜的因果關(guān)系。

人的不安全行為和物的不安全狀態(tài)是造成事故的表面的直接原因，如果對它們進(jìn)行更進(jìn)一步的考慮，則可以挖掘出二者背后深層次的原因。這些深層次原因的示例見(jiàn)表。

表　事故發(fā)生的原因

軌跡交叉理論作為一種事故致因理論，強調人的因素和物的因素在事故致因中占有同樣重要的地位。按照該理論，可以通過(guò)避免人與物兩種因素運動(dòng)軌跡交叉，來(lái)預防事故的發(fā)生。同時(shí)，該理論對于調查事故發(fā)生的原因，也是一種較好的工具。

五、“破窗原理”與安全管理

美國斯坦福大學(xué)心理學(xué)家詹巴斗曾做過(guò)一項試驗：將兩輛外型完全相同的汽車(chē)停放在雜亂街區，一輛車(chē)窗打開(kāi)且車(chē)牌被摘掉，另一輛車(chē)封閉如常。結果三天之內打開(kāi)車(chē)窗的那輛車(chē)被破壞的面目全非，另一輛車(chē)則完好無(wú)損。后來(lái)，詹巴斗又把這輛車(chē)的玻璃敲了個(gè)大洞，車(chē)上所有的窗戶(hù)只一天時(shí)間都被打破，車(chē)內的東西全部丟失。

以此試驗為基礎，美國政治學(xué)家威爾遜提出了著(zhù)名的“破窗理論”，即如果有人打壞了建筑物的一扇窗戶(hù)玻璃，打碎玻璃者未受到懲罰，而這扇窗戶(hù)又未得到及時(shí)修理，在公眾麻木不仁的氛圍里，別人就可能受到暗示性的縱容去打爛更多的窗戶(hù)玻璃，最終造成千瘡百孔積重難返的局面。

人的行為會(huì )接受周?chē)h(huán)境的暗示。在雜亂無(wú)章的環(huán)境中, 人就變得隨意在井井有條的環(huán)境中, 就會(huì )變得小心謹慎。同樣, 安全管理的優(yōu)劣, 直接影響操作者的心理。從以往發(fā)生的事故來(lái)看, 有不少事故是由違章操作引起的, 按照“ 破窗理論” 來(lái)分析, 開(kāi)始有人違章操作沒(méi)有引起足夠的重視, 也沒(méi)有及時(shí)制止和進(jìn)行教育, 致使違章的人越來(lái)越多, 最終導致事故的發(fā)生。

要想制止違章操作, 杜絕事故的發(fā)生,我們應該從源頭做起, 即發(fā)現違章操作就要及時(shí)對其制止和進(jìn)行教育, 同時(shí)以點(diǎn)帶面展開(kāi)討論, 使廣大職工形成共識違章操作必然導致事故, 必須嚴格禁止。必要時(shí)還可以對屢教不改者進(jìn)行嚴厲的處罰, 這樣可以給人另一種暗示, 那就是規范操作不容置疑, 每個(gè)人都必須養成遵守操作規程的好習質(zhì)。

公路水運工程施工的安全生產(chǎn)是一項復雜的系統工程，涉及到人員、設備和管理等諸多方面。為搞好安全生產(chǎn)，施工企業(yè)制訂了較為完善的安全管理規章制度，這些制度在反違章保安全過(guò)程中發(fā)揮著(zhù)重要作用。但是，在具體的安全管理過(guò)程中，總會(huì )有懷著(zhù)僥幸心理的人去鉆制度的空子，或者“無(wú)意”地破壞了制度，成為第一個(gè)“打破玻璃者”。"破窗理論"提醒我們抓安全生產(chǎn)必須未雨綢繆、防微杜漸，既要及時(shí)修理“第一塊被打碎的窗戶(hù)玻璃”，又要給第一個(gè)“打碎玻璃者”以警示，采取措施防范后面再打玻璃現象的發(fā)生。作為管理者來(lái)說(shuō)，如果缺乏捍衛制度的責任心，或者礙于人情世故對違規者放任自流，容忍了“第一塊玻璃”被打碎，沒(méi)有給違規者任何警戒懲罰，那么就會(huì )暗示周?chē)娜舜蛩?amp;ldquo;一塊玻璃”無(wú)關(guān)大局，縱容更多的人加入“破窗者”的行列，加劇車(chē)窗破壞的進(jìn)度。這樣再好的安全管理制度也會(huì )形同虛設，絲毫起不到警戒約束的作用，給企業(yè)的安全生產(chǎn)留下隱患，將危及人身和設備安全。

千里之堤，以螻蟻之穴潰。“破窗理論”警示我們任何制度都有被破壞的可能，任何管理上的疏忽都可能釀成大的禍端。因此必須持之以恒，堵塞各種可能造成事故的漏洞，狠抓規章制度的落實(shí)，維護安全制度的權威性，絕不能讓制度管理流于形式，絕不給任何威脅安全生產(chǎn)局面的人或行為以可乘之機。

亡羊補牢雖為美，莫若當初早筑籬。“破窗理論”還啟示我們嚴格落實(shí)制度和提前采取防范措施是確保安全的關(guān)鍵所在。對管理者來(lái)說(shuō)，要在細微處入手，從點(diǎn)滴抓起，只有堅持小題大做和“三不放過(guò)”，做到違章必糾和執法必嚴，才能確保各項安全管理制度得以落實(shí)。同時(shí)，對企業(yè)員工來(lái)說(shuō)，要養成自覺(jué)遵守規章制度的習慣，摒棄僥幸心理，時(shí)刻保持高度的警惕性，把每一個(gè)事故苗頭消滅在萌芽狀態(tài)，這樣才能防患于未然。只有人人都不去打“玻璃”，人人都爭做“玻璃”的守衛者，企業(yè)安全的這扇窗戶(hù)才能更明亮更結實(shí)。

要在企業(yè)管理中避免“破窗理論”效應的發(fā)生我們要從三方面來(lái)防范。

1、制度的制定要切實(shí)可行，執行起來(lái)有很強的操作性，員工一目了然，清楚知道自己的崗位職責，哪些行為是違反規章制度的，將受到什么樣的出發(fā)。也就是從制度層面杜絕“破窗理論”的效應。

2、執行制度要嚴格，管理者要及時(shí)發(fā)現被打破的“第一塊玻璃”，并找出打破玻璃的人作出處罰，防止此類(lèi)行為的發(fā)酵。制度執行要程序化、規范化、嚴格化，各級管理者要明確管理職責，管理失職就將受到處罰，也就是從管理層面杜絕“破窗理論”的效應。

3、要建立遵章守紀的良好環(huán)境，所謂冰凍三尺，非一日之寒。企業(yè)任何重大問(wèn)題的出現，均是由日常的、細小的問(wèn)題堆積而成。好的員工在“破窗”的環(huán)境中，也會(huì )去打破玻璃。加強環(huán)境建設，就是企業(yè)文化建設。和諧、先進(jìn)的企業(yè)文化，能造就員工良好的心態(tài)，良好的習慣。“破窗”就不會(huì )發(fā)生，也就是從文化層面杜絕“破窗理論”的效應。