一、 事故概況及經(jīng)過(guò)

1993年8月27日22時(shí)40分左右，青海省海南藏族自治州共和縣溝后水庫發(fā)生垮壩事故，找到尸體288具，尚有40人失蹤。給當地人民群眾的生命財產(chǎn)造成巨大損失。

溝后水庫于1985年5月，經(jīng)國家計委同意，由青海省計委批準立項。建設單位為青海省共和縣人民政府。陜西水利電力土木建筑勘測設計院設計，鐵道部二十局施工。工程初步設計于1985年4月由青海建設廳主持審查并批準。水庫設計總容量為330萬(wàn)立方米，正常洪水位、設計和校核水位均為3278米，壩型為砂礫石面板壩，為灌溉水利樞紐，是四等小型工程。水庫工程于1985年8月正式動(dòng)工興建，1989年9月下閘蓄水，1990年10月竣工，1992年9月由青

海省建設廳主持通過(guò)竣工驗收。

從1990年10月水庫建成至垮壩前，先后蓄水運行四次?？鍓吻?，水位在3261至3277米間持續運行43天?？鍓萎斕熘形?2時(shí)左右實(shí)測水位為3277米，21時(shí)水庫值班員在值班室突然聽(tīng)到大壩處如閃雷巨響，隨后又聽(tīng)到很大的流水聲和滾石聲音，看見(jiàn)壩上石頭滾動(dòng)撞擊的火也緊接著(zhù)在下游壩腳聽(tīng)到壩上明顯的流水聲，且聲音愈來(lái)愈大，直至22時(shí)40分左右大壩潰決。23時(shí)45分左右洪水沖到水庫下游13公里處的有3萬(wàn)人居住的海南州州府暨共和縣縣府所在地恰卜恰鎮。潰壩洪水最大流量為2780立方米／秒；至恰卜恰鎮的最大洪水流量為1290立方米／秒；下泄水量約 268萬(wàn)立方米。由于大壩饋決發(fā)生在深夜，巨洪水下泄集中，超過(guò)汛期設防標準的5倍以上造成巨大的災難性的損失。經(jīng)核實(shí)，現已找到遇難者尸體285具，尚有失蹤者40人。恰卜恰、曲溝兩鄉和恰卜恰鎮的13個(gè)村，38個(gè)國營(yíng)集體單位受災。其中遭受毀滅性災害的單位13個(gè)；受災農民、牧民、居民、職工群眾521戶(hù)，2837人，摧毀和嚴重損壞房屋2932間；毀壞農田1．37萬(wàn)畝，人畜飲水主管道35公里，水工建筑物405座，公路 26．3公里，農灌渠道50公里，輸電線(xiàn)路10多公里，公路橋梁3座，以及一些城鎮基礎設施、文教衛生設施；恰卜恰鎮河西地區1．2萬(wàn)居民的自來(lái)水供水系統完全毀壞、直接經(jīng)濟損失達1．53億元。

二、 事故原因及責任

根據水利部專(zhuān)家組和省政府調查組的調查確認，水庫垮壩是由于鋼筋混凝士面板漏水和壩體排水不暢造成的。是一起嚴重的責任事故。

經(jīng)查鐵道部二十局在施工中存在較嚴重的質(zhì)量問(wèn)題：混凝土面板有貫穿性蜂窩；面板分縫之間有的止水與混凝土連接不好，甚至脫落；防浪墻與混凝土面板之間僅有的一道水平縫止水，有的部位系搭接有的部位未嵌入混凝土中；對防浪墻上游水平防滲板在施工中已發(fā)現的裂縫，錯誤地采用抹水泥砂漿的方法處理，達不到堵漏效果。以上施工質(zhì)量問(wèn)題導致水庫畜水后面板漏水、浸潤壩體。陜西水利電力土木建筑勘測設計院對壩體來(lái)設置排水，加之選用的壩體填料滲水性不好，致使壩體排水不暢，浸潤線(xiàn)抬高逐步飽和，塌陷垮壩、水庫施工中的嚴重質(zhì)量問(wèn)題和壩體設計上的缺陷，給水庫留下了致命的隱患是垮壩的主要原因。

共和縣及其水庫工程建設指揮部工程管理經(jīng)驗嚴重不足，水庫前期工作管理混亂，先后參加勘測、設計的單位達五家之多，未能妥善銜接和協(xié)調配合；對施工質(zhì)量沒(méi)有認真地檢查監督，在防浪墻與面板結縫施工中已發(fā)現裂縫的情況下竟同意施工單位用砂漿填塞的錯誤方法處理；水庫建成運行后，管理制度及預警設施不完善制度執行不嚴，有的管理人員年時(shí)間脫崗，未能有效履行職責；防汛行政首長(cháng)負責制落實(shí)不認真，對恰卜恰河行洪區清障工作決心不大，措施不力，以上問(wèn)題是一種嚴重的失職行為，對造成事故損失負有重大責任。

海南州的有關(guān)領(lǐng)導和部門(mén)在州內重點(diǎn)工程溝后水庫的建設和運行過(guò)程中，疏于管理、督促檢查不嚴，對造成事故損失負有領(lǐng)導責任。

青海省城鄉建設環(huán)境保護廳作為設計主審和驗收單位，缺乏水利工程建設管理經(jīng)驗，又沒(méi)有邀請到有經(jīng)驗的專(zhuān)家提供幫助。在先后兩次設計審查時(shí)，均未發(fā)現大壩設計中的缺陷和失誤；主持竣工驗收時(shí)，對防浪墻上游水平防滲板的裂縫等施工質(zhì)量問(wèn)題，特別是對下游壩坡在較高部位發(fā)現的滲水溢出現象，未引起足夠認識，巨錯誤地對大壩工程冠以”優(yōu)良”等級、對造成事故負有重要責任。

這起事故的發(fā)主以至造成慘重的人員傷亡，施工、設計建設、管理等有關(guān)部門(mén)和單位負有不容推卸的責任，省政府對溝后水庫運行管理中及州、縣防汛工作中存在的許多工作不落實(shí)的問(wèn)題負有領(lǐng)導責任、待進(jìn)一步查清事故的原因和責任，將對有關(guān)責任單位和個(gè)人作出嚴肅處理。

三、 事故教訓及措施

1．加強宣傳教育，提高全民水患意識，樹(shù)立居安思危、有備無(wú)患、長(cháng)期防洪抗災思想。

2．強化管理，研究改進(jìn)水利工程建設管理體制，嚴格工程質(zhì)量監督和檢查驗收，確保項目決策的科學(xué)性和工程運行的可靠性。

3．堅決貫徹執行各項水法規，以法治水以法管水。嚴格實(shí)行各級政府行政首長(cháng)負責制，加強督促檢查，做到令行禁止，保證政令暢通并真正落實(shí)到基層。

4．認真落實(shí)“安全第一、預防為主”的安全生產(chǎn)方針，采取得力措施．盡快消除現有蓄水工程各類(lèi)隱患。