一、事故概況及經(jīng)過(guò)

1952年7月l7日2時(shí)，青海省北川渠小寨溝水利工程，突然發(fā)生2000立方米土方坍塌，壓死民工21人。

小塞溝涵洞水利工程土質(zhì)松軟且潮濕，渠道深l6米、上口寬l0米、下底寬4．2米，渠道橫跨涵洞而過(guò)。原測量設計砌成一個(gè)馬蹄形涵洞，寬2．3米，長(cháng)57米，上面為高填土。由于設計涵洞與渠道成90度正交。施工時(shí)經(jīng)計算，正交挖土方甚大，施工時(shí)未按基本建設程序辦事，就將設計改為77度，因為只注意了避免多挖土方，而對開(kāi)劈邊坡以及安全措施問(wèn)題沒(méi)有注意。在溝崖岸險坡未開(kāi)劈邊波的情況下就挖基礎，加以砌筑和打夯震動(dòng)造成大坍塌。

二、事故原因分析

事故發(fā)生后青海省農林廳、水利局、省法院和省政府等有關(guān)部門(mén)，迅速組成小寨溝涵洞工程事故調查委員會(huì )，經(jīng)過(guò)認真調查分析，對事故觀(guān)場(chǎng)做了及時(shí)處理，并確認發(fā)生坍塌的主要原因是由于違反基本建設程序，擅自改變設計計劃，只圖少取土方減少工作量，而忽視安全施工，結果導致大面積土方坍塌，造成了多人死亡。

三、對事故責任者的處理

為吸取事故教訓，由青海省人民政府趙主席，將事故調度報告呈報西北軍政委員會(huì )彭主席核示，并抄致西北軍政委員會(huì )農林部長(cháng)、勞動(dòng)部長(cháng)、水利部長(cháng)。對北川渠小寨溝涵洞工程處應負事故直接責任者魏段長(cháng)、惠監工員予以逮捕法辦；對工程處楊處長(cháng)工作不負責任，沒(méi)有認真檢查工地和處理存在的危險問(wèn)題，導致事故發(fā)生撤職查力。對省農林廳趙廳長(cháng)、省水利局馬局長(cháng)奉省主席指示，先做書(shū)面檢查，再做處理。