一、事故概況

　　新建鐵路隧道口，位于國道上方陡崖上，在施工中，洞口邊坡突然垮塌，現場(chǎng)垮塌石塊總計約3000m3，最大的一塊是900m3，造成現場(chǎng)施工人員3人死亡、1人受傷，在國道行駛中的大客車(chē)被掩埋，車(chē)內32人中遇難。

　　二、事故原因

　　1、直接原因

　　隧道洞口邊坡巖體在長(cháng)期表生地質(zhì)作用下，受施工爆破動(dòng)力作用，致使邊坡巖石沿原生隱蔽節理面與母巖分離，在其自身重力作用下失穩向坡外滑出，巖體瞬間向下崩塌解體，造成事故發(fā)生。

　　2、間接原因

　?。?）勘察設計單位方面的原因

　　一是地質(zhì)勘察與現場(chǎng)實(shí)際不符，勘察人員對高陽(yáng)寨隧道進(jìn)口段邊坡巖體的隱蔽節理認識不足，對橋隧相連、與國道相交的高邊坡洞口施工風(fēng)險重視不夠，未采取切實(shí)有效的措施探明不穩定巖體所處的位置和具體構造，相反卻做出了巖體“巖層產(chǎn)狀傾向山體，對棱體穩定有利”的說(shuō)明。綜合評價(jià)時(shí)，做出洞口邊坡穩定的地質(zhì)勘察結論。

　　二是地質(zhì)勘察工作深度不夠。在分析判斷進(jìn)口處圍巖組合特征和巖體完整程序時(shí)，基于國道運行近30年，該處陡崖未曾出現塌方、掉塊，邊坡基本穩定的現象，僅采取常規的地質(zhì)調繪、量測及測試手段，對裂隙勘探未進(jìn)行挖探等工程措施，勘察設計也未達到規定的深度。在對控制巖體穩定的隱蔽節理未做進(jìn)一步探明的前提下，作出了隧道進(jìn)口工點(diǎn)邊坡現狀是穩定的判斷，將隧道施工地質(zhì)定為B級，沒(méi)有把全線(xiàn)唯一一處橋隧相連、與國道相交的高邊坡工點(diǎn)列入A級重要風(fēng)險予以防范。

　　三是勘察設計方案中的部分措施指導性不夠。由于未探明不穩定巖體，所以在施工設計圖中沒(méi)有提出對隧道進(jìn)口部位及其下部采取有效的工程措施，進(jìn)口下部沒(méi)有設計錨索，而采取錨桿支護，對坍塌的巨石和邊坡的穩定性沒(méi)有起到加固和防護作用。在邊坡設計中也沒(méi)有充分考慮隧道施工爆破對邊坡巖體穩定性的影響。

　?。?）施工方面的原因

　　一是隧道進(jìn)口超前地質(zhì)探測工作不到位。施工單位沒(méi)有嚴格按照要求對洞口巖體邊坡展開(kāi)進(jìn)一步的勘察工作，且在實(shí)際工作中只采用沖擊鉆超前探測，沒(méi)有采取水平鉆探取巖芯做進(jìn)一步探測分析。因此，未能發(fā)現掌子面前方的異常地質(zhì)情況和隱患點(diǎn)，未采取有力措施予以防范和消除。

　　二是施工地質(zhì)工作存在缺陷。在施工過(guò)程中，發(fā)現掌子面上方有層間夾黃泥情況，但未引起重視。對掌子面地質(zhì)編錄與觀(guān)察記錄深度不夠，只作掌子面的素描圖，未作洞壁展示圖，不能描述橫切導洞的不良地質(zhì)結構面及其變形情況，不符合相關(guān)要求，使得研究分析和正確判斷地質(zhì)變化等缺少依據。此外，地質(zhì)素描僅靠剛畢業(yè)的大學(xué)生，缺乏施工地質(zhì)工作經(jīng)驗，不能保證超前地質(zhì)預報數據的準確性和真實(shí)性。

　　三是洞口段未嚴格按照批準的設計方案組織爆破施工。設計的小導坑斷面為4.0×4.0m（寬×高），而實(shí)際開(kāi)挖斷面達到4.4×4.5m。掌子面爆破裝藥的50個(gè)炮眼，按施工設計方案，應為五段延時(shí)起爆，但在實(shí)施中只分二段起爆，違反了“小導坑出洞施工方案”的爆破參數設計規定，使得小導坑開(kāi)挖同段最大起爆藥量由設計的5.1kq增加到6.4kq，導致爆破震動(dòng)的負面效應增大，加劇了崩塌體與母巖的分離。同時(shí)，對導洞開(kāi)挖及洞口邊坡監控量測也不認真、不到位。

　　四是對高邊坡防護工程技術(shù)措施不到位。沒(méi)有嚴格按照施工設計圖紙的有關(guān)要求和工程措施組織施工。邊坡防護工程設計錨桿直徑為25mm，實(shí)際施工采用22mm；設計噴混凝土厚度設計為10cm，實(shí)際噴混凝土厚度最薄處只有3cm，達不到邊坡設計防護要求。同時(shí)高邊坡防護加固方案不夠合理，防護措施不完善；在進(jìn)入高邊坡洞口段施工前沒(méi)有進(jìn)行四方會(huì )勘；在隧道出洞前沒(méi)有對高邊坡的巖腔進(jìn)行嵌補；沒(méi)有完成拱頂以上兩排錨索的張拉；高邊坡施工防護和隧道洞口施工監控方案不落實(shí)，洞口邊坡的變形情況觀(guān)察不仔細（無(wú)專(zhuān)人負責連續觀(guān)察）；施工日志記錄不規范、不真實(shí)。

　　五是火工品管理混亂。爆破設計人員沒(méi)有相應的資質(zhì)，火工品的領(lǐng)取和退庫不符合《民用爆炸物品安全管理條例》的有關(guān)規定。

　?。?）監理單位方面的原因

　　一是部分監理人員不具備隧道監理資質(zhì)。監理單位將不具備隧道監理資質(zhì)人員安排到隧道及高邊坡監理崗位上，有的監理人員對橋隧和高邊坡施工的技術(shù)要求和施工規范中的相關(guān)規定不熟悉，甚至看不懂設計圖紙；隧道進(jìn)口工區所聘用的監理分站長(cháng)只有監理員的資質(zhì)，與監理合同書(shū)中要求監理分站長(cháng)應具備監理工程師資格規定不相符，尤其是其應聘時(shí)提交的是偽造的監理員證書(shū)復印件（后來(lái)通過(guò)了監理員考試）。同時(shí)監理單位僅安排2名監理員承擔隧道工區監理工作，不符合《鐵路建設工程監理規范》的要求，且在施工關(guān)鍵時(shí)期，該工區近4個(gè)多月只有1人在現場(chǎng)監理，監理分站和總監都未安排監理人員進(jìn)行替補，現場(chǎng)監理力量嚴重不足。

　　二是對關(guān)鍵工序未做到旁站監理?，F場(chǎng)監理人員未按照相關(guān)規定對小導坑施工情況進(jìn)行認真監理和旁站。由于現場(chǎng)監理人員對爆破作業(yè)等關(guān)鍵工序缺乏旁站監理，未能有效控制高陽(yáng)寨隧道小導洞開(kāi)挖爆破作業(yè)的違規行為，安全和質(zhì)量監控不力。特別是在事發(fā)的前的施工中，現場(chǎng)監理人員未對施工方地質(zhì)編錄工作質(zhì)量、地質(zhì)圍巖監控量測和最后一次爆破進(jìn)行監理。

　　三是監理員違規行使職權。監理員代替監理工程師簽名和簽發(fā)指令，嚴重違反《建設工程監理規范》的有關(guān)規定。

　　四是監理基礎工作薄弱，履行職責不力。監理日志記錄不全面、不規范；監理所下達的指令和監理日志中，缺乏對施工中存在的安全和質(zhì)量問(wèn)題的相關(guān)記錄；沒(méi)有督促有關(guān)單位按照設計圖要求進(jìn)行四方會(huì )勘，沒(méi)有要求施工單位嚴格按照批準的洞口段施工方案組織施工；監理站總監、分管副總監在對隧道監理工作的巡檢中也未按照相關(guān)文件要求督促基層監理人員對存在的問(wèn)題予以整改。