鄧州市張村鎮垃圾填埋場(chǎng)“1.17”較大墻體倒塌事故調查報告
? 2016年1月17日11時(shí)20分左右,鄧州市張村鎮垃圾填埋場(chǎng)施工工地在施工過(guò)程中發(fā)生一起滲濾液收集池墻體倒塌事故,造成4人死亡,直接經(jīng)濟損失160萬(wàn)元。
??? 事故發(fā)生后,根據《生產(chǎn)安全事故報告和調查處理條例》(國務(wù)院令第493號)相關(guān)規定,鄧州市人民政府成立了由市政府辦、市委宣傳部、市紀檢委、市人民檢察院、市總工會(huì )、市安監局、市公安局、市住建局、市環(huán)保局等有關(guān)單位組成的事故調查組,對該起事故進(jìn)行調查。事故調查組經(jīng)過(guò)現場(chǎng)勘查、專(zhuān)家鑒定和多方取證,查清了事故發(fā)生的經(jīng)過(guò)、原因和性質(zhì)。
??? 一、基本情況
??? (一)事故發(fā)生單位基本情況:
??? 鄧州市張村鎮垃圾填埋場(chǎng)項目位于鄧州市張村鎮崔坡村,是鄧州市人民政府為統籌解決鄉鎮集鎮垃圾處理問(wèn)題設立的簡(jiǎn)易垃圾填埋場(chǎng)。具體建設工作由張村鎮人民政府負責實(shí)施,于2015年11月17日開(kāi)始建設,總投資1028050.93元,占地8.7畝。經(jīng)查,該項目施工時(shí)未經(jīng)招投標,無(wú)正規施工圖紙,施工單位無(wú)相關(guān)施工資質(zhì)。
??? (二)施工單位基本情況
施工單位為張村鎮村民杜道勝組織,借用鄧州市立財建筑工程公司印章,以鄧州市立財建筑工程公司名義取得該垃圾填埋場(chǎng)項目,施工人員為臨時(shí)招聘的當地村民。
?? (三)鄧州市立財建筑工程公司基本情況
??? 鄧州市立財建筑工程有限公司成立于2015年6月,法人代表:甘立才;注冊資金600萬(wàn)元;注冊地址:鄧州市建材大市場(chǎng)院內;無(wú)工作人員,無(wú)施工資質(zhì)。
??? 二、事故發(fā)生經(jīng)過(guò)及救援情況
(一)事故發(fā)生經(jīng)過(guò):2016年1月17日上午11時(shí)20分左右,張村鎮垃圾填埋場(chǎng)施工現場(chǎng)4名工人正在對滲濾液收集池進(jìn)行墻體內粉作業(yè)(該滲濾液收集池為東西向長(cháng)方形,其長(cháng)為15.45米,寬為4.44米,高為4.1米,墻厚0.24米),鏟車(chē)司機徐圣波在施工現場(chǎng)進(jìn)行作業(yè)時(shí),盲目聽(tīng)從技術(shù)員曾鄧指揮,將大量沙土傾倒于新修砌的滲濾液收集池北墻外,致使滲濾液收集池北墻墻體向南倒塌(北墻倒塌至距西墻4.6米處,其北側沙體下滑并掩蓋至南墻北側1.92米處,南墻內側距離地面1.4米處有北墻倒塌砸痕,其下方自東向西共有五根鋼管被折彎,現場(chǎng)內木質(zhì)架拍均有不同程度折斷情況,滲濾液收集池北側有一沙堆,該沙堆高3.85米,上部寬4.5米,見(jiàn)附圖),正在滲濾液收集池內進(jìn)行內墻粉刷的4名工人被掩埋,導致4人當場(chǎng)死亡。
(二)應急救援情況:事故發(fā)生后,鄧州市張村鎮崔坡村干部迅速把情況反映到張村鎮人民政府,并撥打110和120電話(huà)求救。張村鎮政府接報后,鎮長(cháng)劉守龍立即趕赴現場(chǎng)組織開(kāi)展營(yíng)救和現場(chǎng)應急處置工作,并向鄧州市人民政府和安監部門(mén)報告事故情況。副市長(cháng)丁心強、市公安局局長(cháng)程建功、市安監局、市環(huán)保局等單位主要領(lǐng)導接報后第一時(shí)間趕赴現場(chǎng)處置。鄧州市委、市政府于下午17:00召開(kāi)“1.17”事故緊急會(huì )議,市政府組織成立事故調查組,安排部署善后處置、事故調查等工作。鄧州市安監局下午12:50接報后立即向河南省安監局信息中心報告,并安排局分管領(lǐng)導帶隊趕赴現場(chǎng)初步調查事故情況,同時(shí)協(xié)同公安部門(mén)、張村鎮人民政府處置事故現場(chǎng)。
??? 三、事故發(fā)生原因
??? (一)直接原因
??? 鏟車(chē)司機徐圣波無(wú)相應崗位操作資質(zhì),在未對作業(yè)現場(chǎng)進(jìn)行勘察的情況下,盲目聽(tīng)從技術(shù)員曾鄧指揮,違規作業(yè),將大量沙石傾倒于滲濾液收集池北墻外,致使墻體倒塌,導致事故發(fā)生。
??? (二)間接原因
??? 1.張村鎮人民政府在鄧州市張村鎮垃圾填埋場(chǎng)項目建設過(guò)程中,未對該工程進(jìn)行招投標,將該施工項目發(fā)包給不具備安全生產(chǎn)條件的個(gè)人,對該項目施工期間的安全問(wèn)題缺乏有效手段予以監管。
2.鄧州市立財建筑工程有限公司私自將公司印章借給沒(méi)有施工資質(zhì)的杜道勝使用,并且沒(méi)有對該工程所存在的安全問(wèn)題進(jìn)行任何監管。
3.鄧州市張村鎮垃圾填埋場(chǎng)項目承包人杜道勝,未能履行建設項目安全生產(chǎn)主體責任,沒(méi)有任何施工資質(zhì),違法借用鄧州市立財建筑有限公司印章,與張村鎮政府簽訂合同,取得垃圾填埋場(chǎng)施工項目,安全生產(chǎn)意識談薄,安全管理不到位。
4.鄧州市張村鎮垃圾填埋場(chǎng)項目滲濾液收集池墻體內粉包工頭杜傳勝,無(wú)建筑施工相關(guān)資質(zhì),安全生產(chǎn)意識談薄,安全管理不到位。
5.張村鎮人民政府村鎮中心具體負責垃圾填埋場(chǎng)項目建設工作,在項目施工過(guò)程中,既未向分管鎮領(lǐng)導及鎮安監辦通報,又未能對該項目施工過(guò)程進(jìn)行有效安全監管。
6.張村鎮人民政府村鎮中心未就垃圾填埋場(chǎng)項目施工事宜向鎮安監辦通報,導致安監辦未能及時(shí)排查到轄區內存在的安全隱患,致使該鎮政府安全監管缺失。
??? 四、事故性質(zhì)
??? 經(jīng)調查認定,該起事故是一起較大生產(chǎn)安全責任事故。
??? 五、對有關(guān)責任人員和單位的處理建議
??? (一)司法機關(guān)已采取措施處理人員
1.曾鄧,男,漢族,35歲,鄧州市古城辦事處人,鄧州市張村鎮垃圾填埋場(chǎng)項目施工現場(chǎng)技術(shù)員,負責工地測量、放線(xiàn)、安排工人作業(yè)等工作。未能履行好工作職責,在沒(méi)有對施工現場(chǎng)周邊進(jìn)行勘察的情況下,違規指揮鏟車(chē)作業(yè),導致發(fā)生事故,對事故發(fā)生負主要責任。已于2016年1月17日以涉嫌重大責任事故罪被鄧州市公安局刑事拘留。
2.徐圣波,男,漢族,34歲,鄧州市穰東鎮人,鄧州市張村鎮垃圾填埋場(chǎng)項目施工工地鏟車(chē)司機。經(jīng)查,徐圣波無(wú)廠(chǎng)內機動(dòng)車(chē)輛操作資質(zhì)。在未對施工現場(chǎng)周?chē)闆r進(jìn)行勘察的情況下,冒險作業(yè),將大量沙石傾倒于滲濾液收集池北墻外,致使墻體倒塌,導致事故發(fā)生,對事故發(fā)生負主要責任。已于2016年1月17日以涉嫌重大責任事故罪被鄧州市公安局刑事拘留。
3.杜道勝,男,漢族,47歲,鄧州市張村鎮崔坡村人,鄧州市張村鎮垃圾填埋場(chǎng)項目承包人。未能履行好建設項目安全生產(chǎn)主體責任,沒(méi)有任何施工資質(zhì),違法借用鄧州市立財建筑工程有限公司印章取得施工項目,安全生產(chǎn)意識談薄,安全管理不到位,對事故發(fā)生負有重要責任。已于2016年1月17日以涉嫌重大責任事故罪被鄧州市公安機關(guān)刑事拘留。
4.杜傳勝,男,漢族,43歲,鄧州市張村鎮崔坡村人,鄧州市張村鎮垃圾填埋場(chǎng)項目滲濾液收集池墻體內粉包工頭,無(wú)建筑施工相關(guān)資質(zhì),臨時(shí)雇傭當地村民,未經(jīng)培訓安排其上崗作業(yè),安全生產(chǎn)意識談薄,安全管理不到位,對事故發(fā)生負有重要責任。已于2016年1月17日以涉嫌重大責任事故罪被鄧州市公安機關(guān)刑事拘留。
5.劉守龍,男,漢族,38歲,中共黨員,鄧州市古城辦事處人,鄧州市張村鎮黨委副書(shū)記、鎮長(cháng),主抓張村鎮垃圾填埋場(chǎng)建設工作,在該項目未經(jīng)招投標,未經(jīng)鎮黨委、政府研究的情況下,與不具備施工資質(zhì)的杜道勝簽訂施工合同并開(kāi)工建設,未能有效履行“黨政同責、一崗雙責”,對該項目實(shí)施缺少有效監管,對事故發(fā)生負主要領(lǐng)導責任。已于2016年3月22日以涉嫌失職、瀆職犯罪被檢察機關(guān)批捕。
6.楊斌,男,漢族,43歲,鄧州市張村鎮人,鄧州市張村鎮人民政府村鎮中心主任,具體負責垃圾填埋場(chǎng)的建設工作。該工程施工時(shí),楊斌既未向分管鎮領(lǐng)導及鎮安監辦通報,又未能對該工程安全生產(chǎn)工作進(jìn)行有效監管。已于2016年3月23日以涉嫌失職、瀆職犯罪被檢察機關(guān)批捕。
??? (二)建議給予黨政紀律處分人員
1.劉夢(mèng)樓,男,漢族,42歲,鄧州市張村鎮人,鄧州市張村鎮人民政府農業(yè)服務(wù)中心工作人員,兼職張村鎮人民政府安監辦工作,負責安監辦日常工作。對張村鎮安全生產(chǎn)管理不到位,未能及時(shí)排查到轄區內存在的安全隱患,對事故發(fā)生負有日常監管責任,建議給予其行政記過(guò)處分。
2.魏克誠,男,漢族,48歲,中共黨員,鄧州市小楊營(yíng)鄉人,鄧州市張村鎮武裝部部長(cháng),主抓全鎮安全生產(chǎn)工作,未能組織力量及時(shí)排查到轄區內存在的安全隱患,對事故發(fā)生負領(lǐng)導責任,建議給予其黨內警告處分。
??? (三)建議給予行政處罰的責任單位和責任人員
1.依據《安全生產(chǎn)法》第一百零九條之規定,建議由鄧州市安全生產(chǎn)監督管理局給予張村鎮人民政府相應行政處罰。
2.鄧州市立財建筑工程有限公司私自將單位印章借給沒(méi)有施工資質(zhì)的杜道勝使用,致使杜道勝非法取得施工項目,建議由鄧州市工商局依法對該公司予以注銷(xiāo)。
??? (四)其他建議
1.建議責成張村鎮黨委、政府向鄧州市人民政府作出深刻檢查。
2.建議責成張村鎮黨委書(shū)記王云立向鄧州市委、市政府作出深刻檢查,并由鄧州市人民政府主要領(lǐng)導對其進(jìn)行誡勉談話(huà)。
??? 六、整改防范措施建議
這起事故教訓十分深刻,暴露出了鄉鎮政府主導的項目工程安全監管缺失,對施工企業(yè)相關(guān)資質(zhì)審查不嚴,從業(yè)人員安全意識淡薄等問(wèn)題。為加強安全生產(chǎn)工作,嚴防同類(lèi)事故再次發(fā)生,提出如下防范措施和整改意見(jiàn):
(一)鄧州市轄區內所有在建垃圾壓縮運轉系統及垃圾填埋場(chǎng)項目參建各方要深刻汲取事故教訓,高度重視安全生產(chǎn)工作,嚴格遵守安全生產(chǎn)各項法律法規,不斷完善安全生產(chǎn)各項規章制度,切實(shí)履行安全生產(chǎn)主體責任。項目施工責任單位主要領(lǐng)導要嚴把審批關(guān),在工程未進(jìn)行招投標的情況下不得擅自施工,不得將工程項目發(fā)包給沒(méi)有施工資質(zhì)的單位或個(gè)人。
(二)張村鎮黨委、政府要認真汲取這次事故教訓,深入查擺安全生產(chǎn)工作中存在的問(wèn)題,針對工作中的薄弱環(huán)節,積極采取有效措施予以整改。要按照“黨政同責、一崗雙責”的要求,不斷強化安全生產(chǎn)監管職責,加大隱患排查力度,加強基層安監隊伍建設,全面推行安全生產(chǎn)“五級五覆蓋”工作,實(shí)現安全生產(chǎn)無(wú)縫化管理,及時(shí)消除各類(lèi)安全隱患,確保同類(lèi)事故不再發(fā)生。
(三)建議在全市范圍內開(kāi)展一次建筑施工領(lǐng)域安全生產(chǎn)大檢查,住建、國土、規劃、環(huán)保等行業(yè)主管部門(mén),要按照各自職責制定計劃,認真排查,及時(shí)消除各類(lèi)安全隱患,切實(shí)提高各施工單位的安全意識。
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