江蘇鑫峰建設工程有限公司“12·16”一般坍塌事故調查報告
?2017年12月16日15時(shí)左右,江蘇鑫峰建設工程有限公司(以下簡(jiǎn)稱(chēng)鑫峰公司)在承建泰州市主城區東環(huán)高架(南通路至迎賓路)尾水管道改造工程(以下簡(jiǎn)稱(chēng)管道改造工程)過(guò)程中,發(fā)生一起坍塌事故,造成1人死亡,直接經(jīng)濟損失135萬(wàn)元。
??? 根據《安全生產(chǎn)法》、《生產(chǎn)安全事故報告和調查處理條例》(國務(wù)院令第493號)等法律法規的規定,經(jīng)泰州市人民政府授權,2017年12月17日,市安監局牽頭組織市監察局、公安局、總工會(huì )、住建局、建工局、海陵區安監局等部門(mén)組成事故調查組,并邀請市檢察院派員參加,對這起事故進(jìn)行調查。事故調查組同時(shí)聘請3位專(zhuān)家組成專(zhuān)家組對事故原因進(jìn)行了分析。
??? 調查組按照“四不放過(guò)”和“科學(xué)嚴謹、依法依規、實(shí)事求是、注重實(shí)效”的原則,通過(guò)現場(chǎng)勘察、調查取證、綜合分析,查明了事故發(fā)生的經(jīng)過(guò)、原因、人員傷亡和直接經(jīng)濟損失情況,認定了事故性質(zhì)和責任,提出了對有關(guān)責任人和責任單位的處理建議,并針對事故原因及暴露出的突出問(wèn)題,提出了事故防范措施建議?,F將有關(guān)情況報告如下:
??? 一、基本情況
??? (一)事故單位情況
??? 1.鑫峰公司(略)。
??? 2.揚州市顥天建筑工程有限公司(略)。
??? 3.泰州市第一建設工程監理有限公司(略)。
??? (二)工程概況
??? 2017年4月18日,江蘇凱通項目管理股份有限公司(2017年10月18日更名為泰州市鑫通項目管理有限公司)作為泰州市主城區東環(huán)高架(南通路至迎賓路)尾水管道改造工程建設方,經(jīng)泰州市公共資源交易中心公開(kāi)招投標,將管道改造工程發(fā)包給顥天公司,并簽訂《建設工程施工合同》。一監公司負責監理。管道改造工程中,顥天公司項目經(jīng)理為陳健,安全員為李雪梅,一監公司總監為劉敏,現場(chǎng)監理為陳桂海。
??? 10月5日,顥天公司與鑫峰公司簽訂《土石方工程分包合同》,顥天公司將管道改造工程中的土石方挖運分項工程分包給鑫峰公司,鑫峰公司安排職工高璐為現場(chǎng)負責人。
??? 10月25日,鑫峰公司與社會(huì )自然人朱志剛簽訂《項目部項目工種內部承包協(xié)議》,鑫峰公司將管道改造工程以包工不包料的形式將設計圖紙中所有人工、機械、外運渣土工作量分包給朱志剛施工。朱志剛以220元/天的價(jià)格雇傭社會(huì )自然人洪春宏等2名瓦工,再由洪春宏雇傭數名輔助工進(jìn)場(chǎng)施工。
??? (三)施工現場(chǎng)情況
??? 事故發(fā)生地點(diǎn)位于東環(huán)高架西側,浙江路以北K0+140附近。埋設管溝設計圖為:2.8米深、底寬2.2米、上寬4.5米?!稖喜?、基坑開(kāi)挖工程(專(zhuān)項)施工方案》要求采取1:1.5的要求放坡。11月12日,李雪梅對高璐進(jìn)行了管道溝槽開(kāi)挖安全技術(shù)交底。高璐在組織溝槽開(kāi)挖時(shí)未按要求放坡,現場(chǎng)未采取有效護坡措施,挖出的土方除外運一部分外,其他均堆放在溝槽兩側,堆高1米左右。一監公司現場(chǎng)監理陳桂海對上述問(wèn)題未要求施工單位暫時(shí)停止施工,也未及時(shí)向有關(guān)主管部門(mén)報告。
??? 二、事故發(fā)生經(jīng)過(guò)、應急救援情況
??? (一)事故發(fā)生經(jīng)過(guò)
??? 2017年12月16日,根據陳健的工作安排,高璐組織施工人員繼續開(kāi)挖溝槽和安放0.9米管徑的尾水管道。15時(shí)左右,洪春宏在尾水管道上由北向南巡視檢查安裝情況時(shí),突然從尾水管道上滑跌至溝槽西側,洪春宏手撐著(zhù)西側溝壁準備站起來(lái)時(shí),溝壁突然坍塌,將洪春宏壓趴在尾水管道上并將其掩埋。
??? (二)應急處置情況
事故發(fā)生后,現場(chǎng)人員立即將洪春宏挖出,并撥打了120,15時(shí)30分,120急救車(chē)將洪春宏送泰州市中醫院(新院)搶救,16時(shí)50分,洪春宏經(jīng)搶救無(wú)效死亡。
??? (三)事故報告情況
??? 12月16日16時(shí)左右,陳健和高璐分別向顥天公司法定代表人徐明軍和鑫峰公司法定代表人茆劍峰進(jìn)行了報告,徐明軍未向安監部門(mén)和建設行政主管部門(mén)報告。12月17日3時(shí)6分,高璐向110進(jìn)行報告。
12月17日14時(shí)45分,市安監、建工等部門(mén)工作人員進(jìn)行現場(chǎng)勘察時(shí),事故地點(diǎn)溝槽已被填平,事故現場(chǎng)被破壞。
??? 三、事故造成的人員傷亡及直接經(jīng)濟損失
??? (一)人員傷亡情況
??? 事故共造成1人死亡。
??? (二)事故造成的直接經(jīng)濟損失
??? 直接經(jīng)濟損失135萬(wàn)元人民幣。
??? 四、事故原因和性質(zhì)
??? (一)事故原因
??? 1.直接原因
溝槽開(kāi)挖時(shí)未按施工方案放坡,挖出的土方堆放在溝槽兩側,且未采取有效的護坡措施。
??? 2.間接原因
??? (1)未按相關(guān)要求施工。未按照管道改造工程《溝槽、基坑開(kāi)挖工程(專(zhuān)項)施工方案》的要求放坡,未采取有效的護坡措施,未按照安全技術(shù)交底的要求堆土。
??? (2)安全管理不到位。管理人員對溝槽開(kāi)挖未按施工方案放坡,邊坡未采取有效護坡措施、未按照安全技術(shù)交底的要求堆土等安全隱患未能及時(shí)督促整改。
??? (3)監理工作不到位。監理單位對溝槽開(kāi)挖未按施工方案放坡、溝槽開(kāi)完邊坡不符合要求等相關(guān)嚴重安全事故隱患未要求施工單位暫時(shí)停止施工,也未及時(shí)向有關(guān)主管部門(mén)報告。
??? (二)事故性質(zhì)
??? 經(jīng)調查認定,江蘇鑫峰建設工程有限公司“12·16”一般坍塌事故是一起生產(chǎn)安全責任事故。
??? 五、事故責任的認定以及對事故責任人員和單位的處理建議
??? (一)事故責任人及處理建議
??? 1.高璐,鑫峰公司派駐管道改造工程土石方分項工程現場(chǎng)負責人,未按施工方案及安全技術(shù)交底的要求施工,對此次事故的發(fā)生負有責任,并涉嫌破壞事故現場(chǎng)。目前已被海陵公安機關(guān)取保候審。
??? 2.陳桂海,一監公司派駐管道改造工程現場(chǎng)監理,對發(fā)現的安全事故隱患未向項目總監報告,未要求施工單位暫時(shí)停止施工,也未及時(shí)向有關(guān)主管部門(mén)報告,對此次事故的發(fā)生負有責任,建議由住建部門(mén)處理。
??? 3.陳健,顥天公司管道改造工程項目經(jīng)理,未能督促消除施工現場(chǎng)安全事故隱患,對此次事故的發(fā)生負有責任,建議由建工部門(mén)處理。
??? 4.茆劍峰,鑫峰公司法定代表人,督促、檢查本單位安全生產(chǎn)工作不到位,未能及時(shí)消除生產(chǎn)安全事故隱患。對此次事故的發(fā)生負有責任,建議由泰州市安監局依據《安全生產(chǎn)法》第九十二條第一項的規定,對其處以2016年年收入30%的罰款。
??? 5.徐明軍,顥天公司法定代表人,在接到事故報告后,未在規定時(shí)間內向安監部門(mén)報告,建議由泰州市安監局依據《生產(chǎn)安全事故報告和調查處理條例》第三十五條第二項的規定,對其處以2016年年收入60%的罰款。
??? (二)事故責任單位及處理建議
??? 1.鑫峰公司,管道改造工程土石方分項工程施工單位,未按相關(guān)要求施工,未督促整改溝槽放坡不符合要求、未按照安全技術(shù)交底的要求堆土、溝槽邊坡未采取有效護坡措施等安全隱患,對此次事故的發(fā)生負有責任,建議由泰州市安監局依據《安全生產(chǎn)法》第一百零九條第一項的規定,對鑫峰公司處以罰款。
??? 2.一監公司,在管道改造工程監理過(guò)程中,對發(fā)現的溝槽放坡不符合要求、未按照安全技術(shù)交底的要求堆土、溝槽未采取有效護坡措施等安全事故隱患未要求施工單位暫時(shí)停止施工,也未及時(shí)向有關(guān)主管部門(mén)報告,對此次事故的發(fā)生負有責任,建議由泰州市安監局依據《安全生產(chǎn)法》第一百零九條第一項的規定,對一監公司處以罰款。
??? 六、事故防范和整改措施建議
???? 1.鑫峰公司應通過(guò)事故認真吸取教訓,加大安全生產(chǎn)監督檢查和隱患排查整治力度,嚴格按照相關(guān)施工方案和安全技術(shù)交底的要求進(jìn)行施工,切實(shí)防止類(lèi)似事故的發(fā)生。
??? 2.一監公司要深刻吸取事故教訓,應切實(shí)履行監理職責,督促施工單位加強施工現場(chǎng)安全管理,對發(fā)現的安全事故隱患,應當要求施工單位整改;情況嚴重的,應當要求施工單位暫時(shí)停止施工,并及時(shí)報告建設單位。施工單位拒不整改或者不停止施工的,應當及時(shí)向有關(guān)主管部門(mén)報告。
??? 3.顥天公司應從此次事故中深刻吸取教訓,應嚴格執行生產(chǎn)安全事故報告有關(guān)規定,及時(shí)上報生產(chǎn)安全事故。督促分包單位加強現場(chǎng)管理,切實(shí)開(kāi)展隱患排查,及時(shí)發(fā)現并消除各類(lèi)事故隱患。
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