2016年3月4日14點(diǎn)15分左右，位于鹽馬路西側，騰飛路南側，由江蘇明華建設有限公司承建的水岸名都紫荊園Z-17號樓建設工程，在施工過(guò)程中，發(fā)生一起機械傷害事故，事故造成1人死亡，直接經(jīng)濟損失約80萬(wàn)元。

根據《生產(chǎn)安全事故報告和調查處理條例》（國務(wù)院令第493號）和市政府《生產(chǎn)安全事故報告和調查處理辦法》（鹽政規發(fā)〔2014〕8號）相關(guān)規定要求，11月18日，由市安監局、監察局、公安局、總工會(huì )、城鄉建設局等部門(mén)和單位相關(guān)人員組成了市政府事故調查組，同時(shí)邀請市檢察院派員參加，并聘請專(zhuān)業(yè)技術(shù)人員組成專(zhuān)家組一并參加事故調查。事故調查組通過(guò)收集相關(guān)資料、查閱建設項目安全管理臺賬、取證分析、詢(xún)問(wèn)有關(guān)當事人并根據專(zhuān)家組的分析意見(jiàn)，現已查明事故發(fā)生的經(jīng)過(guò)和事故原因，認定了事故性質(zhì)和事故責任，對相關(guān)事故責任者提出了處理建議，同時(shí)提出了事故防范和整改措施?，F將有關(guān)情況報告如下：

一、事故發(fā)生單位概況及有關(guān)情況

（一）事故發(fā)生相關(guān)單位概況

1.發(fā)包單位：鹽城市泰特房屋開(kāi)發(fā)有限公司（以下簡(jiǎn)稱(chēng)：泰特開(kāi)發(fā)公司）概況：該公司成立于1998年11月30日，位于鹽城市城南新區黃海街道水岸名都苑文斕園，法定代表人戚曉云，注冊資本2000萬(wàn)元人民幣，房地產(chǎn)開(kāi)發(fā)經(jīng)營(yíng)二級資質(zhì)。

2.施工總承包單位：江蘇明華建設有限公司（以下簡(jiǎn)稱(chēng)：明華建設公司）概況：該公司成立于2008年1月24日，位于鹽城市鹽都區潘黃街道楊壩居委會(huì )楊東路2號，法定代表人朱開(kāi)明，注冊資本10088萬(wàn)元人民幣，經(jīng)營(yíng)范圍：建筑工程施工總承包、市政公用工程總承包等，該公司具有建筑工程施工總承包一級資質(zhì)，2011年8月18日換領(lǐng)《安全生產(chǎn)許可證》，編號（蘇）JZ安許證字〔2008〕090055-1，有效期至2017年7月17日。

3.勞務(wù)分包單位：鹽城市明華建筑勞務(wù)有限公司（以下簡(jiǎn)稱(chēng)：明華勞務(wù)公司）概況：該公司成立于2010年11月9日，位于鹽城市區柳岸花城2幢，法定代表人郭仁模，注冊資本1508萬(wàn)元人民幣，經(jīng)營(yíng)范圍：砌筑作業(yè)、抹灰作業(yè)、混凝土作業(yè)等工程分包，2011年10月17日換領(lǐng)《安全生產(chǎn)許可證》，編號（蘇）JZ安許證字〔2011〕090031-1，有效期至2017年10月12日。

4.監理單位：鹽城市成業(yè)建設工程監理有限公司（以下簡(jiǎn)稱(chēng)：成業(yè)監理公司）概況：該公司成立于1998年11月6日，位于鹽城市區海龍路27號海龍大廈4樓，法定代表人張素英，注冊資本300萬(wàn)元人民幣，經(jīng)營(yíng)范圍：建筑工程監理，工程招標代理。房屋建筑工程、市政公用工程監理甲級資質(zhì)。

（二）工程基本情況

水岸名都紫荊園Z-17號樓工程項目總建筑面積23982平方米，占地面積1000平方米，建筑高度72.5米，地上22層，地下2層，主體結構為剪力墻，合同造價(jià)約4647萬(wàn)元。

2013年5月13日，經(jīng)鹽城市發(fā)展和改革委員會(huì )批復（鹽發(fā)改審〔2013〕79號），同意開(kāi)工建設。2014年1月21日，取得鹽城市規劃局《建設工程規劃許可證》（建字第320901201410001號），2014年7月30日，取得鹽城市城鄉建設局《建設工程施工許可證》（編號：320900020140009）。2015年5月工程主體施工，2015年11月工程主體完工，2016年3月澆筑樓面混凝土地坪。

（三）工程發(fā)包情況

2014年5月26日，泰特開(kāi)發(fā)公司與明華建設公司簽訂了《建設工程施工合同》。工程承包范圍：土建（含樁基）、一般水電安裝、消防工程等施工。項目經(jīng)理嚴宏存，技術(shù)負責人張林泉，安全員石巧鳳。

2014年7月4日，明華建設公司和明華勞務(wù)公司簽訂了《建筑勞務(wù)分包合同》并報鹽城市建筑工程管理處備案。水岸名都紫荊園2-17號樓工程項目明華勞務(wù)公司施工現場(chǎng)負責人許洪榮，施工隊長(cháng)劉文明。

2016年1月，無(wú)資質(zhì)個(gè)人祁杏友經(jīng)人介紹，找到明華勞務(wù)公司施工現場(chǎng)負責人許洪榮，商談承攬水岸名都紫荊園Z-17號樓樓面混凝土地坪施工事宜，雙方口頭約定，以每平方米6元的價(jià)格將樓面混凝土地坪施工勞務(wù)分包給祁杏友，施工人員由祁杏友負責召集。

（四）項目監理情況

2013年6月，泰特開(kāi)發(fā)公司與成業(yè)監理公司簽訂了水岸名都紫荊園Z-17號樓工程《建設工程委托監理合同》，監理范圍包括土建、樁基、消防、安裝、附屬等全部范圍內的監理服務(wù)。2014年12月份成業(yè)監理公司項目監理部進(jìn)駐水岸名都紫荊園Z-17號樓施工現場(chǎng)，總監理工程師蔡宏根，專(zhuān)監金吉祥，監理員陳躍。

（五）混凝土攪拌機情況

由于工程施工已結束，攪拌機已拆除，根據公安機關(guān)提供的事發(fā)現場(chǎng)照片和資料分析，工程主體施工時(shí)，明華勞務(wù)公司在水岸名都紫荊園Z-17號樓西側用鋼管搭設一個(gè)簡(jiǎn)易防護棚，防護棚內安裝一臺混凝土攪拌機（型號為JZM350），外形尺寸（長(cháng)×寬×高）3800×2050×2690，該攪拌機采用橡膠托輪摩擦轉動(dòng)，屬轉攪拌，反轉出料式混凝土攪拌機，防護棚西側設有配電箱和攪拌機控制開(kāi)關(guān)。

二、事故發(fā)生經(jīng)過(guò)和事故救援報告情況

（一）事故發(fā)生經(jīng)過(guò)

2016年3月3日，祁杏友召集嚴漢清等12名勞務(wù)人員進(jìn)場(chǎng)開(kāi)始施工作業(yè)。其中，嚴漢清負責操作混凝土攪拌機，吳正國、呂芳負責搬運砂石料，李大桂、祁云禮負責運送混凝土，其他人員負責澆筑并找平樓面地坪。

2016年3月4日14點(diǎn)15分左右，施工人員吳正國、呂芳到攪拌機北側搬運砂石料，臨走時(shí)，呂芳看到操作人員嚴漢清在攪拌機運轉過(guò)程中，站在放平的料斗上，使用木棒清理攪拌筒進(jìn)料口物料，當呂芳運回砂石料時(shí)，發(fā)現嚴漢清夾在攪拌機的橫梁上，其左臂被夾在料斗和攪拌筒之間，人已失去知覺(jué)。

（二）事故救援和善后處理情況

事故發(fā)生后，現場(chǎng)施工人員組織了救援，呂芳、吳正國立即關(guān)掉配電箱和攪拌機控制開(kāi)關(guān)。明華勞務(wù)公司施工現場(chǎng)負責人許洪榮、施工隊長(cháng)劉文明及時(shí)趕到現場(chǎng)，使用切割機切斷攪拌機鋼纜繩之后，兩人把嚴漢清抬了下來(lái)，許洪榮、呂芳等人立即用車(chē)將嚴漢清送到鹽城市第一人民醫院進(jìn)行搶救，3月4日16時(shí)51分左右，嚴漢清因嚴重擠壓傷、失血性休克，被診斷臨床死亡。

3月4日17點(diǎn)30分左右，死者嚴漢清兒子嚴金喜、女兒嚴金花聞?dòng)嵹s到醫院時(shí)，死者已被送到鹽都區秦南殯儀館，嚴金喜隨即撥打“110”報警。19時(shí)15分左右，市公安局亭湖分局進(jìn)行事故現場(chǎng)勘驗檢查，調查了解事故情況并積極做好善后處理工作。22時(shí)左右，明華勞務(wù)公司與死者家屬達成賠償協(xié)議，善后處理結束。

（三）事故報告情況

2016年10月，市有關(guān)部門(mén)對生產(chǎn)安全事故信息進(jìn)行聯(lián)合互通時(shí)發(fā)現，2016年3月4日，亭湖區鹽馬路水岸名都建設工程施工現場(chǎng)發(fā)生一起機械傷害事故，造成混凝土攪拌機操作人員死亡。根據鹽城市安監局關(guān)于核報生產(chǎn)安全事故的通知要求，亭湖區安監局開(kāi)展初步核查，情況屬實(shí)。

經(jīng)事故調查組查明，事故發(fā)生后，明華勞務(wù)公司施工現場(chǎng)負責人許洪榮立即向明華勞務(wù)公司分管負責人許洪新、主要負責人郭仁模報告了事故情況，但是沒(méi)有按規定上報明華建設公司項目部和成業(yè)監理公司監理部。明華勞務(wù)公司主要負責人郭仁模、分管負責人許洪新接報后，未及時(shí)、如實(shí)向建設部門(mén)、安監部門(mén)報告事故情況，也未向明華建設公司、成業(yè)監理公司、泰特開(kāi)發(fā)公司匯報。3月5日上午，項目部經(jīng)理嚴宏存聽(tīng)到工地上有人說(shuō)攪拌機出事，有人員受傷送到醫院，就向許洪榮了解情況，許洪榮說(shuō)攪拌機操作工把膀子弄傷了，人已送醫院搶救沒(méi)事了，之后，嚴宏存便沒(méi)有再過(guò)問(wèn)。

三、事故造成的人員傷亡和直接經(jīng)濟損失

（一）死亡人員基本情況

事故造成1人死亡。嚴漢清，男，1952年1月14日出生，混凝土攪拌機操作工，家住鹽城市鹽都區龍岡鎮萬(wàn)家村一組23號，身份證號：320911195201143418。

（二）直接經(jīng)濟損失

事故造成直接經(jīng)濟損失約80萬(wàn)元。

四、事故發(fā)生的原因和事故性質(zhì)

（一）直接原因

操作人員違章作業(yè)。經(jīng)專(zhuān)家分析，因攪拌機長(cháng)期運轉，攪拌筒進(jìn)料口形成砼結塊，影響料斗進(jìn)砂石料。操作人員在攪拌機未斷電仍在運轉的情況下，站在放平的料斗上用木棍清理攪拌筒進(jìn)料口處結塊，因料斗意外提升，導致操作人員被夾在攪拌筒進(jìn)料口和料斗之間。其行為違反了《建筑機械使用安全技術(shù)規程》（JGJ33-2011）8.2.8“攪拌機運轉時(shí)，嚴禁進(jìn)行維修、清理工作?！钡挠嘘P(guān)規定。

（二）間接原因

1.明華建設公司安全生產(chǎn)管理工作不落實(shí)。項目部未對澆筑水泥地坪的施工人員開(kāi)展安全教育培訓和安全技術(shù)交底，安全檢查和隱患整改工作不到位，未能及時(shí)檢查發(fā)現和消除事故隱患，未發(fā)現并制止操作人員違章作業(yè)，未按《建設工程安全生產(chǎn)管理條例》第三十四、三十五條規定，對混凝土攪拌機進(jìn)行安全驗收，未定期進(jìn)行檢查、維修和保養，是這起事故發(fā)生的主要原因。

2.明華勞務(wù)公司安全意識淡薄，施工現場(chǎng)安全管理工作不落實(shí)。非法分包勞務(wù)工程，未配備施工現場(chǎng)專(zhuān)職安全管理人員，未對澆筑水泥地坪的施工人員開(kāi)展安全教育培訓，操作人員違章作業(yè)，混凝土攪拌機未經(jīng)安全驗收擅自使用，是這起事故發(fā)生的主要原因。

3.成業(yè)監理公司未嚴格執行《建設工程安全監理規章》，未認真履行監理工作職責，監理工作把關(guān)不嚴。未嚴格審查明華勞務(wù)公司非法分包勞務(wù)工程情況，未履行攪拌機安全驗收手續，施工現場(chǎng)巡視檢查不到位，對存在的安全隱患未及時(shí)檢查發(fā)現和督促整改到位，是這起事故發(fā)生的次要原因。

4.泰特開(kāi)發(fā)公司安全生產(chǎn)統一協(xié)調、管理工作不到位。對項目施工單位安全生產(chǎn)工作監督檢查不力，對存在的安全隱患未及時(shí)檢查發(fā)現和督促整改到位，是這起事故發(fā)生的次要原因。

（三）事故性質(zhì)

經(jīng)調查認定，這起事故是一起生產(chǎn)安全責任事故。

五、相關(guān)部門(mén)履職情況

根據建設單位申報，鹽城市建設安全管理監督站對項目總承包單位的安全生產(chǎn)許可證、管理人員考核證書(shū)、項目施工安全技術(shù)措施、特種作業(yè)人員持證上崗、重大危險源清單和安全管理措施等情況進(jìn)行了審查。同時(shí)，對項目開(kāi)工安全生產(chǎn)條件進(jìn)行了復查。2014年7月10日，辦理了《建設工程安全監督通知書(shū)》，建設單位予以簽收。

2014年10月20日，鹽城市建設安全管理監督站工作人員組織對該項目進(jìn)行了安全交底和安全告知，并對建設單位、施工單位、監理單位安全生產(chǎn)工作進(jìn)行檢查，明確了參建各方安全主體責任。按照《房屋建筑和市政基礎設施工程施工安全監督規定》和《危險性較大的分部分項工程安全管理辦法》的相關(guān)要求，市建設安全管理監督站監督人員在基坑施工階段、主體施工階段、項目封頂階段、裝飾裝修階段，對施工現場(chǎng)責任主體履行安全生產(chǎn)監管職責情況、重大危險源論證、公示及實(shí)施情況、施工現場(chǎng)安全生產(chǎn)法律、法規、標準執行情況進(jìn)行了檢查。針對項目重大危險源管理、管理人員在崗到位、特種作業(yè)人員持證上崗和安全教育、臨時(shí)用電設置、腳手架搭設、臨邊防護設置、起重機械管理等重點(diǎn)方面進(jìn)行了多次檢查，共發(fā)現各類(lèi)安全隱患38條，開(kāi)具檢查記錄3份、安全隱患整改通知單3份和局部停工整改通知單2份。對各類(lèi)安全隱患提出具體整改要求，并督促責任單位落實(shí)整改。

鹽城市建設安全管理監督站雖然對水岸名都紫荊園Z-17號樓工程施工期間危險性較大的分部分項施工進(jìn)行了較為全面的監督管理，但對工程施工后期項目部管理人員履職、勞務(wù)分包等情況監管不到位。

六、事故責任的認定以及對事故責任者的處理建議

1.嚴漢清，男，64歲，工程勞務(wù)人員，混凝土攪拌機操作工。安全意識淡薄，違章作業(yè),在攪拌機運轉情況下，擅自進(jìn)行清理工作，對事故發(fā)生負有直接責任。鑒于其在事故中死亡，免于追究責任。

2.許洪榮，男，43歲，明華勞務(wù)公司施工現場(chǎng)負責人。安全生產(chǎn)意識淡薄，非法分包勞務(wù)工程，對項目施工現場(chǎng)安全管理不力，未對施工人員進(jìn)行安全教育培訓，操作人員違章作業(yè)?；炷翑嚢铏C未經(jīng)安全驗收擅自使用，未能及時(shí)檢查發(fā)現和消除事故隱患，對事故發(fā)生負有主要責任。建議由市安監局依法對其進(jìn)行行政處罰。

3.石巧鳳，女，49歲，明華建設公司項目部安全員。未認真履行安全員職責，未對施工人員進(jìn)行安全教育培訓和安全技術(shù)交底，操作人員違章作業(yè)。未組織對混凝土攪拌機進(jìn)行安全驗收，對施工機具和施工現場(chǎng)存在的安全隱患未能及時(shí)檢查發(fā)現和落實(shí)整改到位，對事故發(fā)生嚴重失察，對這起事故發(fā)生負有主要責任。建議由市城鄉建設局依法對其進(jìn)行行政處罰。

4.嚴宏存，男，35歲，明華建設公司項目部經(jīng)理。作為項目部安全生產(chǎn)第一責任人，項目部安全管理不力，未對施工人員進(jìn)行安全教育培訓，操作人員違章作業(yè)。未組織對混凝土攪拌機進(jìn)行安全驗收，對施工機具和施工現場(chǎng)存在的安全隱患未能及時(shí)檢查發(fā)現和落實(shí)整改到位，對事故發(fā)生嚴重失察，對這起事故發(fā)生負有主要責任。建議由市城鄉建設局依法對其進(jìn)行行政處罰。

5.張林泉，男，44歲，明華建設公司分管安全生產(chǎn)副總經(jīng)理、項目部技術(shù)負責人。公司安全生產(chǎn)檢查工作不力，項目部未對施工人員進(jìn)行安全教育培訓，操作人員違章作業(yè)。施工機具安全管理工作不到位，對事故發(fā)生嚴重失察，對事故發(fā)生負有次要責任。建議由市城鄉建設局依法對其進(jìn)行行政處罰。

6.蔡宏根，男，46歲，成業(yè)監理公司總監理工程師。未認真履行安全監理職責，監理部未嚴格審查非法勞務(wù)分包工程情況，對施工現場(chǎng)存在的安全隱患未及時(shí)檢查發(fā)現和督促整改到位，對發(fā)生的事故失察，對這起事故發(fā)生負有次要責任。建議由市城鄉建設局依法對其進(jìn)行行政處罰。

7.許洪新，男，42歲，明華勞務(wù)公司分管安全生產(chǎn)副總經(jīng)理。未配備施工現場(chǎng)專(zhuān)職安全員，對施工現場(chǎng)安全檢查指導不力，對這起事故發(fā)生負有次要責任。建議由市安監局依法對其進(jìn)行行政處罰。

8.郭仁模，男，55歲，明華勞務(wù)公司法定代表人、總經(jīng)理。作為公司安全生產(chǎn)第一責任人，公司安全生產(chǎn)責任制不落實(shí)，未配備施工現場(chǎng)專(zhuān)職安全員，對施工現場(chǎng)安全生產(chǎn)工作檢查指導不力，對這起事故發(fā)生負有次要責任。建議由市安監局依法對其進(jìn)行行政處罰。

9.朱開(kāi)明，男，51歲，明華建設公司法定代表人、總經(jīng)理。作為公司安全生產(chǎn)第一責任人，公司安全生產(chǎn)責任制不健全，安全生產(chǎn)管理工作不到位，對項目部安全生產(chǎn)工作檢查指導不力，對事故發(fā)生負有次要責任。建議由市安監局依法對其進(jìn)行行政處罰。

10.明華建設公司。安全生產(chǎn)管理工作不落實(shí)。項目部未對澆筑水泥地坪的施工人員進(jìn)行安全教育培訓和安全技術(shù)交底，操作人員違章作業(yè)，未按規定對混凝土攪拌機進(jìn)行安全驗收，且日常維護保養不到位，安全檢查和隱患整改工作不到位，未能及時(shí)發(fā)現和消除事故隱患，對發(fā)生的事故失察，對事故發(fā)生負有主要責任。建議由市安監局、市城鄉建設局依法對其進(jìn)行行政處罰。

11.明華勞務(wù)公司。安全意識淡薄，施工現場(chǎng)安全管理不到位。未按規定配備專(zhuān)職安全管理人員，非法將勞務(wù)工程分包給個(gè)人，以包代管，未對澆筑水泥地坪施工人員進(jìn)行安全教育培訓，操作人員違章作業(yè)，混凝土攪拌機未經(jīng)安全驗收擅自使用，對事故發(fā)生負有主要責任。建議由市安監局、市城鄉建設局依法對其進(jìn)行行政處罰。

12.成業(yè)監理公司。未認真履行監理工作職責，安全監理工作把關(guān)不嚴。未能審查發(fā)現明華勞務(wù)公司非法分包勞務(wù)工程情況，未按規定履行攪拌機安全驗收手續，施工現場(chǎng)巡視檢查不到位，對存在的安全隱患未及時(shí)檢查發(fā)現和督促整改到位，對發(fā)生的事故失察，對事故發(fā)生負有次要責任。建議由市安監局依法對其進(jìn)行行政處罰。

13.泰特開(kāi)發(fā)公司。安全生產(chǎn)統一協(xié)調、管理工作不到位。對項目實(shí)施單位安全生產(chǎn)監督檢查不力，對存在的安全隱患未及時(shí)檢查發(fā)現和督促整改到位，對事故發(fā)生負有次要責任。建議由市安監局依法對其進(jìn)行行政處罰。

七、事故防范和整改措施

（一）充分認識安全生產(chǎn)工作的極端重要性。相關(guān)事故單位要深刻吸取這起事故的教訓，從根本上強化安全意識，堅決克服重生產(chǎn)、重效益、輕安全、輕投入的思想和僥幸心理，牢固樹(shù)立安全生產(chǎn)責任意識和法律意識，堅守安全生產(chǎn)紅線(xiàn)，切實(shí)提高對安全生產(chǎn)工作重要性和必要性的認識，堅決把安全生產(chǎn)各項工作措施落到實(shí)處。要按有關(guān)規定報告事故情況，不得有瞞報、謊報行為。

（二）嚴格落實(shí)安全生產(chǎn)責任制。相關(guān)事故單位要認真貫徹落實(shí)《安全生產(chǎn)法》、《建筑法》、《建設工程安全生產(chǎn)管理條例》等法律法規，真正落實(shí)安全生產(chǎn)主體責任，強化企業(yè)法定代表人負責制和項目經(jīng)理負責制，建立健全并嚴格執行各項規章制度和安全操作規程。要進(jìn)一步加大安全檢查力度，治理和糾正違章指揮、違章作業(yè)、違反勞動(dòng)紀律等違法違規行為。

（三）切實(shí)加強建筑工程施工管理。建設工程施工單位要加強工程勞務(wù)分包管理，抓好施工人員安全教育培訓管理，認真遵守施工機具管理規定，做好安全施工技術(shù)交底，落實(shí)專(zhuān)職安全生產(chǎn)管理人員現場(chǎng)監督。監理單位要強化工程勞務(wù)分包審查，嚴格履行施工機具安全驗收手續，加強操作人員安全培訓督查考核，對施工全過(guò)程開(kāi)展“無(wú)縫隙”安全巡查，及時(shí)發(fā)現和制止違規施工作業(yè)，確保事故隱患能夠得到及時(shí)有效整改，堅決防止各類(lèi)事故發(fā)生。

（四）加大事故隱患排查治理工作力度。建設行政主管部門(mén)要進(jìn)一步加大建設工程監管力度，圍繞工程分包、安全組織機構、重大分部分項施工、人員安全技術(shù)培訓，施工機具管理等重點(diǎn)領(lǐng)域深化“打非治違”專(zhuān)項行動(dòng)，定期開(kāi)展安全生產(chǎn)大檢查，嚴厲打擊建筑工程領(lǐng)域違法違規行為，認真排查事故隱患，強化安全管理措施，堵住安全管理漏洞，對發(fā)現的事故隱患要嚴格落實(shí)整改監控責任，確保全市建筑行業(yè)安全生產(chǎn)形勢穩定好轉。