2017年2月21日8時(shí)30分左右，在常州市第一人民醫院、常州市婦幼保健院鐘樓院區建設工地，常州金土地建設勞務(wù)有限公司瓦工黃家學(xué)在綜合樓三層10～11軸間的B～C軸段填充墻澆筑構造柱時(shí)，因填充墻整體倒塌，黃家學(xué)躲避不及被砌塊埋壓身亡。事故造成1人死亡，直接經(jīng)濟損失95萬(wàn)元。

2017年2月21日，根據市政府授權組成事故調查組，市安監局分管局長(cháng)任組長(cháng)，市安監局、城鄉建設局、監察局、公安局和總工會(huì )等部門(mén)有關(guān)人員參加，邀請市建設工程技術(shù)專(zhuān)家參與事故調查工作。同時(shí)，邀請鐘樓區檢察院派員參加事故調查。

事故調查組按照“四不放過(guò)”和“科學(xué)嚴謹、依法依規、實(shí)事求是、注重實(shí)效”的原則，通過(guò)現場(chǎng)勘察、調查取證和專(zhuān)家技術(shù)分析等，查明了事故發(fā)生的經(jīng)過(guò)、原因、人員傷亡和直接經(jīng)濟損失情況，認定了事故性質(zhì)和責任，提出了對有關(guān)責任人和責任單位的處理建議，并針對事故原因及問(wèn)題，提出了事故防范措施建議?，F將有關(guān)情況報告如下：

一、事故單位概況

1、企業(yè)名稱(chēng)：常州金土地建設勞務(wù)有限公司

2、單位地址：常州市鐘樓區經(jīng)濟開(kāi)發(fā)區松濤路66號

3、單位類(lèi)型：有限責任公司（法人獨資）

4、法定代表人：唐俊

5.經(jīng)營(yíng)范圍：國內建筑勞務(wù)輸出

6.《安全生產(chǎn)許可證》編號：（蘇）JZ安許證字[2005]040459-1

二、事故概況

1、發(fā)生時(shí)間：2017年2月21日8時(shí)30分左右

2、發(fā)生地點(diǎn)：常州市第一人民醫院、常州市婦幼保健院鐘樓院區建設工地綜合樓三層

3、傷亡情況：死亡1人

4、死者情況

5、事故類(lèi)別：坍塌

6、直接經(jīng)濟損失：95萬(wàn)元

三、項目概況

常州市第一人民醫院、常州市婦幼保健院鐘樓院區建設項目位于常州市鐘樓區棕櫚路以南、月季路以西、丁香路以北、茶花路以東地塊，工程立項批準文號：常發(fā)改[2014]218號。該工程發(fā)包人為常州市第一人民醫院、常州市婦幼保健院，總包人為江蘇武進(jìn)建工集團有限公司，建設規模12萬(wàn)平方米，簽約合同價(jià)434166588.38元。工程監理單位為江蘇建科建設監理有限公司。江蘇武進(jìn)建工集團有限公司與常州金土地建設勞務(wù)有限公司簽訂了勞務(wù)分包合同，分包內容為木工、砌筑、模板、焊接、抹灰、混凝土、油漆。常州金土地建設勞務(wù)有限公司項目經(jīng)理為楊福斌，安全員為高謝。

2014年10月27日，常州市第一人民醫院、常州市婦幼保健院（以下簡(jiǎn)稱(chēng)甲方）與上海同濟工程咨詢(xún)有限公司（以下簡(jiǎn)稱(chēng)乙方）簽訂了常州市第一人民醫院常州市婦幼保健院、鐘樓院區建設項目工程管理合同，項目管理費936萬(wàn)元（暫估）。甲方委托乙方完成該項目相關(guān)前期手續、工程設計、招投標、施工管理、竣工驗收和結算交付及維保期內的協(xié)調管理等全過(guò)程建設管理服務(wù)等10項工作。

四、事故經(jīng)過(guò)

2017年2月21日上午7時(shí)左右，在常州市第一人民醫院、常州市婦幼保健院鐘樓院區建設工地，常州金土地建設勞務(wù)有限公司瓦工班長(cháng)殷國寬安排瓦工黃家學(xué)帶韋素軍、潘寶珠和葛躍軍三個(gè)普工負責對綜合樓三層進(jìn)行填充墻澆筑構造柱作業(yè)。葛躍軍在地面進(jìn)行砂石水泥攪拌混合，潘寶珠將混合好的混凝土裝在手推車(chē)內通過(guò)升降機送到三層樓面，韋素軍負責將手推車(chē)內的混凝土推送到10～11軸間的B～C軸段，并將手推車(chē)內的混凝土舀到高凳上的灰桶內，黃家學(xué)站在填充墻東側高0.95米的高凳上將灰桶中的混凝土倒進(jìn)填充墻中間構造柱內，并間隔一段時(shí)間用鐵錘敲擊構造柱模板，通過(guò)敲擊模板振動(dòng)使灌注的混凝土密實(shí)。8時(shí)30分左右，站在高凳上澆筑作業(yè)的黃家學(xué)突然說(shuō)“不好，墻要倒了”，韋素軍抬頭看到填充墻及正在澆筑的構造柱要往東側倒，就急忙找地方躲避，因黃家學(xué)躲避不及，腰部以下被填充墻砌塊埋壓。韋素軍發(fā)現后立即呼救，施工員呂亞輝聽(tīng)到呼救后趕來(lái)施救并撥打120、110報警。黃家學(xué)經(jīng)120醫護人員現場(chǎng)搶救無(wú)效死亡。

五、事故原因分析

經(jīng)現場(chǎng)勘查，常州市第一人民醫院、常州市婦幼保健院鐘樓院區建設工地綜合樓三層高4.5米，事發(fā)時(shí)，倒塌的墻體半高處水平系梁（腰梁）模板已固定等待澆筑，墻長(cháng)8.4米，填充墻兩端構造柱未澆筑，正在澆筑的中間構造柱位于丁字墻的交點(diǎn)處。填充墻采用190厚A5.0砂加氣混凝土砌塊，M5.0混合砂漿砌筑。簡(jiǎn)易高凳長(cháng)1.5米、寬0.25米、高0.95米。綜合樓三層整個(gè)層面已安裝玻璃窗框，未安裝玻璃；倒塌的墻體底部砂漿平整光潔。

經(jīng)調查，2017年1月15日前，綜合樓三層填充墻已砌筑至高度2.1米。事發(fā)當天7時(shí)左右，瓦工黃家學(xué)為圖施工方便，將原支撐在填充墻東側的木質(zhì)材料支撐拆除。

據目擊者韋素軍描述，當天上午在施工時(shí)風(fēng)很大，有時(shí)睜不開(kāi)眼睛。經(jīng)調取氣象部門(mén)的氣象資料，2月21日，我市出現5-6級，陣風(fēng)7級以上大風(fēng)。

經(jīng)過(guò)事故調查組認真調查、取證和專(zhuān)家技術(shù)分析報告，認為發(fā)生事故原因如下：

（一）直接原因

黃家學(xué)在澆筑構造柱中，增加了身體作用于墻體的外力，且私自拆除墻體東面的木支撐，破壞了墻體自身穩定性，是造成這起事故的直接原因，也是主要原因。

瓦工黃家學(xué)站在簡(jiǎn)易的高凳上用鐵錘敲擊中間構造柱模板時(shí)，因受高凳作業(yè)條件限制，為保持自身穩定的本能反映，增加了身體作用于墻體的外力，且私自拆除墻體東面的木支撐，破壞了墻體自身穩定性，造成填充墻及構造柱向東側倒塌而釀發(fā)事故。

（二）間接原因

常州金土地建設勞務(wù)有限公司教育培訓落實(shí)不到位，現場(chǎng)監督檢查不力，是造成這起事故的管理原因。

常州金土地建設勞務(wù)有限公司教育培訓落實(shí)不到位，未督促員工嚴格執行本單位的安全操作規程，現場(chǎng)監督檢查不力，未及時(shí)發(fā)現并制止施工人員違章行為，是造成這起事故的管理原因。

天氣原因和墻體底部砂漿平整光潔，也是造成這起事故的原因之一。

施工當天偏北風(fēng)5-6級、陣風(fēng)7級以上大風(fēng)，三層也未安裝玻璃，竄風(fēng)形成旋風(fēng)；倒塌的墻體底部砂漿平整光潔，連接效果不夠理想，對事發(fā)墻體的穩定性也有一定影響，也是造成事故的原因之一。

六、責任認定和建議處理意見(jiàn)

經(jīng)調查取證和事故原因分析，事故調查組認為這是一起施工人員違反操作規程，公司安全教育培訓落實(shí)不到位，施工現場(chǎng)監督檢查不力而引發(fā)的生產(chǎn)安全責任事故。對有關(guān)責任單位和責任人提出建議處理意見(jiàn)如下：

1、黃家學(xué)，常州金土地建設勞務(wù)有限公司瓦工，安全意識不強，站在高凳上用鐵錘敲擊中間構造柱模板時(shí)，未能辨識自己為保持自身穩定的本能反映，增加了身體作用于墻體的外力可能造成的后果；且私自拆除墻體東面的木支撐，破壞了墻體自身穩定性，而釀發(fā)事故，對這起事故負有直接責任，鑒于其已在事故中死亡，不再予以追究。

2、殷國寬，常州金土地建設勞務(wù)有限公司瓦工班長(cháng)，未認真履行安全生產(chǎn)崗位工作職責，安全交底不到位，對這起事故的發(fā)生負有管理責任，建議由常州金土地建設勞務(wù)有限公司按照公司管理規定對其進(jìn)行處理。

3、高謝，常州金土地建設勞務(wù)有限公司安全員，未認真履行安全生產(chǎn)崗位工作職責，施工現場(chǎng)安全檢查不到位，對這起事故的發(fā)生負有管理責任，建議由常州金土地建設勞務(wù)有限公司按照公司管理規定對其進(jìn)行處理。

4、黃國斌，常州金土地建設勞務(wù)有限公司項目經(jīng)理，未認真履行安全生產(chǎn)崗位工作職責，對這起事故的發(fā)生負有一定的管理責任，建議由常州金土地建設勞務(wù)有限公司按照公司管理規定對其進(jìn)行處理。

5、常州金土地建設勞務(wù)有限公司，未認真落實(shí)企業(yè)安全生產(chǎn)主體責任，安全教育培訓落實(shí)不到位，未督促員工嚴格執行本單位的安全操作規程，施工現場(chǎng)監督檢查不力，未及時(shí)發(fā)現并制止施工人員的違章行為，違反了《安全生產(chǎn)法》第四十一條的規定，對這起事故負有管理責任，建議由常州市安全生產(chǎn)監督管理局依據《安全生產(chǎn)法》第一百零九條的規定對常州金土地建設勞務(wù)有限公司實(shí)施行政處罰。

七、防范措施

常州金土地建設勞務(wù)有限公司“2.21”倒塌一般事故教訓深刻，相關(guān)單位必須高度重視，采取措施，認真整改，舉一反三，防止類(lèi)似事故的發(fā)生。

1、建設、施工等相關(guān)單位要認真執行國家安全生產(chǎn)有關(guān)法律法規的規定，認真履行安全生產(chǎn)工作職責，進(jìn)一步落實(shí)各級安全生產(chǎn)責任制，并督促施工人員嚴格執行。

2、常州金土地建設勞務(wù)有限公司要牢固樹(shù)立企業(yè)安全生產(chǎn)主體責任意識，嚴格執行建筑施工安全管理規定，加大對施工人員安全教育培訓力度，進(jìn)一步督促作業(yè)人員嚴格執行安全操作規程，及時(shí)排查和消除事故隱患，確保生產(chǎn)安全。

3、江蘇武進(jìn)建工集團有限公司要進(jìn)一步督促各施工單位嚴格執行國家建筑施工安全管理規定，落實(shí)相關(guān)安全防范措施，加強施工現場(chǎng)安全督查，確保工程建設的質(zhì)量和安全。

4、常州市建筑安全監督機構要進(jìn)一步加強對常州市第一人民醫院、常州市婦幼保健院鐘樓院區建設項目的監督檢查，督促該項目相關(guān)單位落實(shí)安全生產(chǎn)主體責任，落實(shí)安全防范措施，防止類(lèi)似事故的再次發(fā)生。