2018年3月9日，位于常州經(jīng)開(kāi)區的常州中發(fā)煉鐵有限公司原球團區內，施工單位常州中鋼建筑安裝工程有限公司在組織預配料室北外墻砌筑作業(yè)時(shí)，腳手架突然局部坍塌，導致1人死亡。

事故發(fā)生后，根據《安全生產(chǎn)法》、《生產(chǎn)安全事故報告和調查處理條例》（國務(wù)院第493號令）等有關(guān)規定和武進(jìn)區人民政府（武政復〔2007〕82號）文件的要求，武進(jìn)區安監局會(huì )同經(jīng)開(kāi)區紀工委、市公安局經(jīng)開(kāi)區分局、區總工會(huì )等有關(guān)部門(mén)依法組成事故調查組（具體名單附后），對事故進(jìn)行全面調查。

事故調查組按照“四不放過(guò)”和“科學(xué)嚴謹、依法依規、實(shí)事求是、注重實(shí)效”的原則，通過(guò)現場(chǎng)勘驗、查閱資料、調查取證，查明了事故發(fā)生的原因、經(jīng)過(guò)、人員傷亡和直接經(jīng)濟損失等情況，認定了事故性質(zhì)和責任，提出了對有關(guān)責任單位和責任人員的處理建議，并針對事故原因及暴露出的問(wèn)題，提出了事故防范措施?，F將有關(guān)情況報告如下：

一、基本情況

（一）事故單位概況

1、施工單位：常州中鋼建筑安裝工程有限公司（以下簡(jiǎn)稱(chēng)：中鋼公司），成立于2003年12月2日，注冊地址：常州市新北區奔牛鎮南壩村，類(lèi)型：有限責任公司，法定代表人：何國民，項目經(jīng)理（主要負責人）：趙忠，注冊資本：2000萬(wàn)元，統一社會(huì )信用代碼：91320411755874646U，經(jīng)營(yíng)范圍：房屋建筑工程、建筑裝潢工程、道路基礎工程、公路（道路）工程、市政工程施工，鋼結構管道安裝等。該公司具有建筑工程、市政公共工程施工總承包貳級資質(zhì)，鋼結構工程、消防設施工程施工專(zhuān)業(yè)分包貳級資質(zhì)。

2、監理單位：中冶北方（大連）工程技術(shù)有限公司（以下簡(jiǎn)稱(chēng)：中冶大連公司），法定代表人：董濤，注冊地址：中國（遼寧）自由貿易試驗區大連經(jīng)濟技術(shù)開(kāi)發(fā)區金窯路387-1號1層，注冊資本：人民幣壹億元整，成立日期：2011年8月15日，統一社會(huì )信用代碼：91210213576097888D，經(jīng)營(yíng)范圍：采礦、選礦、燒結、球團等冶金及黃金、有色行業(yè)、建筑行業(yè)、建材行業(yè)、市政行業(yè)、環(huán)境評價(jià)及污染防治、智能建筑、工程造價(jià)、工程咨詢(xún)的設計以及設備配套、工程監理、工程總承包等，該公司具有房屋建筑工程監理、冶煉工程監理、礦山工程監理甲級資質(zhì)。

3、發(fā)包單位：常州華堂建筑安裝有限公司（以下簡(jiǎn)稱(chēng)：華堂公司），法定代表人：任小波，注冊地址：常州市新北區河海西路190號，注冊資本：5000萬(wàn)元，成立日期：2017年3月7日，統一社會(huì )信用代碼：91320411MA1NHB0N0E，經(jīng)營(yíng)范圍：土建工程、管道安裝工程、機械設備安裝工程、房屋建筑工程、室內外裝飾工程、市政道路工程、鋼結構工程的設計施工，工程造價(jià)咨詢(xún)，工程監理，機械設備及金屬材料的銷(xiāo)售等。該公司受常州中發(fā)煉鐵有限公司的委托，代理環(huán)保技術(shù)改造項目（一期料場(chǎng)）預配料室土建、鋼結構工程。

（二）事故工程項目概況

2017年，常州經(jīng)開(kāi)區經(jīng)發(fā)局、國土分局、規劃分局、建設局、環(huán)保分局、消防大隊以及武進(jìn)區公共資源交易中心，針對“中天鋼鐵環(huán)保技術(shù)改造項目”這一重點(diǎn)建設項目進(jìn)行了審批流轉，于2017年5月8日辦理了全部審批流轉手續。該項目總投資111817萬(wàn)元，項目用地108畝，新建一臺500m3燒結機系統及其配套的燒結煙氣凈化脫硫系統，余熱回收系統和原料貯運設施等輔助設施。

事故工程為上述重點(diǎn)項目中的一部分，工程名稱(chēng)為：環(huán)保技術(shù)改造項目（一期料場(chǎng)）預配料室土建、鋼結構工程，投產(chǎn)后使用單位為常州中發(fā)煉鐵有限公司，代理建設單位：華堂公司，承包施工單位：中鋼公司，總項目監理單位：中冶大連公司。該工程合同估價(jià)：玖佰伍拾萬(wàn)元，合同開(kāi)工日期：2017年8月20日，合同竣工日期：2017年12月30日。至事故發(fā)生時(shí)，土建施工基本完成，鋼結構未完成主體的吊裝施工。

（三）事故腳手架概況

腳手架搭設在預配料室土建項目部位，外墻四周采用32m高落地雙排鋼管扣件式腳手架（西墻架體局部座落在相鄰建筑屋面上），腳手架立桿橫距1.05 m、立桿縱距1.6-1.8m、水平桿步距1.8 m，架體內立桿距外墻300mm，腳手架立桿下墊通長(cháng)木板，支承在混凝土地面上，腳手架外側設防護欄桿、剪刀撐、密目安全網(wǎng)，架體作業(yè)層滿(mǎn)鋪竹笆腳手板。該腳手架由中鋼公司架子班組根據施工進(jìn)度搭設。

二、事故發(fā)生簡(jiǎn)要經(jīng)過(guò)及事故應急救援和善后處理情況

（一）事故發(fā)生簡(jiǎn)要經(jīng)過(guò)

2018年3月9日，中鋼公司瓦工班組現場(chǎng)負責人方用華帶領(lǐng)瓦工班組員工對預配料室在北立面，對墻體進(jìn)行砌筑。13時(shí)50分左右，瓦工班組有5名工人在北立面腳手架上進(jìn)行墻體砌筑，突然腳手架失穩坍塌，輔助工王付元正在腳手架外側的堆料平臺上取料，隨腳手架一同墜落地面受傷，2名工人吊住腳手架鋼管，2名工人及時(shí)跳入建筑內，4人均未受傷。

（二）事故應急救援和善后處理

事故發(fā)生后，現場(chǎng)施工人員立即組織應急救援，傷者經(jīng)公司急救車(chē)迅速送至常州七院搶救無(wú)效死亡。

接到事故報告后，區安監局、市公安局經(jīng)開(kāi)區分局、經(jīng)開(kāi)區建設局、區安監局經(jīng)開(kāi)區分局等有關(guān)部門(mén)先后派員趕赴事故現場(chǎng)，對事故現場(chǎng)進(jìn)行了勘查和應急處置，要求中鋼公司全力做好事故的善后處理工作。2018年3月12日，中鋼公司與死者家屬就善后賠償事宜達成一致意見(jiàn)，善后工作得到妥善處理，維護了社會(huì )穩定。

三、事故造成的人員傷亡和直接經(jīng)濟損失

1、死者簡(jiǎn)況

王付元，男，漢族，58歲，瓦工輔助工，河南省漯河市人。

2、直接經(jīng)濟損失：約75萬(wàn)元。

四、事故發(fā)生的原因和事故性質(zhì)

（一）直接原因

1、人的不安全行為：瓦工輔助工王付元未佩戴安全帶站在腳手架外側的堆取料平臺上作業(yè)。

2、物的不安全狀態(tài)：預配料室北立面西側落地鋼管腳手架在部分連墻件缺失的情況下，腳手架作業(yè)面堆放的磚過(guò)于集中，當荷載超過(guò)腳手架承受的最大荷載后，引起立桿失穩、局部變形加大，造成腳手架局部垮塌。

王付元的不安全行為和預配料室北立面腳手架超載的不安全狀態(tài)是事故發(fā)生的直接原因。

（二）間接原因

1、中鋼公司瓦工班組現場(chǎng)負責人方用華安全意識淡薄，在項目部指出預配料室北立面腳手架堆磚過(guò)多的事故隱患后，未立即消除隱患，盲目組織班組工人進(jìn)行砌筑作業(yè)。

2、中鋼公司項目部施工員王慶堯勞動(dòng)組織不合理，在腳手架未報監驗收的情況下，盲目安排瓦工班組使用腳手架進(jìn)行預配料室北立面砌墻作業(yè)。

3、中鋼公司瓦工班組長(cháng)許春石對班組安全管理不到位，未督促員工佩戴安全帶，未對班組新員工王付元等人進(jìn)行安全教育培訓和技術(shù)交底。

4、中鋼公司項目經(jīng)理趙忠未切實(shí)履行項目負責人安全管理職責，未認真檢查工程項目的安全生產(chǎn)工作，未制定安全生產(chǎn)教育培訓計劃，安全教育培訓工作不到位。

5、中鋼公司安全生產(chǎn)管理不到位，對新員工的三級安全教育培訓工作開(kāi)展不到位，未制定事故隱患排查治理制度，未及時(shí)消除施工現場(chǎng)存在的事故隱患。

（三）事故性質(zhì)

經(jīng)調查認定，中鋼公司在組織施工過(guò)程中發(fā)生的“3·9”一般坍塌事故是一起建筑生產(chǎn)安全責任事故。

五、事故責任的認定以及對事故責任者的處理建議

1、瓦工輔助工王付元未佩戴安全帶冒險站在腳手架外側堆取料平臺上作業(yè)，在腳手架坍塌時(shí)無(wú)法避險，造成嚴重后果，對事故發(fā)生負有直接責任。鑒于其在事故中死亡，建議不再追究其責任。

2、中鋼公司瓦工班組現場(chǎng)施工負責人方用華安全意識淡薄，在項目部指出預配料室北立面腳手架堆磚過(guò)多的事故隱患后，未立即消除隱患，仍然組織進(jìn)行班組工人進(jìn)行砌筑作業(yè)，對事故發(fā)生負有重要責任。建議司法機關(guān)立案偵查，依法追究其刑事責任。

3、中鋼公司項目部施工員王慶堯勞動(dòng)組織不合理，在腳手架未報監驗收的情況下，盲目安排瓦工班組使用腳手架進(jìn)行預配料室北立面砌墻作業(yè)，對事故發(fā)生負有重要責任。建議司法機關(guān)立案偵查，依法追究其刑事責任。

4、中鋼公司瓦工班組長(cháng)許春石安全管理不到位，未督促班組員工佩戴安全帶，未對班組新員工進(jìn)行安全教育培訓和技術(shù)交底，對事故發(fā)生負有管理責任。建議中鋼公司按照公司規定進(jìn)行嚴肅處理。

5、中鋼公司項目經(jīng)理趙忠未認真履行工程項目的安全生產(chǎn)管理職責，對項目部管理不到位，未制定安全生產(chǎn)教育培訓計劃，安全教育培訓工作不到位，對事故發(fā)生負有領(lǐng)導責任。建議常州市武進(jìn)區安全生產(chǎn)監督管理局對趙忠個(gè)人實(shí)施行政處罰。

6、中鋼公司安全生產(chǎn)管理不到位，對新員工的三級安全教育培訓工作開(kāi)展不到位，未制定事故隱患排查治理制度，未及時(shí)消除施工現場(chǎng)存在的事故隱患，對該起事故的發(fā)生負有責任。建議常州市武進(jìn)區安全生產(chǎn)監督管理局對中鋼公司實(shí)施行政處罰。

六、事故防范和整改措施

這起事故教訓十分深刻，相關(guān)單位要引起高度重視，舉一反三，吸取教訓，防微杜漸，杜絕類(lèi)似事故的發(fā)生。

1、中鋼公司要認真吸取事故教訓，舉一反三，防微杜漸，要層層落實(shí)責任。一是要進(jìn)一步完善安全生產(chǎn)規章制度及操作規程；二是加強對員工的安全生產(chǎn)教育培訓，保證員工具備必要的安全生產(chǎn)知識，并掌握本崗位的安全操作技能，經(jīng)考核合格方可上崗作業(yè)；三是加強對生產(chǎn)現場(chǎng)的事故隱患排查治理工作，應當及時(shí)督促整改發(fā)現的隱患；四是要加強作業(yè)現場(chǎng)的安全管理，杜絕員工的“三違”現象，確保施工安全。

2、中冶大連公司作為監理單位要進(jìn)一步加強對施工現場(chǎng)的安全監管，督促施工單位嚴格按照施工方案組織施工，督促施工單位認真做好事故隱患排查治理工作，督促施工單位落實(shí)安全生產(chǎn)主體責任，有效防范施工過(guò)程中事故的發(fā)生。

3、華堂公司作為發(fā)包單位，要進(jìn)一步落實(shí)安全生產(chǎn)主體責任，對施工單位的安全生產(chǎn)工作加強統一協(xié)調、管理，定期進(jìn)行安全檢查，發(fā)現安全問(wèn)題的，應及時(shí)督促整改，確保生產(chǎn)安全。

4、經(jīng)開(kāi)區建設局要高度重視建筑施工安全生產(chǎn)工作，堅持“管行業(yè)必須管安全、管業(yè)務(wù)必須管安全、管生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)必須管安全”的原則，加強對中天鋼鐵集團公司內在建建設工程的監管，尤其要督促事故工程參建各單位嚴格落實(shí)安全生產(chǎn)責任，加強現場(chǎng)施工的安全監管，有效落實(shí)各類(lèi)安全防范措施，確保工程的安全施工。

5、經(jīng)開(kāi)區管委會(huì )及其有關(guān)職能部門(mén)要高度重視安全生產(chǎn)工作，舉一反三，不僅要加強對受監工程的監管，同時(shí)要對轄區內所有在建工程進(jìn)行全面排查，對發(fā)現的問(wèn)題和隱患要閉環(huán)管理，督促建設相關(guān)單位落實(shí)好安全生產(chǎn)管理責任并做好隱患排查治理、現場(chǎng)安全管理等基礎工作，切實(shí)防止類(lèi)似事故的發(fā)生。