四川省工業(yè)設備安裝公司“12·5”車(chē)輛傷害事故調查報告
2016年12月5日10時(shí)25分左右,四川省工業(yè)設備安裝公司在江蘇省雙星彩塑新材料股份有限公司D區工地施工過(guò)程中,發(fā)生一起車(chē)輛傷害事故。該事故致一人死亡,直接經(jīng)濟損失約150萬(wàn)元。
依據《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》和《生產(chǎn)安全事故報告和調查處理條例》等法律法規,根據宿遷市人民政府授權,市安監局牽頭,會(huì )同市監察局、公安局、質(zhì)監局、總工會(huì )、湖濱新區管委會(huì )組成事故調查組,并邀請市人民檢察院派員參加,依法對該起事故進(jìn)行了調查。事故調查組按照“四不放過(guò)”和“科學(xué)嚴謹、依法依規、實(shí)事求是、注重實(shí)效”的原則,通過(guò)現場(chǎng)勘查、調查取證、綜合分析,查明了事故發(fā)生的原因、經(jīng)過(guò)、人員傷亡和直接經(jīng)濟損失等情況,認定了事故性質(zhì)和責任,提出了對有關(guān)責任單位和責任人員的處理建議,并針對事故原因及暴露出的問(wèn)題,提出了事故防范和整改措施?,F將相關(guān)情況報告如下:
一、基本情況
(一)事故發(fā)生單位情況
四川省工業(yè)設備安裝公司,注冊地址:成都市人民中路三段2號,法定代表人:杜江,注冊資本15000萬(wàn)元,經(jīng)濟性質(zhì):全民所有制,資質(zhì)包括:建筑施工總承包壹級、石油化工工程施工總承包壹級、市政公用工程施工工程包壹級、機電工程施工總承包壹級、鋼結構施工專(zhuān)業(yè)承包壹級、機場(chǎng)目視助航工程專(zhuān)業(yè)承包貳級、建筑機電安裝工程專(zhuān)業(yè)承包壹級。
(二)事故相關(guān)單位情況
江蘇省雙星彩塑新材料股份有限公司(以下簡(jiǎn)稱(chēng)“雙星彩塑”),注冊地址:江蘇省宿遷市彩塑工業(yè)園區井頭街1號,法定代表人:吳培服,注冊資本:55179.0494萬(wàn)元。
(三)工程情況
2016年8月26日,雙星彩塑和四川省工業(yè)設備安裝公司簽訂建設工程施工合同(合同編號:川安(滬)字2016-26號),將“江蘇省雙星彩塑新材料股份有限公司兩條多尼爾光學(xué)膜生產(chǎn)線(xiàn)的安裝”工程發(fā)包給四川省工業(yè)設備安裝公司,工程施工范圍:“(一)江蘇省雙星彩塑新材料股份有限公司兩條多尼爾光學(xué)膜生產(chǎn)項目進(jìn)口及國內配套設備、管道、分切機、電氣安裝及配合調試。(二)承包人提供除設備及電纜以外的所有材料,詳情見(jiàn)合同的附件(包括沒(méi)有列在附件中的主材和輔材)。(三)上料系統所需的平臺制作安裝。(四)冷凍機房總管進(jìn)入設備的設管和閥門(mén)由承包人負責安裝(包括總管道)?!焙贤て跒榧追綄?shí)際開(kāi)工日期起總日歷天數150天。
事故發(fā)生在該建設工程的工程材料準備和預埋件埋設階段。
二、事故發(fā)生經(jīng)過(guò)、應急救援情況
(一)事故發(fā)生經(jīng)過(guò)
2016年12月5日上午,一輛貨車(chē)將兩捆U型槽鋼(銷(xiāo)售單標明:槽鋼16#,96支,總重量7.98噸)送達雙星彩塑D區工地,貨車(chē)南北方向停放在廠(chǎng)房東面道路的西側,車(chē)頭朝北。
10時(shí)20分左右,四川省工業(yè)設備安裝公司工人江敏(本次事故死者,男,身份證號:512921196512278672,四川南充人)、陳德華(男,身份證號:510722196807030950,四川綿陽(yáng)人,未取得叉車(chē)特種作業(yè)操作證)、時(shí)維體、唐建民到貨車(chē)處準備卸槽鋼,陳德華駕駛叉車(chē)(制造單位:杭叉集團股份有限公司,型號:CPCD30,牌照號:廠(chǎng)內 皖A·04427,額定起重量3000kg,標準荷載中心距500mm),時(shí)維體到貨車(chē)上協(xié)助,江敏、唐建民在地面上協(xié)助。陳德華駕駛叉車(chē)先將第一捆48根槽鋼中的16根卸下來(lái)堆放在道路東側,然后試著(zhù)將剩余的32根一次卸下來(lái)。因32根槽鋼重量約2.66噸,叉車(chē)平衡重有要翹起的現象,江敏站到叉車(chē)平衡重上進(jìn)行配重。
至10時(shí)25分左右,陳德華操作叉車(chē)叉起第一捆槽鋼中剩余的32根槽鋼,邊后退邊轉向至槽鋼與貨車(chē)方向接近垂直時(shí),叉車(chē)平衡重翹起,江敏從叉車(chē)平衡重上跌落到地面。因貨叉上槽鋼滑落到地面,叉車(chē)平衡重又立即回落,叉車(chē)轉向橋中部偏右處砸中跌落在地面上的江敏的胯部。
(二)救援及現場(chǎng)處置情況
事故發(fā)生后,現場(chǎng)的工人把江敏從叉車(chē)下拉出來(lái),撥打了120救護電話(huà),醫護人員到場(chǎng)進(jìn)行檢查后確認江敏已經(jīng)死亡。
三、事故原因分析
(一)事故直接原因
1、陳德華未按規定經(jīng)培訓考核合格,未取得叉車(chē)特種作業(yè)操作證,違反叉車(chē)操作安全守則和使用須知,擅自操作叉車(chē)裝卸施工材料。
2、江敏違反叉車(chē)操作安全守則和使用須知,站到叉車(chē)平衡重上進(jìn)行配重。
(二)事故間接原因
1、施工單位四川省工業(yè)設備安裝公司安全生產(chǎn)教育培訓不扎實(shí),從業(yè)人員不熟悉特種設備叉車(chē)的操作安全守則和使用須知,不熟悉公司的安全生產(chǎn)規章制度和安全操作規程,安全意識淡薄。
2、施工現場(chǎng)安全檢查不到位。施工單位因施工處于材料準備和預埋件埋設階段,公司的專(zhuān)職安全員未到施工現場(chǎng),現場(chǎng)帶班人員不具備相應安全生產(chǎn)知識和管理能力,未及時(shí)發(fā)現并消除施工過(guò)程中從業(yè)人員違章、違規作業(yè)等生產(chǎn)安全事故隱患。發(fā)包單位對承包單位安全生產(chǎn)工作統一協(xié)調、管理不到位,未能及時(shí)發(fā)現相關(guān)安全問(wèn)題。
(三)事故性質(zhì)
經(jīng)調查認定,四川省工業(yè)設備安裝公司“12?5”車(chē)輛傷害事故是一起生產(chǎn)安全責任事故。
四、事故責任的認定及對事故責任人員和單位的處理建議
(一)對事故責任人員的認定及處理建議
1、江敏,四川省工業(yè)設備安裝公司施工人員,本次事故死者,未遵守叉車(chē)《操作及保養手冊》中“不準人站在貨車(chē)上,車(chē)上不準載人?!?、“不允許其它人坐在貨叉、托盤(pán)或叉車(chē)上?!钡囊幎?,擅自站到叉車(chē)平衡重上進(jìn)行配重,跌落到地面后被叉車(chē)砸中導致死亡,違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第五十四條的規定,對本次事故發(fā)生負有直接責任,鑒于其已在事故中死亡,建議不追究其責任。
2、陳德華,四川省工業(yè)設備安裝公司施工人員,未按規定經(jīng)特種設備安全監督管理部門(mén)考核合格,未取得場(chǎng)(廠(chǎng))內專(zhuān)用機動(dòng)車(chē)輛(叉車(chē))特種作業(yè)操作證,未遵守叉車(chē)《操作及保養手冊》中“經(jīng)培訓并持有駕駛執照的司機方可開(kāi)車(chē)?!?、“只有經(jīng)過(guò)培訓并得到認可的操作人員才允許操作叉車(chē)?!钡囊幎?,擅自駕駛叉車(chē)進(jìn)行作業(yè),違反了《中華人民共和國特種設備安全法》第十四條規定,對本次事故發(fā)生負有直接責任,建議移送司法機關(guān)處理。
3、江振華,施工單位項目實(shí)際負責人,安全生產(chǎn)管理不到位,未有效組織對施工現場(chǎng)從業(yè)人員進(jìn)行安全生產(chǎn)教育和培訓;未有效督促、檢查施工現場(chǎng)的安全生產(chǎn)工作,及時(shí)消除特種設備作業(yè)人員無(wú)證作業(yè)、施工人員違章作業(yè)等生產(chǎn)安全事故隱患,對本次事故發(fā)生負有領(lǐng)導責任。其行為違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第十八條第(三)項、第(五)項規定,依據《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第九十二條第(一)項的規定,建議由宿遷市安全生產(chǎn)監督管理局對其處以罰款的行政處罰。
(二)對事故責任單位的認定及處理建議
1、四川省工業(yè)設備安裝公司,本次事故中施工單位,安全生產(chǎn)管理不到位,未有效組織對施工現場(chǎng)從業(yè)人員進(jìn)行安全生產(chǎn)教育和培訓,保證從業(yè)人員具備必要的安全生產(chǎn)知識,熟悉有關(guān)安全生產(chǎn)規章制度和安全操作規程;未有效采取技術(shù)、管理措施,及時(shí)發(fā)現并消除特種設備作業(yè)人員無(wú)證作業(yè)、施工人員違章作業(yè)等事故隱患,對本次事故發(fā)生負有管理責任。其行為違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第二十五條第一款、第三十八條第一款的規定,依據《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第一百零九條第(一)項的規定,建議由宿遷市安全生產(chǎn)監督管理局對其處以罰款的行政處罰。
2、江蘇省雙星彩塑新材料股份有限公司,工程發(fā)包單位,對承包單位安全生產(chǎn)工作統一協(xié)調、管理不到位,委派的安全員發(fā)現承包單位從事特種作業(yè)的人員證件過(guò)期,未能有效督促施工單位采取措施杜絕同類(lèi)隱患,建議由湖濱新區管委會(huì )對雙星彩塑進(jìn)行通報批評,對該公司相關(guān)人員進(jìn)行約談。
五、事故防范和整改措施
此次事故暴露出承包單位安全生產(chǎn)主體責任落實(shí)不到位,安全生產(chǎn)教育和培訓不扎實(shí),技術(shù)、管理措施不到位,從業(yè)人員安全意識不強,發(fā)包單位對承包單位統一協(xié)調、管理不到位等問(wèn)題。針對此次事故提出如下防范措施:
(一)四川省工業(yè)設備安裝公司要切實(shí)加強從業(yè)人員的安全生產(chǎn)教育和培訓,保證從業(yè)人員具備必要的安全生產(chǎn)知識,熟悉有關(guān)安全生產(chǎn)規章制度和安全操作規程,提高從業(yè)人員的安全意識和事故防范能力,嚴格執行安全生產(chǎn)法律法規、規章制度,杜絕違反安全操作規程現象的發(fā)生。要建立健全事故隱患排查治理制度,進(jìn)一步完善技術(shù)、管理措施,明確專(zhuān)門(mén)人員進(jìn)行現場(chǎng)安全管理,及時(shí)發(fā)現并消除事故隱患,防止事故發(fā)生。
(二)江蘇省雙星彩塑新材料股份有限公司要完善與承包單位的安全生產(chǎn)管理協(xié)議,進(jìn)一步明確各自的安全生產(chǎn)管理職責,加強對承包單位安全生產(chǎn)工作的統一協(xié)調、管理,定期進(jìn)行安全檢查,及時(shí)發(fā)現并督促整改安全問(wèn)題。