上海軌道交通11號線(xiàn)北段(二期)GT-9標段“5?10”車(chē)輛傷害事故調查報告
2012年5月10日14時(shí)40分左右,在上海軌道交通11號線(xiàn)北段工程(二期)GT-9標段的上海體育館站-龍華站上行線(xiàn)區間隧道內,發(fā)生一起車(chē)輛傷害事故,造成2人死亡,1人受傷。
根據《生產(chǎn)安全事故報告和調查處理條例》(國務(wù)院令第493號)、《上海市實(shí)施〈生產(chǎn)安全事故報告和調查處理條例〉的若干規定》(滬府發(fā)〔2009〕12號)和市領(lǐng)導的批示精神,市安全監管局會(huì )同市建設交通委、市監察局、市公安局、市總工會(huì ),并邀請市檢察院組成事故調查組。調查組通過(guò)現場(chǎng)勘查、調查取證、綜合分析并委托進(jìn)行相關(guān)技術(shù)鑒定等,查明了事故發(fā)生的原因,認定了事故的性質(zhì),提出了對事故相關(guān)責任單位和責任人的處理建議和事故防范與整改措施建議?,F將調查情況報告如下:
一、基本情況
(一)工程基本情況
上海軌道交通11號線(xiàn)北段(二期)GT-9標段盾構區間工程,包括上海體育館站-龍華站-云錦路站-石龍路站區間隧道及旁通道3座、泵站2座,3個(gè)盾構區間工程。
該標段工程的建設單位是上海軌道交通申嘉線(xiàn)發(fā)展有限公司(以下簡(jiǎn)稱(chēng)“申嘉線(xiàn)公司”),設計單位是上海市隧道工程軌道交通設計研究院,監理單位是上海市市政工程管理咨詢(xún)有限公司(以下簡(jiǎn)稱(chēng)“市政咨詢(xún)公司”),總承包單位是上海城建市政工程(集團)有限公司(以下簡(jiǎn)稱(chēng)“城建市政公司”)。上海裕眾建筑工程有限公司(以下簡(jiǎn)稱(chēng)“裕眾公司”)、上海通陽(yáng)勞動(dòng)服務(wù)有限責任公司(以下簡(jiǎn)稱(chēng)“通陽(yáng)公司”)作為勞務(wù)分包單位參與工程施工。
(二)事故相關(guān)單位基本情況
1. 總承包單位
城建市政公司,資質(zhì):市政公用工程施工總承包一級,房屋建筑工程施工總承包一級,公路工程施工總承包一級,地基與基礎工程專(zhuān)業(yè)承包一級,橋梁工程專(zhuān)業(yè)承包一級,城市軌道交通工程專(zhuān)業(yè)承包資質(zhì)。
2. 監理單位
市政咨詢(xún)公司,資質(zhì):房屋建筑工程監理甲級,公路工程監理甲級,市政公用工程監理甲級,可以開(kāi)展相應類(lèi)別建設工程的項目管理、技術(shù)咨詢(xún)等業(yè)務(wù)。
3. 勞務(wù)分包單位
通陽(yáng)公司,資質(zhì):砌筑作業(yè)分包勞務(wù)分包二級,焊接作業(yè)分包勞務(wù)分包二級,水暖電安裝作業(yè)分包勞務(wù)分包資質(zhì),鈑金作業(yè)分包勞務(wù)分包資質(zhì)。
裕眾公司,資質(zhì):砌筑作業(yè)分包勞務(wù)分包二級(暫定),鋼筋作業(yè)分包勞務(wù)分包二級,混凝土作業(yè)勞務(wù)分包不分級,木工作業(yè)分包勞務(wù)分包二級,抹灰作業(yè)分包勞務(wù)分包不分級。
二、事故發(fā)生經(jīng)過(guò)和事故救援情況
5月10日14時(shí)40分左右,通陽(yáng)公司電機車(chē)司機任樹(shù)順駕駛電機車(chē),從上海體育館站的隧道口沿隧道向龍華站方向行進(jìn)到958環(huán)(離上海體育館站南端頭井約1149.6米)時(shí),碰撞到用于管片修補作業(yè)的移動(dòng)操作平臺,致使裕眾公司在平臺上作業(yè)的3名施工人員跌落,造成3人不同程度受傷。
事故發(fā)生后,城建市政公司項目部撥打120、119報警,3名傷員被送往市第六人民醫院搶救。其中2人經(jīng)醫院確認來(lái)院前已死亡,1人經(jīng)診療后于5月25日出院。
三、事故造成的人員傷亡和直接經(jīng)濟損失
(一)事故傷亡情況
事故造成2人死亡,1人受傷。死者陳海港,男,42歲,浙江嵊州人;死者蔡春榮,男,60歲,浙江嵊州人。傷者王光啟,男,39歲,河南商丘人,經(jīng)診療后于5月25日出院。
(二)直接經(jīng)濟損失
事故造成直接經(jīng)濟損失約166萬(wàn)元。
四、事故發(fā)生的原因和事故性質(zhì)
(一)直接原因
電機車(chē)司機駕駛無(wú)視頻探頭的電機車(chē),在通過(guò)缺少安全防護設施的移動(dòng)操作平臺時(shí),電機車(chē)載運的垃圾土箱與移動(dòng)操作平臺的立桿發(fā)生碰撞,導致在平臺上的施工人員跌落。
(二)間接原因
1. 施工現場(chǎng)的設備、設施安全管理存在盲點(diǎn)。一是施工現場(chǎng)存在電機車(chē)的視頻探頭缺失、無(wú)行車(chē)記錄、平板車(chē)上搭載未固定土箱的情況;二是移動(dòng)操作平臺沒(méi)有設置護欄等安全防護設施,且驗收通過(guò)。
2. 安全教育培訓不到位,施工人員的安全生產(chǎn)意識淡薄。一是管片修補人員在施工前的安全辨識不足,未嚴格遵守高處作業(yè)的相關(guān)規定,操作平臺腳輪未鎖死。二是電機車(chē)司機在無(wú)法觀(guān)察到前方路況的情況下,憑經(jīng)驗駕車(chē)行駛,未嚴格執行電機車(chē)安全操作規程。
3. 施工組織和項目管理存在疏漏,安全生產(chǎn)責任制落實(shí)不到位。工程項目部對多班組立體交叉作業(yè)的協(xié)調不到位,對可能存在的風(fēng)險認識不足,沒(méi)有制定當作業(yè)交叉時(shí)的避讓程序和防護措施。
4. 施工監理不到位。監理人員未及時(shí)發(fā)現移動(dòng)操作平臺不符合規范要求的情況,對未按操作規程使用電機車(chē)的情況監督不到位,對總承包單位項目經(jīng)理空缺的情況失察。
(三)事故性質(zhì)
事故調查組認定,該起事故是一起生產(chǎn)安全責任事故。
五、事故責任的認定以及對事故責任的處理建議
(一)對通陽(yáng)公司事故責任者(單位)的責任認定和處理建議
1. 任樹(shù)順,通陽(yáng)公司電機車(chē)司機,對事故發(fā)生負有直接責任。
2. 任樹(shù)迎,通陽(yáng)公司施工班組負責人,對事故發(fā)生負有管理責任。
3. 劉衛忠,通陽(yáng)公司施工安全員,對事故發(fā)生負有責任。
4. 劉志康,通陽(yáng)公司項目負責人,對事故發(fā)生負有管理責任。
5. 孫輝,通陽(yáng)公司總經(jīng)理,公司安全生產(chǎn)第一責任人,對事故發(fā)生負有領(lǐng)導責任。
通陽(yáng)公司對事故發(fā)生負有責任,建議市安全監管部門(mén)、市建設行政主管部門(mén)給予行政處罰。建議通陽(yáng)公司對上述人員和其他責任人員按照企業(yè)有關(guān)規定給予處理,處理結果報市安全監管部門(mén)備案。
(二)對裕眾公司事故責任者(單位)的責任認定和處理建議
1. 李錦山,裕眾公司施工班組班長(cháng),對事故發(fā)生負有責任。
2. 陳我真,裕眾公司施工安全員,對事故發(fā)生負有責任。
3. 陳勝利,裕眾公司施工現場(chǎng)負責人,對事故發(fā)生負有管理責任。
4. 吳林華,裕眾公司經(jīng)理,對事故發(fā)生負有領(lǐng)導責任。
裕眾公司對事故發(fā)生負有責任,建議市安全監管部門(mén)、市建設行政主管部門(mén)給予行政處罰。建議裕眾公司對上述人員和其他責任人員按照企業(yè)有關(guān)規定給予處理,處理結果報市安全監管部門(mén)備案。
(三)對城建市政公司事故責任者(單位)的責任認定和處理建議
1. 黃煒,城建市政公司項目部機管員,對事故發(fā)生負有管理責任。
2. 鄭杰,城建市政公司項目部技術(shù)負責人,對事故發(fā)生負有管理責任。
3. 趙建軍,城建市政公司項目部施工負責人,對事故發(fā)生負有管理責任。
4. 陳偉,城建市政公司上海軌道交通11號線(xiàn)(二期)GT-9標段工程常務(wù)項目副經(jīng)理,對事故發(fā)生負有領(lǐng)導責任。
5. 張峰,城建市政公司上海軌道交通11號線(xiàn)(二期)GT-9標段工程項目經(jīng)理,對事故發(fā)生負有領(lǐng)導責任。
城建市政公司對事故發(fā)生負有管理責任,建議市安全監管部門(mén)、市建設行政主管部門(mén)給予行政處罰。建議城建市政公司對上述人員和其他責任人員按照企業(yè)有關(guān)規定給予處理,處理結果報市安全監管部門(mén)備案。
(四)對市政咨詢(xún)公司事故責任者(單位)的責任認定和處理建議
韓為峰,市政咨詢(xún)公司項目總監理工程師,對事故發(fā)生負有責任。
市政咨詢(xún)公司對事故發(fā)生負有責任,建議市建設行政主管部門(mén)對市政咨詢(xún)公司給予處理,對韓為峰給予行政處罰。建議市政咨詢(xún)公司對其他責任人員按照企業(yè)有關(guān)規定給予處理,處理結果報市安全監管部門(mén)備案。
六、事故防范和整改措施
各有關(guān)單位要認真吸取事故教訓,舉一反三,完善安全生產(chǎn)管理體系,采取有效措施,查找隱患,加強整改,防范事故發(fā)生。
(一)通陽(yáng)公司要加強安全生產(chǎn)教育培訓,提高作業(yè)人員遵守安全操作規程的自覺(jué)性,加強督促檢查,發(fā)現設備設施故障及時(shí)報告進(jìn)行維修。
(二)裕眾公司要加強安全生產(chǎn)教育培訓,提高作業(yè)人員的安全生產(chǎn)意識,做好班前檢查和風(fēng)險辨識,杜絕在安全防護措施不足的情況下施工的現象。
(三)城建市政公司要對所有在建工程項目進(jìn)行一次全方面的隱患排查,加強施工作業(yè)現場(chǎng)的安全管理,嚴格落實(shí)安全生產(chǎn)責任制和各項安全操作規程,合理安排施工作業(yè),加強督促與檢查,確保施工安全。
(四)市政咨詢(xún)公司要嚴格按照法律、法規和工程建設強制性標準對工程實(shí)施監理,強化監理職責,提高工程現場(chǎng)控制能力,及時(shí)制止工程施工中存在的安全隱患,定期向建設單位和質(zhì)量安全監督機構報送施工現場(chǎng)監理情況。
(五)申嘉線(xiàn)公司要切實(shí)采取有效安全措施,加強對在建項目的安全檢查,督促參建各方落實(shí)安全生產(chǎn)責任,避免各類(lèi)事故的發(fā)生。