新2011年7月23日20時(shí)30分05秒，甬溫線(xiàn)浙江省溫州市境內，由北京南站開(kāi)往福州站的D301次列車(chē)與杭州站開(kāi)往福州南站的D3115次列車(chē)發(fā)生動(dòng)車(chē)組列車(chē)追尾事故，造成40人死亡、172人受傷，中斷行車(chē)32小時(shí)35分，直接經(jīng)濟損失19371.65萬(wàn)元。

事故發(fā)生后，黨中央、國務(wù)院高度重視，胡錦濤總書(shū)記、溫家寶總理等中央領(lǐng)導同志分別作出重要指示，要求務(wù)必把救人放在第一位，全力以赴組織好搶險救援工作，同時(shí)要盡快查明事故原因，做好善后處理等工作。受胡錦濤總書(shū)記、溫家寶總理委派，張德江副總理于7月24日上午率有關(guān)方面負責人緊急趕赴事故現場(chǎng)，指導搶險救援、傷員救治、善后處理和事故調查工作，對相關(guān)工作作出全面部署，強調一定要堅決按照胡錦濤總書(shū)記、溫家寶總理的重要指示要求，把救人放在第一位，全力以赴組織好搶險救援工作；要以嚴肅認真、實(shí)事求是、科學(xué)嚴謹的態(tài)度，全面展開(kāi)事故調查工作，查明事故原因，總結事故教訓，依法依規嚴肅處理相關(guān)責任人員。7月28日，溫家寶總理親臨浙江省溫州市，查看事故現場(chǎng)，悼念遇難者，親切慰問(wèn)遇難者家屬和受傷人員，回答了中外記者提問(wèn)，對事故調查工作提出了明確要求，強調要通過(guò)現場(chǎng)勘察、技術(shù)鑒定、調查取證、綜合分析和專(zhuān)家論證等，得出一個(gè)實(shí)事求是、經(jīng)得起歷史檢驗的結論。7月27日和8月10日，溫家寶總理先后主持召開(kāi)國務(wù)院第165次、第167次常務(wù)會(huì )議，專(zhuān)題研究事故調查處理和鐵路安全工作，對事故調查工作進(jìn)一步提出明確要求，強調要按照科學(xué)、嚴謹、依法和實(shí)事求是的原則，不僅要查清直接原因，還要追根溯源，查清設計、制造、管理等方面的源頭性問(wèn)題，依照法律法規嚴肅追究直接責任者和有關(guān)領(lǐng)導的責任，并要接受群眾監督和社會(huì )監督，給人民群眾一個(gè)真誠、負責任的交代。

按照中央領(lǐng)導同志的重要指示精神和《生產(chǎn)安全事故報告和調查處理條例》（國務(wù)院令第493號）等有關(guān)法律法規規定，7月25日，國務(wù)院批準成立了國務(wù)院“7·23”甬溫線(xiàn)特別重大鐵路交通事故調查組（以下簡(jiǎn)稱(chēng)事故調查組）；8月10日，根據調查工作需要，國務(wù)院第167次常務(wù)會(huì )議決定對事故調查組進(jìn)行充實(shí)、加強。事故調查組由國家安全監管總局局長(cháng)任組長(cháng)，國家安全監管總局、監察部、工業(yè)和信息化部、電監會(huì )、全國總工會(huì )、浙江省人民政府各1名負責同志和3位曾擔任過(guò)國家有關(guān)部門(mén)（單位）或地方政府主要負責人且熟悉鐵路工作的老同志任副組長(cháng)。事故調查組下設技術(shù)組、管理組、綜合組。同時(shí)，聘請了12名鐵路運輸、電力、電氣、自動(dòng)化、通信、信號、安全管理、建筑等專(zhuān)業(yè)領(lǐng)域的專(zhuān)家組成專(zhuān)家組（其中有全國人大代表2名、全國政協(xié)委員1名、“兩院”院士2名）。邀請最高人民檢察院派員參加了事故調查工作。

事故調查組通過(guò)科學(xué)嚴謹、依法依規、實(shí)事求是、周密細致的現場(chǎng)勘察、檢驗測試、技術(shù)鑒定、調查取證、綜合分析和專(zhuān)家論證，查明了事故發(fā)生的經(jīng)過(guò)、原因、應急處置、人員傷亡和直接經(jīng)濟損失情況，認定了事故性質(zhì)和責任，提出了對有關(guān)責任人員及責任單位的處理建議和事故防范及整改措施建議?，F將有關(guān)情況報告如下：

一、基本情況

（一）事故線(xiàn)路情況。

甬溫線(xiàn)北起浙江省寧波市，南至溫州市，全長(cháng)282.38公里，為雙線(xiàn)電氣化鐵路（由沿海鐵路浙江有限公司負責建設，委托上海鐵路局運營(yíng)管理）。2005年3月10日，國家發(fā)展和改革委員會(huì )批準甬溫鐵路可行性研究報告，其中旅客列車(chē)速度目標值200公里/小時(shí)；2005年8月，浙江省和鐵道部批復初步設計，其中旅客列車(chē)速度目標值為200公里/小時(shí)，預留進(jìn)一步提速條件；2008年11月，鐵道部鑒定中心印發(fā)了《關(guān)于甬溫、溫福等運行時(shí)速250km/h鐵路的客車(chē)到發(fā)線(xiàn)和無(wú)縫線(xiàn)路等問(wèn)題的復函》，將開(kāi)通運行速度提升為250公里/小時(shí)。該條鐵路于2006年2月28日開(kāi)工建設，2009年9月28日投入使用，較批準工期提前4個(gè)月。

事故發(fā)生地點(diǎn)位于甬溫線(xiàn)永嘉站至溫州南站間下行線(xiàn)583公里831米處（甌江特大橋上）。該區段5.8‰下坡，曲線(xiàn)半徑4500米，超高110毫米，跨區間無(wú)縫線(xiàn)路，60千克/米鋼軌，Ⅲ型混凝土軌枕。橋面距地面高度為17.4米。事故發(fā)生后對事故地段前后的線(xiàn)路檢查測量結果合格。

（二）事故列車(chē)及司機情況。

1.D3115次列車(chē)及司機。D3115次列車(chē)型號為CRH1-046B，編組16輛，總長(cháng)426.3米;配屬上海鐵路局上海動(dòng)車(chē)客車(chē)段，自杭州站開(kāi)往福州南站。列車(chē)定員1299人，事故發(fā)生時(shí)乘坐旅客1072人。7月22日23時(shí)4分至23日1時(shí)30分在杭州動(dòng)車(chē)運用所進(jìn)行庫內檢修作業(yè)，各項技術(shù)參數及車(chē)輛狀況均正常。

D3115次列車(chē)司機何櫪，南昌鐵路局福州機務(wù)段職工，承擔D3115次寧波東站至福州南站的值乘任務(wù)。2010年2月25日經(jīng)鐵道部培訓考試合格取得動(dòng)車(chē)駕駛證。上車(chē)前按規定進(jìn)行了待乘休息，出勤手續辦理合格，酒精檢測合格。經(jīng)調查認定，司機在永嘉站至溫州南站間的作業(yè)符合相關(guān)作業(yè)標準。

2.D301次列車(chē)及司機。D301次列車(chē)型號為CRH2-139E，編組16輛，總長(cháng)401.4米；配屬北京鐵路局北京動(dòng)車(chē)客車(chē)段，自北京南站開(kāi)往福州站。列車(chē)定員810人，事故發(fā)生時(shí)乘坐旅客558人。7月23日0時(shí)20分至2時(shí)10分在北京南動(dòng)車(chē)運用所進(jìn)行庫內檢修作業(yè)，各項技術(shù)參數及車(chē)輛狀況均正常。

D301次列車(chē)司機潘一恒，南昌鐵路局福州機務(wù)段職工，承擔D301次寧波東站至福州站的值乘任務(wù)，已在事故中殉職。2009年6月23日經(jīng)鐵道部培訓考試合格取得動(dòng)車(chē)駕駛證。上車(chē)前按規定進(jìn)行了待乘休息，出勤手續辦理合格，酒精檢測合格。經(jīng)調查認定，司機在永嘉站至溫州南站間的作業(yè)符合相關(guān)作業(yè)標準。

（三）事故相關(guān)設備情況。

1.中國列車(chē)控制系統（CTCS）。車(chē)站列控中心、軌道電路、列車(chē)超速防護系統等構成了CTCS。CTCS根據功能要求和配置應用等級分為0～4級（其中CTCS-2級應用于200～250公里/小時(shí)提速干線(xiàn)和高速鐵路上，甬溫線(xiàn)即采用該級系統）。CTCS-2級分兩個(gè)子系統，即地面子系統和車(chē)載子系統。地面子系統由車(chē)站列控中心、軌道電路等設備組成。車(chē)載子系統由列車(chē)超速防護系統等設備組成。

2.溫州南站列控中心設備。溫州南站采用的列控中心設備產(chǎn)品型號為L(cháng)KD2-T1，由北京全路通信信號研究設計院有限公司研發(fā)設計，上海鐵路通信有限公司生產(chǎn)，具有軌道電路編碼、區間信號機點(diǎn)燈控制、確定行車(chē)許可等功能。

3.甬溫線(xiàn)軌道電路。甬溫線(xiàn)采用ZPW-2000A無(wú)絕緣軌道電路實(shí)現列車(chē)占用及完整性檢查，并連續向列車(chē)傳送行車(chē)許可等信息。事故發(fā)生在標號為5829G的軌道上，軌道全長(cháng)1500米，5829G軌道電路分為5829AG和5829BG兩段。事故調查組檢驗測定，因雷擊致使溫州南站軌道電路4個(gè)發(fā)送盒（5829AG備、5808AG主、5808AG備、S1LQBG備）、2個(gè)接收盒（5845AG、S1LQG）、1個(gè)衰耗器（S1LQG）損壞，造成軌道電路與列控中心信號傳輸的CAN總線(xiàn)阻抗下降，導致5829AG軌道電路發(fā)送器與列控中心通信故障。

4.列車(chē)超速防護系統（ATP）。D3115次、D301次列車(chē)均安裝有ATP。ATP根據地面設備提供的信號信息控制列車(chē)運行。當因軌道電路故障等原因，ATP接收不到信號或接收到非正常的檢測信號時(shí)，ATP將采取自動(dòng)制動(dòng)措施控制列車(chē)停車(chē)。列車(chē)停車(chē)后如需繼續前行，需要等待2分鐘后將ATP從完全監控模式轉為目視行車(chē)模式，以低于20公里/小時(shí)的速度前進(jìn)。目視行車(chē)模式期間，如接收到正常信號，ATP將自動(dòng)轉為完全監控模式。

5.列車(chē)通信設備。列車(chē)司機與列車(chē)調度員、車(chē)站值班員之間的呼叫使用鐵路移動(dòng)通信系統（簡(jiǎn)稱(chēng)GSM-R），其終端設備包括機車(chē)綜合無(wú)線(xiàn)通信設備和手持終端，兩種設備使用同一頻段。

（四）事故地區氣象情況。

根據事故調查組委托國家電網(wǎng)公司雷電監測與防護實(shí)驗室利用中國電網(wǎng)雷電監測網(wǎng)對事故所在區域雷擊數據進(jìn)行的統計分析，7月23日19時(shí)27分至19時(shí)34分溫州南站信號設備相繼出現故障時(shí)，溫州南站至永嘉站、溫州南站至甌海站鐵路沿線(xiàn)走廊內的雷電活動(dòng)異常強烈，雷擊地閃次數超過(guò)340次，每次雷擊包含多次回擊過(guò)程，雷電流幅值超過(guò)100千安的雷擊共出現11次。8月29日至9月2日，事故調查組又委托中國氣象局組成氣象專(zhuān)家組，依據中國氣象局雷電監測系統確認了上述溫州南站雷電活動(dòng)及雷擊設備情況。

（五）事故地段治安情況。

經(jīng)過(guò)公安機關(guān)現場(chǎng)勘查和調查，事故現場(chǎng)未發(fā)現人為破壞鐵路線(xiàn)路、通信信號、牽引供電等設備設施的痕跡；溫州南站行車(chē)室、通信信號機械室等行車(chē)要害部門(mén)治安未見(jiàn)異常；事故發(fā)生前動(dòng)車(chē)組列車(chē)車(chē)廂內治安秩序良好。因此，排除了人為破壞和線(xiàn)路治安因素。

（六）事故相關(guān)單位情況。

1.列控中心設備研發(fā)、生產(chǎn)單位情況。

（1）中國鐵路通信信號集團公司（以下簡(jiǎn)稱(chēng)通號集團）。通號集團是甬溫線(xiàn)通信、信號系統集成施工總承包商，具有國家工程勘測、工程設計、工程咨詢(xún)甲級資質(zhì)以及工程總承包、鐵路電務(wù)工程和電信工程專(zhuān)業(yè)承包一級等多項資質(zhì)。

（2）中國鐵路通信信號股份有限公司（以下簡(jiǎn)稱(chēng)通號股份）。通號股份由通號集團作為主發(fā)起人，承繼通號集團的全部骨干企業(yè)、資質(zhì)、主營(yíng)業(yè)務(wù)，注冊資本45億元，重組后進(jìn)入股份公司的資產(chǎn)和人員占通號集團總資產(chǎn)和人員的98%。

（3）北京全路通信信號研究設計院有限公司（以下簡(jiǎn)稱(chēng)通號設計院）。通號設計院為通號股份下屬的全資企業(yè)，主要經(jīng)營(yíng)工程設計、工程咨詢(xún)、應用科研、標準制定、工程勘測、工程總承包、試制生產(chǎn)和系統集成等業(yè)務(wù)，擁有甲級工程咨詢(xún)資質(zhì)、甲級勘察設計資質(zhì)、工程造價(jià)咨詢(xún)甲級資質(zhì)和計算機信息系統集成企業(yè)一級資質(zhì)。該院承擔了由通號集團總承包的甬溫線(xiàn)的聯(lián)鎖、列控系統集成及LKD2-T1型列控中心設備研發(fā)工作。通號設計院所屬的列車(chē)自動(dòng)控制研究所（以下簡(jiǎn)稱(chēng)列控所）為通號設計院的內設機構，是以列車(chē)運行自動(dòng)控制系統產(chǎn)品的科研開(kāi)發(fā)和系統集成為核心業(yè)務(wù)的研究所，為整套CTCS-2、3級列控系統技術(shù)及設備的集成供應商。

（4）上海鐵路通信有限公司（以下簡(jiǎn)稱(chēng)通信公司）。通信公司為通號股份下屬的全資企業(yè)，是鐵路通信信號行業(yè)集通信、信號于一體的設備制造企業(yè)和國家軌道交通通信信號裝備產(chǎn)業(yè)化指定單位，是溫州南站LKD2-T1型列控中心設備制造企業(yè)。

2.鐵路運輸企業(yè)及其所屬單位情況。

（1）上海鐵路局。上海鐵路局為鐵道部所屬的18個(gè)鐵路局（公司）之一，管轄范圍跨安徽、江蘇、浙江和上海四?。ㄊ校?，運營(yíng)里程7670公里（其中：時(shí)速200公里及以上營(yíng)業(yè)里程2378公里；時(shí)速250公里及以上營(yíng)業(yè)里程1777公里）。該局下設運輸站段60個(gè)，圖定開(kāi)行列車(chē)1774對（其中客車(chē)541對、包括動(dòng)車(chē)組列車(chē)295對，貨車(chē)1233對）。事故涉及的沿海調度臺、溫州南站、溫州電務(wù)車(chē)間和溫州南線(xiàn)路工區為其下屬站段管轄。

（2）上海鐵路局調度所（以下簡(jiǎn)稱(chēng)調度所）。調度所負責局管內的運輸調度指揮工作，設27個(gè)行車(chē)調度臺（其中沿海調度臺負責甬溫線(xiàn)的行車(chē)組織指揮工作，設列車(chē)調度員、助理調度員兩個(gè)崗位，實(shí)行四班制作業(yè)）。沿海調度臺調度集中終端上顯示為寧波至太姥山間共21個(gè)車(chē)站、1個(gè)線(xiàn)路所及520個(gè)閉塞分區的軌道占用、列車(chē)運行等相關(guān)情況。

（3）永嘉站。永嘉站隸屬于上海鐵路局寧波車(chē)務(wù)段，為四等站，主要承擔接發(fā)列車(chē)等工作。

（4）溫州南站。溫州南站隸屬于上海鐵路局寧波車(chē)務(wù)段，為三等站，主要承擔接發(fā)列車(chē)和動(dòng)車(chē)組的始發(fā)、終到作業(yè)等行車(chē)工作。在非常站控模式下，接發(fā)列車(chē)時(shí)需執行車(chē)機聯(lián)控。

（5）甌海站。甌海站隸屬于上海鐵路局寧波車(chē)務(wù)段，為二等站，主要承擔接發(fā)列車(chē)等工作。

（6）溫州電務(wù)車(chē)間。溫州電務(wù)車(chē)間隸屬于杭州電務(wù)段，負責甬溫線(xiàn)雁蕩山站至蒼南站間信號設備的養護維修工作，其下屬甌海信號工區負責甬溫線(xiàn)永嘉站至甌海站間563公里630米至597公里280米的信號設備養護維修工作。

（7）溫州南線(xiàn)路工區。溫州南線(xiàn)路工區隸屬于寧波工務(wù)段溫州線(xiàn)橋車(chē)間，負責甬溫線(xiàn)永嘉站至溫州南站間線(xiàn)路設備的養護維修工作。

（8）合武鐵路安徽公司（以下簡(jiǎn)稱(chēng)合武安徽公司）。合武安徽公司由上海鐵路局和安徽省投資集團有限責任公司于2005年共同出資成立，負責合武線(xiàn)安徽段建設和經(jīng)營(yíng)。2009年底合武安徽公司與合寧公司合并為合武鐵路安徽有限公司，負責合寧鐵路、合武鐵路安徽段的經(jīng)營(yíng)。合肥樞紐指揮部由上海鐵路局于2005年2月在合肥設立，在合武線(xiàn)建設過(guò)程中，負責合武線(xiàn)引入合肥樞紐相關(guān)工程。

（9）沿海鐵路浙江有限公司（以下簡(jiǎn)稱(chēng)沿海公司）。沿海公司由上海鐵路局和浙江省鐵路建設投資總公司共同出資，于2005年成立。該公司負責溫福鐵路浙江段和甬溫鐵路的建設和經(jīng)營(yíng)。公司下設甬溫、溫福鐵路（浙江段）2個(gè)工程建設指揮部，負責甬溫和溫福鐵路（浙江段）項目的工程技術(shù)、征地拆遷、安全質(zhì)量、計劃財務(wù)和后勤保障等工作。

3.其他相關(guān)單位情況。

（1）中鐵第四勘察設計院集團有限公司（以下簡(jiǎn)稱(chēng)鐵四院）。鐵四院為中國鐵建股份有限公司的全資子公司，具有工程設計、工程勘察綜合類(lèi)甲級以及甲級測繪資質(zhì)。2002年初參加了甬溫鐵路的預可行性研究方案競選并入選，承擔甬溫線(xiàn)通信、信號、電力供電、牽引供電（以下統稱(chēng)四電）系統集成等設計工作。

（2）中鐵二院工程集團有限責任公司（以下簡(jiǎn)稱(chēng)鐵二院）。鐵二院為中國中鐵股份有限公司的全資子公司，具有甲級工程設計綜合資質(zhì)。2006年9月，參加鐵道部組織的合寧線(xiàn)四電集成施工總承包項目招標并中標，承擔信號系統工程部分。

（3）中鐵電氣化局集團有限公司（以下簡(jiǎn)稱(chēng)中鐵電氣化局）。中鐵電氣化局是中國鐵路工程總公司所屬的全資子公司，具有鐵路工程施工總承包特級、鐵路電氣化工程專(zhuān)業(yè)承包一級、鐵路電務(wù)工程專(zhuān)業(yè)承包一級資質(zhì)。2008年3月，中鐵電氣化局和通號集團組成聯(lián)合體參加了甬溫線(xiàn)四電集成施工總承包項目投標并中標（其中中鐵電氣化局負責牽引供電系統、電力供電系統和部分四電房屋建筑工程的施工及聯(lián)合體項目管理和接口協(xié)調等工作）。

（七）LKD2-T1型列控中心設備研發(fā)、上道情況。

2006年9月，鐵道部組織對合武線(xiàn)（合肥至武漢，含合肥站）、合寧線(xiàn)（合肥至南京，不含合肥站）進(jìn)行四電集成施工總承包項目招標。通號集團聯(lián)合體中標合武線(xiàn)，選用通號設計院研發(fā)的K5B型列控中心設備，站間通信方式為125兆光纖；鐵二院聯(lián)合體中標合寧線(xiàn)，選用北京和利時(shí)公司研發(fā)的LKD2-H型列控中心設備，站間通信方式為100兆工業(yè)以太網(wǎng)。

由于合武線(xiàn)與合寧線(xiàn)通信要在兩線(xiàn)交會(huì )的合肥站互聯(lián)互通，但兩線(xiàn)選用了不同型號的列控中心設備，無(wú)法實(shí)現相互通信。而合肥站又要與合寧線(xiàn)同時(shí)開(kāi)通，鐵道部運輸局客專(zhuān)技術(shù)部于2007年6月2日組織召開(kāi)了合寧鐵路CTCS-2級列控系統集成方案研討會(huì )，明確列控中心設備通信接口使用鐵二院中標的合寧線(xiàn)選用的100兆工業(yè)以太網(wǎng)標準，要求合肥站的列控中心設備按照與合寧線(xiàn)同類(lèi)型進(jìn)行設計比選。此后，通號設計院決定開(kāi)始研發(fā)LKD2-T1型列控中心設備。2007年10月，通號設計院將新研發(fā)的LKD2-T1型列控中心設備發(fā)往現場(chǎng)安裝；2007年11月，鐵道部科學(xué)技術(shù)司會(huì )同運輸局客專(zhuān)技術(shù)部、基礎部組織對北京和利時(shí)公司的LKD2-H型列控中心設備和通號設計院的LKD2-T1型列控中心設備進(jìn)行了技術(shù)預審查；2007年12月26日下發(fā)了《客運專(zhuān)線(xiàn)列控中心（LKD2-T1、LKD2-H）技術(shù)預審查意見(jiàn)》（科技運〔2007〕224號），明確要求“在合寧、合武客運專(zhuān)線(xiàn)工程現場(chǎng)試驗和上道使用過(guò)程中，不斷完善系統功能”。合武安徽公司、合肥樞紐指揮部與通號集團商定，按照鐵道部科學(xué)技術(shù)司預審查意見(jiàn)在合肥站試驗。2007年12月21日，LKD2-T1型列控中心設備在合肥站上道使用；2008年4月，鐵道部運輸局（客專(zhuān)技術(shù)部、基礎部等部門(mén)）對合武線(xiàn)改用LKD2-T1型列控中心設備進(jìn)行了批復。

2008年4月，通號集團聯(lián)合體中標甬溫鐵路四電集成施工總承包項目，負責其中通信、信號系統集成施工總承包，投標文件中甬溫鐵路18個(gè)站采用了僅經(jīng)過(guò)鐵道部科學(xué)技術(shù)司技術(shù)預審查的LKD2-T1型列控中心設備。

二、事故發(fā)生經(jīng)過(guò)

2011年7月23日19時(shí)30分左右，雷擊溫州南站沿線(xiàn)鐵路牽引供電接觸網(wǎng)或附近大地，通過(guò)大地的阻性耦合或空間感性耦合在信號電纜上產(chǎn)生浪涌電壓，在多次雷擊浪涌電壓和直流電流共同作用下，LKD2-T1型列控中心設備采集驅動(dòng)單元采集電路電源回路中的保險管F2（以下簡(jiǎn)稱(chēng)列控中心保險管F2，額定值250伏、5安培）熔斷。熔斷前溫州南站列控中心管轄區間的軌道無(wú)車(chē)占用，因溫州南站列控中心設備的嚴重缺陷，導致后續時(shí)段實(shí)際有車(chē)占用時(shí)，列控中心設備仍按照熔斷前無(wú)車(chē)占用狀態(tài)進(jìn)行控制輸出，致使溫州南站列控中心設備控制的區間信號機錯誤升級保持綠燈狀態(tài)。

雷擊還造成軌道電路與列控中心信號傳輸的CAN總線(xiàn)阻抗下降，使5829AG軌道電路與列控中心的通信出現故障，造成5829AG軌道電路發(fā)碼異常，在無(wú)碼、檢測碼、綠黃碼間無(wú)規律變化，在溫州南站計算機聯(lián)鎖終端顯示永嘉站至溫州南站下行線(xiàn)三接近（以下簡(jiǎn)稱(chēng)下行三接近，即5829AG區段）“紅光帶”。

19時(shí)39分，溫州南站車(chē)站值班員臧凱看到“紅光帶”故障后，立即通過(guò)電話(huà)向上海鐵路局調度所列車(chē)調度員張華匯報了“紅光帶”故障情況，并通知電務(wù)、工務(wù)人員檢查維修。甌海信號工區溫州南站電務(wù)應急值守人員滕安賜接到故障通知后，于19時(shí)40分趕到行車(chē)室，確認設備故障屬實(shí)后，在《行車(chē)設備檢查登記簿》(運統-46)上登記，并立即向杭州電務(wù)段安全生產(chǎn)指揮中心進(jìn)行了匯報。

19時(shí)45分左右，滕安賜進(jìn)入機械室，發(fā)現6號移頻柜有數個(gè)軌道電路出現報警紅燈。

19時(shí)55分左右，接到通知的溫州電務(wù)車(chē)間工程師陳旭軍、車(chē)間黨支部書(shū)記王曉、預備工班長(cháng)丁良余3人到達溫州南站機械室，陳旭軍問(wèn)滕安賜：“登記好了沒(méi)有？”滕安賜說(shuō)：“好了?！标愋褴娨箅操n擔任駐站聯(lián)絡(luò )，隨即與王曉、丁良余進(jìn)入機械室檢查，發(fā)現移頻柜內軌道電路大面積出現報警紅燈（經(jīng)調查，共15個(gè)軌道電路發(fā)送器、3個(gè)接收器及1個(gè)衰耗器指示燈出現報警紅燈），陳旭軍即用1個(gè)備用發(fā)送器及1個(gè)無(wú)故障的主備發(fā)送器中的備用發(fā)送器替代S1LQG及5829AG兩個(gè)主備發(fā)送器均亮紅燈的軌道電路的備用發(fā)送器，采用單套設備先行恢復。

20時(shí)15分左右，陳旭軍通過(guò)詢(xún)問(wèn)在行車(chē)室內的滕安賜，得知“紅光帶”已消除，即叫滕安賜準備銷(xiāo)記。滕安賜正準備銷(xiāo)記，此時(shí)5829AG“紅光帶”再次出現，王曉立即通知滕安賜不要銷(xiāo)記。陳旭軍將5829AG發(fā)送器取下重新安裝，工作燈點(diǎn)綠燈。隨后，杭州電務(wù)段調度沈華庚來(lái)電話(huà)讓陳旭軍檢查一下其他設備。陳旭軍來(lái)到微機房，發(fā)現列控中心軌道電路接口單元右側最后兩塊通信板工作指示燈亮紅燈，便取下這兩塊板，同時(shí)取下右側第三塊的備用板插在第二塊板位置，此時(shí)其工作指示燈仍亮紅燈。陳旭軍立即（20時(shí)34分左右）向DMIS（調度指揮管理信息系統）工區詢(xún)問(wèn)了可能的原因后，便回到機械室取下三個(gè)工作燈亮紅燈的接收器。此時(shí)列控中心軌道電路接口單元右側第二塊通信板工作指示燈亮綠燈，陳旭軍隨即將拆下來(lái)的兩塊通信板恢復到兩個(gè)空位置上，然后通信板工作指示燈亮綠燈。陳旭軍在微機室繼續觀(guān)察。

至事故發(fā)生時(shí)，杭州電務(wù)段甌海工區電務(wù)人員未對溫州南站至甌海站上行線(xiàn)和永嘉站至溫州南站下行線(xiàn)故障處理情況進(jìn)行銷(xiāo)記。

20時(shí)03分，溫州南站線(xiàn)路工區工長(cháng)袁建軍在接到關(guān)于下行三接近“紅光帶”的通知后，帶領(lǐng)6名職工打開(kāi)杭深線(xiàn)下行584公里300米處的護網(wǎng)通道門(mén)并上道檢查。20時(shí)30分，經(jīng)工務(wù)檢查人員檢查確認工務(wù)設備正常后，溫州南工務(wù)工區駐站聯(lián)絡(luò )員孔繁榮在《行車(chē)設備檢查登記簿》(運統-46)上進(jìn)行了銷(xiāo)記：“溫州南～甌海間上行線(xiàn)，永嘉～溫州南下行線(xiàn)經(jīng)工務(wù)人員徒步檢查，工務(wù)設備良好，交付使用?！?/p>

19時(shí)51分，D3115次列車(chē)進(jìn)永嘉站3道停車(chē)（正點(diǎn)應當19時(shí)47分到，晚點(diǎn)4分），正常辦理客運業(yè)務(wù)。

19時(shí)54分，張華發(fā)現調度所調度集中終端（CTC）顯示與現場(chǎng)實(shí)際狀態(tài)不一致（溫州南站下行三接近在溫州南站計算機連鎖終端顯示“紅光帶”，但調度所CTC沒(méi)有顯示“紅光帶”），即按規定布置永嘉站、溫州南站、甌海站將分散自律控制模式轉為非常站控模式。

20時(shí)09分，上海鐵路局調度所助理調度員楊向明通知D3115次列車(chē)司機何櫪：“溫州南站下行三接近有‘紅光帶’，通過(guò)信號沒(méi)辦法開(kāi)放，有可能機車(chē)信號接收白燈，停車(chē)后轉目視行車(chē)模式繼續行車(chē)?！彼緳C又向張華進(jìn)行了確認。

20時(shí)12分，D301次列車(chē)永嘉站1道停車(chē)等信號(正點(diǎn)應當19時(shí)36分通過(guò)，晚點(diǎn)36分)。

永嘉站至溫州南站共15.563公里，其中永嘉站至5829AG長(cháng)11.9公里，5829AG長(cháng)750米，5829AG至溫州南站長(cháng)2.913公里。

20時(shí)14分58秒，D3115次列車(chē)從永嘉站開(kāi)車(chē)。

20時(shí)17分01秒，張華通知D3115次列車(chē)司機：“在區間遇紅燈即轉為目視行車(chē)模式后以低于20公里/小時(shí)速度前進(jìn)?！?/p>

20時(shí)21分22秒，D3115次列車(chē)運行到583公里834米處（車(chē)頭所在位置，下同）。因5829AG軌道電路故障，觸發(fā)列車(chē)超速防護系統自動(dòng)制動(dòng)功能，列車(chē)制動(dòng)滑行，于20時(shí)21分46秒停于584公里115米處。

20時(shí)21分46秒至20時(shí)28分49秒，因軌道電路發(fā)碼異常，D3115次列車(chē)司機三次轉目視行車(chē)模式起車(chē)沒(méi)有成功。

20時(shí)22分22秒至20時(shí)27分57秒，D3115次列車(chē)司機6次呼叫列車(chē)調度員、溫州南站值班員3次呼叫D3115次列車(chē)司機，均未成功（經(jīng)調查，20時(shí)17分至20時(shí)24分，張華在D3115次列車(chē)發(fā)出之后至D301次列車(chē)發(fā)出之前，確認了沿線(xiàn)其他車(chē)站設備情況，再次確認了溫州南站設備情況，了解了上行D3212次列車(chē)運行情況，接發(fā)了8趟列車(chē)）。

20時(shí)24分25秒，在永嘉站到溫州南站間自動(dòng)閉塞行車(chē)方式未改變、永嘉站信號正常、符合自動(dòng)閉塞區間列車(chē)追蹤放行條件的情況下，張華按規定命令D301次列車(chē)從永嘉站出發(fā)，駛向溫州南站。

20時(shí)26分12秒，張華問(wèn)臧凱D3115次列車(chē)運行情況，臧凱回答說(shuō)：“D3115次列車(chē)走到三接近區段了，但聯(lián)系不上D3115次列車(chē)司機，再繼續聯(lián)系?！?/p>

20時(shí)27分57秒，臧凱呼叫D3115次列車(chē)司機并通話(huà)，司機報告：“已行至距溫州南站兩個(gè)閉塞分區前面的區段，因機車(chē)綜合無(wú)線(xiàn)通信設備沒(méi)有信號，跟列車(chē)調度員一直聯(lián)系不上，加之軌道電路信號異常跳變，轉目視行車(chē)模式不成功，將再次向列車(chē)調度員聯(lián)系報告?！标皠P回答：“知道了?！?0時(shí)28分42秒通話(huà)結束。

20時(shí)28分43秒至28分51秒、28分54秒至29分02秒，D3115次列車(chē)司機兩次呼叫列車(chē)調度員不成功。

20時(shí)29分26秒，在停留7分40秒后，D3115次列車(chē)成功轉為目視行車(chē)模式啟動(dòng)運行。

20時(shí)29分32秒，D301次列車(chē)運行到582公里497米處，溫州南站技教員幺曉強呼叫D301次列車(chē)司機并通話(huà)：“動(dòng)車(chē)301你注意運行，區間有車(chē)啊，區間有3115啊，你現在注意運行啊，好不好??？現在設備（通話(huà)未完即中斷）?！?/p>

此時(shí)，D301次列車(chē)進(jìn)入軌道電路發(fā)生故障的5829AG軌道區段（經(jīng)調查確認，司機采取了緊急制動(dòng)措施）。20時(shí)30分05秒，D301次列車(chē)在583公里831米處以99公里/小時(shí)的速度與以16公里/小時(shí)速度前行的D3115次列車(chē)發(fā)生追尾。

事故造成D3115次列車(chē)第15、16位車(chē)輛脫軌，D301次列車(chē)第1至5位車(chē)輛脫軌（其中第2、3位車(chē)輛墜落甌江特大橋下，第4位車(chē)輛懸空，第1位車(chē)輛除走行部之外車(chē)頭及車(chē)體散落橋下；第1位車(chē)輛走行部壓在D3115次列車(chē)第16位車(chē)輛前半部，第5位車(chē)輛部分壓在D3115次列車(chē)第16位車(chē)輛后半部），動(dòng)車(chē)組車(chē)輛報廢7輛、大破2輛、中破5輛、輕微小破15輛，事故路段接觸網(wǎng)塌網(wǎng)損壞、中斷上下行線(xiàn)行車(chē)32小時(shí)35分，造成40人死亡、172人受傷。

三、事故應急處置情況

“7·23”特別重大鐵路交通事故發(fā)生后，在黨中央、國務(wù)院的高度重視和堅強領(lǐng)導下，浙江省、溫州市黨委、政府和鐵道部等國家有關(guān)部門(mén)（單位）迅速啟動(dòng)應急響應，成立應急救援指揮機構，緊急開(kāi)展搶險救援及應急處置工作。當地公安民警、消防和武警部隊官兵、駐地解放軍指戰員、鐵路系統干部職工、醫療衛生救護人員、廣大人民群眾和社會(huì )各界人士發(fā)揚了無(wú)私奉獻、不畏艱難、頑強拼搏、連續作戰的精神，晝夜不停、奮力救援。浙江省溫州市接到事故報告后，迅速行動(dòng)、立即組織搶險救援，緊急調動(dòng)市消防支隊22個(gè)消防中隊、51輛消防救援車(chē)和市區及周邊縣（市）消防部隊官兵、公安民警3000多人及溫州軍分區官兵200多人迅速投入搶險救援。當地1300多名干部群眾、現場(chǎng)的鐵路職工和社會(huì )各界人士也自發(fā)地迅速開(kāi)展傷員搶救、義務(wù)獻血、轉運疏散滯留旅客等工作。與此同時(shí)，浙江省和溫州市民政、交通運輸、電力、通信等部門(mén)（單位）都按照預案要求，趕赴現場(chǎng)參加搶險救援工作。鐵道部緊急調集了2000多人的救援隊伍和一批救援設備，投入搶險救援工作。安全監管、公安等部門(mén)也派出工作組指導搶險救援工作。國家和浙江省衛生部門(mén)派出的70多名專(zhuān)家分3批緊急趕赴溫州指導開(kāi)展醫療救治工作；當地1400多名醫務(wù)人員參加了醫療救治工作。事發(fā)動(dòng)車(chē)組列車(chē)乘務(wù)人員和廣大旅客也積極開(kāi)展自救、互救。各新聞單位及時(shí)報道了事故情況和救援進(jìn)展。經(jīng)過(guò)各方面的共同努力，整個(gè)搶險救援過(guò)程中共成功搶救出了260名被困遇險人員，疏散并妥善安置了3列列車(chē)（包括上行線(xiàn)因故障停車(chē)的D3212次列車(chē)）的3000多名滯留旅客。傷員救治工作也及時(shí)開(kāi)展。

具體搶險救援及應急處置情況如下：

7月23日20時(shí)30分左右，事故發(fā)生地附近的溫州市鹿城區黃龍街道雙嶼下岙村村民自發(fā)地投入橋下車(chē)廂的搶險救援并報警。D3115次列車(chē)、D301次列車(chē)工作人員迅速組織青壯年旅客開(kāi)展自救、互救。

20時(shí)30分45秒，溫州市公安局接到村民報警電話(huà)后，立即向上級公安機關(guān)和溫州市委、市政府報告，同時(shí)向溫州軍分區和市公安消防支隊、武警支隊、衛生局、電力公司等部門(mén)（單位）通報了情況，并向市公安消防、特警、交警支隊及鹿城、甌海公安分局發(fā)出緊急救援警令。

20時(shí)40分，溫州市委、市政府主要負責同志及有關(guān)負責同志立即趕往事故現場(chǎng)，協(xié)調指揮搶險救援工作，同時(shí)向浙江省委、省政府領(lǐng)導同志報告了情況。溫州市衛生局啟動(dòng)突發(fā)公共事件醫療救治應急響應，緊急調集組織醫療專(zhuān)家和醫務(wù)人員，并布置市區11家收治醫院開(kāi)通生命綠色通道。

20時(shí)40分，上海鐵路局接到溫州南站事故報告后，立即報告鐵道部調度指揮中心，并通知路局安全生產(chǎn)指揮中心。指揮中心接報后，立即按規定啟動(dòng)應急響應。

20時(shí)42分，溫州市公安消防支隊鞋都中隊的22名官兵趕到現場(chǎng)，立即展開(kāi)搜救工作，先后從橋下嚴重破碎解體的D301次列車(chē)1號車(chē)廂內外搜救出19名遇險人員，從2號車(chē)廂搜救出16名遇險人員，從4號車(chē)廂搜救出21名遇險人員。

20時(shí)44分，溫州市公安消防支隊勤奮路中隊的28名官兵駕乘1輛搶險救援車(chē)、3輛水罐車(chē)趕到現場(chǎng)，立即展開(kāi)搜救工作，先后從D301次列車(chē)2號車(chē)廂搜救出28名遇險人員，從3號車(chē)廂搜救出12名遇險人員。

先期趕到的公安派出所民警、消防官兵、特警隊員和鹿城區黨政機關(guān)、總工會(huì )干部等，組織周邊1300多名干部群眾投入緊急救援，在20分鐘內營(yíng)救出96人，組織疏散200多人。

20時(shí)50分，接到上海鐵路局報告后，鐵道部主要負責同志和其他黨組成員立即趕到部調度指揮中心，指揮搶險救援，作出相關(guān)部署，并聯(lián)系浙江方面，請地方出動(dòng)衛生、武警、消防等方面力量全力搶救，同時(shí)調動(dòng)組織鐵路方面的應急救援隊伍盡快趕赴事故現場(chǎng)，投入搶險救援工作。

21時(shí)左右，浙江省委、省政府接到事故報告后，立即啟動(dòng)了應急響應。

趕到事故現場(chǎng)的溫州市委、市政府負責同志根據到達事故現場(chǎng)的消防部隊、軍分區官兵和其他警力情況，在前期市公安消防支隊成立的消防救援指揮部的基礎上，決定以消防部隊為主力，成立市“7·23”事故現場(chǎng)救援指揮部，統一指揮協(xié)調現場(chǎng)人員搜救工作。

現場(chǎng)救援指揮部迅速下達了救援行動(dòng)指令，要求進(jìn)一步開(kāi)展災情偵察，全面展開(kāi)搜救行動(dòng)。同時(shí)，將事故現場(chǎng)分成橋下地面、豎靠車(chē)廂、高架橋面3個(gè)戰斗段，以每節車(chē)廂為一個(gè)救援點(diǎn)，展開(kāi)全面搜救，做到搜查一處、標記一處；層層推進(jìn)，確保不漏一人。至23時(shí)左右，救援人員在第二階段的搜救中，共救出97名被困遇險人員（其中橋下地面50名，豎靠車(chē)廂1名，高架橋面31名，D3115次列車(chē)12號、13號、14號車(chē)廂共15名）。

按照鐵道部的部署要求，上海鐵路局調集了杭州供電段、機務(wù)段、工務(wù)段和寧波工務(wù)段、上海動(dòng)車(chē)客車(chē)段、金溫公司、鐵路公安約1000多人趕往事故現場(chǎng)，并聯(lián)系溫州附近參與金麗溫鐵路、杭甬客專(zhuān)施工工程單位調集人員、機械向事故現場(chǎng)集結。

21時(shí)30分，浙江省政府辦公廳通過(guò)電話(huà)向國務(wù)院總值班室和省委、省政府主要負責同志報告了事故信息。正在國外訪(fǎng)問(wèn)的省委主要負責同志接到報告后，立即電話(huà)指示，要全力搶救受傷人員、妥善處理事故善后等。時(shí)任省政府主要負責同志立即指派有關(guān)分管負責同志先期趕赴事故現場(chǎng)，指導搶險救援工作，并主持召開(kāi)省委、省政府有關(guān)負責同志參加的緊急會(huì )議，對搶險救援和善后處置等工作進(jìn)行部署。會(huì )后，立即率相關(guān)人員趕赴事故現場(chǎng)。省委、省政府等其他負責同志分別趕到省應急指揮中心和省公安廳指揮中心，協(xié)調各方力量，指揮搶險救援工作。

22時(shí)左右，浙江省公安消防總隊指揮中心調集直屬綜合應急救援支隊和寧波、臺州、金華、麗水等5個(gè)支隊的83名特勤官兵駕乘13輛消防車(chē)連夜趕到現場(chǎng)增援。浙江省衛生系統立即啟動(dòng)重特大災害事故醫療救治應急響應，省衛生廳主要負責同志帶領(lǐng)3支省屬醫療隊和2萬(wàn)毫升血液緊急趕赴溫州，同時(shí)調集臺州市、麗水市4支醫療隊一并趕往溫州，參加傷員救治工作。

23時(shí)20分，浙江省公安消防總隊部分官兵到達事故現場(chǎng)；23時(shí)30分，麗水、臺州、寧波、金華等5個(gè)公安消防支隊部分官兵陸續到達事故現場(chǎng)。23時(shí)50分，從橋面D3115次列車(chē)15號車(chē)廂再次搜救出1名遇險人員。

在此期間，國務(wù)院副總理張德江同志多次給鐵道部、安全監管總局和浙江省負責同志打電話(huà)，傳達胡錦濤總書(shū)記、溫家寶總理等中央領(lǐng)導同志的重要指示精神，了解事故及搶險救援情況，對貫徹落實(shí)胡錦濤總書(shū)記、溫家寶總理的重要指示，搞好事故搶險救援和傷員救治等工作提出了要求。

7月24日0時(shí)15分至1時(shí)40分，救援人員又相繼從D3115次列車(chē)16號車(chē)廂和D301次列車(chē)5號車(chē)廂救出4名遇險人員；1時(shí)40分，再次從D3115次列車(chē)15號車(chē)廂和16號車(chē)廂連接處救出1名被困人員。

1時(shí)40分，時(shí)任浙江省政府主要負責同志帶領(lǐng)有關(guān)人員到達溫州，察看現場(chǎng)后，主持召開(kāi)了有省級相關(guān)部門(mén)和溫州市有關(guān)負責同志參加的緊急會(huì )議，成立了搶險救援指揮部，統一協(xié)調指揮救援工作，對搶險救援工作進(jìn)行部署，落實(shí)了任務(wù)分工，并提出了加緊現場(chǎng)搜救、全力救治傷員、盡快疏散旅客、妥善安置家屬四條意見(jiàn)。

1時(shí)50分，救援人員發(fā)現在D3115次列車(chē)16號車(chē)廂深處仍有多名被壓人員，但由于D3115次列車(chē)16號車(chē)廂前半部分被D301次列車(chē)1號車(chē)廂走行部壓著(zhù)，后半部被D301次列車(chē)5號車(chē)廂壓著(zhù)，必須調用專(zhuān)用機械設備吊開(kāi)D301次列車(chē)1號車(chē)廂走行部和5號車(chē)廂，才能對D3115次列車(chē)16號車(chē)廂實(shí)施破拆搜救，于是，開(kāi)始調動(dòng)專(zhuān)用設備，起吊后再展開(kāi)施救。

2時(shí)40分，時(shí)任上海鐵路局黨政主要負責人到達事故現場(chǎng)，立即成立了現場(chǎng)救援指揮機構。

3時(shí)左右，鐵道部主要負責同志帶領(lǐng)有關(guān)負責人到達現場(chǎng)后，浙江省、鐵道部主要負責同志在現場(chǎng)召開(kāi)了省、部會(huì )商會(huì )，傳達胡錦濤總書(shū)記、溫家寶總理的重要指示精神，決定成立省部聯(lián)合救援及善后工作指揮部，并下設四個(gè)工作小組，明確了責任分工。

4時(shí)左右，現場(chǎng)搜救工作繼續進(jìn)行。橋上救援指揮由鐵道部一名副部長(cháng)和安全總監及上海鐵路局一名副局長(cháng)負責，橋下救援指揮由鐵道部另一名副部長(cháng)和溫州市一名副市長(cháng)及上海鐵路局另一名副局長(cháng)負責。

此時(shí)，有媒體報道：“…從事故發(fā)生到現在已經(jīng)有8個(gè)小時(shí)的時(shí)間了，在這8個(gè)小時(shí)里總共進(jìn)行了6次人員搜救，到現在為止，整個(gè)人員搜救行動(dòng)是已經(jīng)結束了，……”據此，相關(guān)媒體相繼作出事故現場(chǎng)停止救援的報道，在社會(huì )上產(chǎn)生了在遇難和受傷人員尚未全部搜救出的情況下已放棄救援的一些議論和質(zhì)疑。經(jīng)調查并查看采訪(fǎng)錄像，當時(shí)在橋下具體負責搜救的有關(guān)負責人說(shuō)過(guò)“人員搜救已經(jīng)基本完成，現場(chǎng)進(jìn)行了5、6次搜救，直至用生命探測儀探測已沒(méi)有生命跡象了……”。上述表述只是對橋下搜救進(jìn)展情況的說(shuō)明，并不是對總體救援行動(dòng)的全面介紹，橋上搜救工作仍在進(jìn)行中，沒(méi)有人下達過(guò)停止救援的指令。

5時(shí)30分，上海鐵路局有關(guān)負責人在橋下組織指揮救援過(guò)程中，簡(jiǎn)單按照以往有關(guān)事故現場(chǎng)處置方式，組織挖坑就地掩埋受損車(chē)頭和散落部件。當將受損車(chē)頭和散落部件放入坑中準備掩埋時(shí)，被有關(guān)領(lǐng)導同志制止。最終受損車(chē)頭及散落部件未被掩埋，并于7月25日22時(shí)運往溫州西站集中存放、專(zhuān)人看管。經(jīng)調查，組織挖坑時(shí)，橋下事故車(chē)輛人員搜救工作已經(jīng)完成、現場(chǎng)勘察已經(jīng)結束、相關(guān)物證已經(jīng)提取。

11時(shí)10分，受胡錦濤總書(shū)記、溫家寶總理委派，張德江副總理率國家有關(guān)部門(mén)（單位）負責同志抵達溫州，代表黨中央、國務(wù)院看望并慰問(wèn)了受傷人員，查看了事故現場(chǎng)，要求各有關(guān)方面“要堅決按照胡錦濤總書(shū)記、溫家寶總理的重要指示精神，堅持把救人擺在第一位，繼續爭分奪秒全力搜救傷亡人員，不留任何死角，確保絕無(wú)遺漏”。當看到一個(gè)坑內堆放的列車(chē)殘骸時(shí)，他明確指示：“殘骸不能埋。要做好現場(chǎng)保護和事故車(chē)輛的妥善保存，為事故調查分析提供條件?！彪S后，張德江副總理慰問(wèn)了參加救援的部隊官兵和其他救援人員。

14時(shí)，張德江副總理在溫州主持召開(kāi)會(huì )議，再次傳達胡錦濤總書(shū)記、溫家寶總理的重要指示精神，在聽(tīng)取浙江省、溫州市和鐵道部關(guān)于事故情況和搶險救援、傷員救治等進(jìn)展情況的匯報后，進(jìn)一步強調：“一定要堅決按照胡錦濤總書(shū)記、溫家寶總理的重要指示要求，把救人放在第一位，全力以赴組織好搶險救援工作。同時(shí)，要做好下一步工作：一要全力以赴救治傷員，千方百計調動(dòng)一切醫療力量進(jìn)行救治、千方百計減少因傷死亡、千方百計減少因傷致殘；二要認真做好遇難、受傷人員的善后工作，堅持以人為本，做好死傷人員的家屬接待工作，依據有關(guān)政策妥善做好賠償等工作；三要繼續做好滯留旅客疏散的后續工作；四要在完成救援和相關(guān)工作后，在確保安全的前提下，認真組織好恢復通車(chē)準備工作，并盡快恢復通車(chē)，同時(shí)注意現場(chǎng)清理工作安全，加強列車(chē)運行科學(xué)調度，開(kāi)展全路安全檢查；五要加強宣傳輿論工作，公開(kāi)、透明發(fā)布事故消息，及時(shí)、準確報道救援進(jìn)展情況；六要成立事故救援善后總指揮部，由浙江省政府主要負責同志任總指揮，鐵道部主要負責同志任副總指揮，各部門(mén)積極支持配合，共同做好各項工作；要成立國務(wù)院‘7·23’甬溫線(xiàn)特別重大鐵路交通事故調查組，由安全監管總局牽頭，以嚴肅認真、實(shí)事求是、科學(xué)嚴謹的態(tài)度，全面開(kāi)展事故調查工作，查明事故原因，總結事故教訓，依法依規嚴肅處理相關(guān)責任人員?！?/p>

14時(shí)50分，中鐵二十四局搶險救援人員將兩臺300噸汽車(chē)吊就位，開(kāi)始對橋上車(chē)體吊移施救。15時(shí)10分，D3115次列車(chē)第15號車(chē)廂被吊至橋下；16時(shí)30分，D301次列車(chē)第5號車(chē)廂被吊至橋下。此時(shí)，考慮到車(chē)廂里可能還有幸存者，吊動(dòng)車(chē)廂會(huì )造成再次傷害，且在吊動(dòng)過(guò)程中，也可能會(huì )造成遺體、遺物從車(chē)廂里滑落。因此，決定在橋上對D3115次列車(chē)16號車(chē)廂搜救完畢后再吊離。17時(shí)，當把壓在D3115次列車(chē)16號車(chē)廂上的D301次列車(chē)1號車(chē)廂走行部吊開(kāi)后，救援人員立即進(jìn)入16號車(chē)廂內搜尋，在搜尋出7具遇難者遺體后，救援人員發(fā)現一個(gè)小孩被車(chē)廂行李架壓著(zhù)，便立即進(jìn)行施救；17時(shí)15分，在D3115次列車(chē)第16車(chē)廂的小女孩項煒伊被成功救出，并緊急送往醫院救治。

此后，鐵路方面救援人員對橋面上散落的旅客行李物品進(jìn)行了多次反復仔細清理收集，同時(shí)對橋面其他方面進(jìn)行了仔細搜尋清理，在確認已沒(méi)有受傷人員、遇難者遺體和旅客物品后，開(kāi)始組織損毀線(xiàn)路修復工作。7月24日23時(shí)30分，永嘉站至溫州南站下行線(xiàn)事故地段損毀線(xiàn)路重新鋪軌、補砟完畢，線(xiàn)路和接觸網(wǎng)修復完成。鐵道部組織有關(guān)技術(shù)專(zhuān)家對橋梁主體結構進(jìn)行了檢測，確認墩臺、梁體、支座均無(wú)損壞，事故對橋體主體質(zhì)量沒(méi)有影響，具備安全行車(chē)的條件。與此同時(shí)，為了保留溫州南站列控系統事故發(fā)生時(shí)的現狀，鐵路方面制定了站間行車(chē)辦法，取消了列車(chē)區間追蹤運行。

7月25日4時(shí)32分，溫州南站至永嘉站下行線(xiàn)恢復供電；5時(shí)05分，溫州南站至永嘉站上行線(xiàn)恢復供電；9時(shí)31分通車(chē)。

整個(gè)救援過(guò)程中，共搜救出260名遇險人員，找到當場(chǎng)死亡的25具遇難者遺體。

此次事故造成的40名死亡人員當中，有旅客37人、司乘人員3人（其中：男性25人、女性15人；當場(chǎng)死亡25人、送醫院途中死亡13人、醫治無(wú)效死亡2人）；172名受傷人員當中，有旅客169人、司乘人員3人（其中：男性94人、女性78人）。

浙江省、鐵道部積極開(kāi)展善后工作，按照“一對一”工作要求，專(zhuān)門(mén)成立58個(gè)“5+1+X”（即溫州市5人，鐵路部門(mén)1人，遇難人員所在地政府若干人）善后工作小組，全面開(kāi)展遇難者家屬接待、心理疏導、賠付等工作。

在整個(gè)事故應急處置工作中，也暴露出鐵道部對動(dòng)車(chē)組列車(chē)運行中發(fā)生的重特大事故應急預案和應急機制不完善、應急處置經(jīng)驗不足，信息發(fā)布不及時(shí)，對有關(guān)社會(huì )關(guān)切回應不準確等問(wèn)題，引起社會(huì )質(zhì)疑，造成了負面影響。特別是簡(jiǎn)單按照以往有關(guān)事故現場(chǎng)處置方式，在現場(chǎng)挖坑將受損車(chē)頭和零散部件放入其中準備掩埋，雖被制止，但在社會(huì )上產(chǎn)生了不良影響。

四、事故原因和性質(zhì)

（一）事故原因。

經(jīng)調查認定，導致事故發(fā)生的原因是：通號集團所屬通號設計院在LKD2-T1型列控中心設備研發(fā)中管理混亂，通號集團作為甬溫線(xiàn)通信信號集成總承包商履行職責不力，致使為甬溫線(xiàn)溫州南站提供的LKD2-T1型列控中心設備存在嚴重設計缺陷和重大安全隱患。鐵道部在LKD2-T1型列控中心設備招投標、技術(shù)審查、上道使用等方面違規操作、把關(guān)不嚴，致使其在溫州南站上道使用。當溫州南站列控中心采集驅動(dòng)單元采集電路電源回路中保險管F2遭雷擊熔斷后，采集數據不再更新，錯誤地控制軌道電路發(fā)碼及信號顯示，使行車(chē)處于不安全狀態(tài)。雷擊也造成5829AG軌道電路發(fā)送器與列控中心通信故障。使從永嘉站出發(fā)駛向溫州南站的D3115次列車(chē)超速防護系統自動(dòng)制動(dòng)，在5829AG區段內停車(chē)。由于軌道電路發(fā)碼異常，導致其三次轉目視行車(chē)模式起車(chē)受阻，7分40秒后才轉為目視行車(chē)模式以低于20公里/小時(shí)的速度向溫州南站緩慢行駛，未能及時(shí)駛出5829閉塞分區。因溫州南站列控中心未能采集到前行D3115次列車(chē)在5829AG區段的占用狀態(tài)信息，使溫州南站列控中心管轄的5829閉塞分區及后續兩個(gè)閉塞分區防護信號錯誤地顯示綠燈，向D301次列車(chē)發(fā)送無(wú)車(chē)占用碼，導致D301次列車(chē)駛向D3115次列車(chē)并發(fā)生追尾。上海鐵路局有關(guān)作業(yè)人員安全意識不強，在設備故障發(fā)生后，未認真正確地履行職責，故障處置工作不得力，未能起到可能避免事故發(fā)生或減輕事故損失的作用。

（二）事故性質(zhì)。

經(jīng)調查認定，“7·23”甬溫線(xiàn)特別重大鐵路交通事故是一起因列控中心設備存在嚴重設計缺陷、上道使用審查把關(guān)不嚴、雷擊導致設備故障后應急處置不力等因素造成的責任事故。

（三）事故暴露出各有關(guān)方面的主要問(wèn)題。

1.通號集團及其下屬單位在列控產(chǎn)品研發(fā)和質(zhì)量管理上存在嚴重問(wèn)題。

通號集團所屬通號設計院研發(fā)的LKD2-T1型列控中心設備設計存在嚴重缺陷，設備故障后未導向安全。經(jīng)事故調查組對采集驅動(dòng)單元測試，以及委托工業(yè)和信息化部有關(guān)檢測機構組成的聯(lián)合測試組對列控中心主機和采集驅動(dòng)板（PIO板）軟件進(jìn)行測試，并經(jīng)動(dòng)車(chē)組實(shí)車(chē)模擬試驗驗證和反復分析論證，查明：從軟件及系統設計看，溫州南站使用的LKD2-T1型列控中心保險管F2熔斷后，采集驅動(dòng)單元檢測到采集電路出現故障，向列控中心主機發(fā)送故障信息，但未按“故障導向安全”原則處理采集到的信息，導致傳送給主機的狀態(tài)信息一直保持為故障前采集到的信息；列控中心主機收到故障信息后，僅把故障信息轉發(fā)至監測維護終端，也未采取任何防護措施，繼續接收采集驅動(dòng)單元送來(lái)的故障前軌道占用信息，并依據故障前最后時(shí)刻的采集狀態(tài)信息控制信號顯示及軌道電路。從硬件設計看，LKD2-T1型列控中心設備主要存在以下問(wèn)題：PIO采集電源僅有一路獨立電源，未按規定采用兩路獨立電源設計，一旦電源失效，PIO機柜中全部PIO板將失去采集電源，當列控中心保險管F2熔斷后，造成采集驅動(dòng)單元采集回路失去供電；兩路輸入采集來(lái)自一個(gè)源點(diǎn)，無(wú)法構成輸入信息的安全比較。這兩處硬件設計缺陷導致設備不符合安全防護要求。具體問(wèn)題如下：

（1）通號集團的問(wèn)題。

通號集團履行合武線(xiàn)、甬溫線(xiàn)通信信號集成總承包商職責不力，未按照職責要求提供安全可靠的列控中心設備。未認真貫徹執行國家關(guān)于產(chǎn)品質(zhì)量方面的法律法規和規章、制度、標準；對通號設計院的科研質(zhì)量管理工作監管不到位，集團領(lǐng)導及其有關(guān)部門(mén)未認真履行職責，未對通號設計院科研質(zhì)量管理體系的建立和執行情況進(jìn)行監督檢查，未能及時(shí)發(fā)現科研產(chǎn)品質(zhì)量管理體系不完善、責任不落實(shí)的問(wèn)題；將中標的系統集成項目完全交由下屬通號設計院等企業(yè)負責，監督管理缺失，對相關(guān)重點(diǎn)設備研發(fā)情況不跟蹤、不過(guò)問(wèn)，致使先后向合武、甬溫鐵路提供了存在嚴重設計缺陷和重大安全隱患的LKD2-T1型列控中心設備上道使用。

（2）通號設計院的問(wèn)題。

一是決定研發(fā)LKD1-T型列控中心設備升級平臺不慎重。通號設計院領(lǐng)導在未全面了解LKD1-T型列控中心設備升級平臺研發(fā)過(guò)程、進(jìn)度的情況下，僅憑列控所負責人口頭匯報，即同意啟動(dòng)升級平臺研發(fā)工作。

二是對列控中心設備研發(fā)設計審查不嚴，未能發(fā)現設備存在的嚴重設計缺陷和重大安全隱患。未能發(fā)現列控中心設備的PIO板未經(jīng)評審的問(wèn)題；管理和監督列控所的研發(fā)工作不力，對LKD2-T1型列控中心設備研發(fā)工作管理混亂、文檔缺失等問(wèn)題失察。

三是科研質(zhì)量管理責任不落實(shí)，對下屬企業(yè)列控所產(chǎn)品質(zhì)量監督管理失控。未認真執行國家有關(guān)產(chǎn)品質(zhì)量檢驗的相關(guān)規定，未對產(chǎn)品研發(fā)過(guò)程和產(chǎn)品質(zhì)量進(jìn)行把關(guān)、管控，未能保證提供的信號產(chǎn)品達到“故障導向安全”的根本要求。

（3）通號設計院列控所的問(wèn)題。

一是草率研發(fā)LKD2-T1型列控中心設備。在合武線(xiàn)建設合同約定的列控中心設備難以滿(mǎn)足合肥站工程建設需要，以及現有LKD1-T型列控中心設備升級平臺采集軌道電路繼電器信息模塊、PIO板研發(fā)未完成的情況下，不負責任地向通號設計院領(lǐng)導建議開(kāi)發(fā)LKD1-T型列控中心設備升級平臺（即后來(lái)定型使用的LKD2-T1型列控中心設備）。

二是列控中心設備研發(fā)工作管理混亂。未組織正式的LKD2-T1型列控中心設備研發(fā)設計團隊，僅靠列控所有關(guān)負責人口頭指派相關(guān)人員研發(fā)；對設備研發(fā)設計過(guò)程管理控制不嚴格，導致設備存在嚴重設計缺陷和重大安全隱患；編制、審核研發(fā)文檔不規范，且部分文檔缺失。

三是違反程序開(kāi)展LKD2-T1型列控中心設備研發(fā)工作。未對列控中心設備特別是PIO板開(kāi)展全面評審，也未進(jìn)行單板故障測試，未能查出列控中心設備在故障情況下不能實(shí)現導向安全的嚴重設計缺陷。

2.鐵道部及其相關(guān)司局（機構）在設備招投標、技術(shù)審查、上道使用上存在問(wèn)題。

（1）鐵道部的問(wèn)題。

鐵道部執行基本建設程序不規范、不認真，在鐵路建設中搶工期、趕進(jìn)度，片面追求工程建設速度,對安全重視不夠，事故應急預案和應急機制不完善；鐵路客運專(zhuān)線(xiàn)系統集成工作管理不力，規章制度和標準不健全；設立的技術(shù)系統集成項目組和系統集成辦公室，未建立相應工作制度，造成集成辦公室、項目組與客運專(zhuān)線(xiàn)技術(shù)部、基礎部之間職能交叉、職責不清，削弱了有關(guān)部門(mén)正常職能；相關(guān)職能部門(mén)未認真履行職責，在設備招投標、技術(shù)審查、上道使用等多個(gè)環(huán)節違規操作、把關(guān)不嚴，進(jìn)行無(wú)依據、不規范的技術(shù)預審查，同意沒(méi)有經(jīng)過(guò)現場(chǎng)測試的LKD2-T1型列控中心設備上道使用（總共在包括甬溫線(xiàn)在內、廣珠線(xiàn)、海南東環(huán)線(xiàn)的58個(gè)車(chē)站、18個(gè)中繼站使用，根據事故調查組提出的整改建議，鐵道部于8月19日全面整改完畢）；對上海鐵路局安全生產(chǎn)責任制落實(shí)和規章制度、標準執行以及職工安全教育培訓情況監督檢查不到位。

（2）運輸局客運專(zhuān)線(xiàn)技術(shù)部（司局級機構）的問(wèn)題。

一是對合寧、合武、甬溫鐵路客運專(zhuān)線(xiàn)列控中心設備招標投標工作審查把關(guān)不嚴。在鐵路客運專(zhuān)線(xiàn)CTCS-2級列控系統相關(guān)技術(shù)標準不系統、不完整的情況下，草率對合寧、合武線(xiàn)列控設備定標選型，造成兩線(xiàn)列控設備接口不統一，無(wú)法互聯(lián)互通，不能滿(mǎn)足工程需要，引發(fā)了合肥站、合武線(xiàn)列控中心設備型號的變更，導致后續一系列工作操作不規范；指導、協(xié)調甬溫鐵路招標時(shí)，審查同意在溫州南站等18個(gè)車(chē)站招標采購僅經(jīng)過(guò)技術(shù)預審查的LKD2-T1型列控中心設備。

二是跟蹤督促合肥站列控中心設備設計比選工作不力。在組織召開(kāi)合寧鐵路CTCS-2級列控系統集成方案研討會(huì )議，要求合肥站按合寧鐵路相同類(lèi)型的列控中心設備進(jìn)行設計比選后，跟蹤督促不力，未發(fā)現通號設計院在合肥站進(jìn)行列控中心設備換型的違規行為，對通號設計院在合肥站進(jìn)行列控中心設備換型的違規行為失察。

三是推動(dòng)無(wú)依據、不規范的技術(shù)預審查工作。運輸局客專(zhuān)技術(shù)部推動(dòng)科學(xué)技術(shù)司、運輸局基礎部對不具備技術(shù)審查條件的LKD2-T1型列控中心設備進(jìn)行技術(shù)預審查，并會(huì )簽同意沒(méi)有經(jīng)過(guò)現場(chǎng)測試和試用的LKD2-T1型列控中心設備在合寧、合武線(xiàn)上道使用。

（3）運輸局基礎部（司局級機構）的問(wèn)題。

一是信號新產(chǎn)品上道使用管理存在漏洞。未按照職責要求制定系統完善的信號新技術(shù)、新產(chǎn)品的試驗、審查、試用和上道使用管理制度及辦法，未對信號新產(chǎn)品評審、試用期間保證安全生產(chǎn)方面作出特殊規定。

二是作為信號設備的業(yè)務(wù)主管部門(mén)，對LKD2-T1型列控中心設備上道審查把關(guān)不嚴。在LKD2-T1型列控中心設備沒(méi)有經(jīng)過(guò)現場(chǎng)測試和試用、審查資料不完善等情況下，會(huì )簽同意科學(xué)技術(shù)司起草的技術(shù)預審查意見(jiàn)。

三是違規同意合武線(xiàn)全線(xiàn)改用LKD2-T1型列控中心設備。組織召開(kāi)合武鐵路列控中心設備類(lèi)型專(zhuān)題會(huì )議，有關(guān)人員在LKD2-T1型列控中心設備經(jīng)過(guò)技術(shù)預審查及合肥站開(kāi)通使用、尚未進(jìn)行現場(chǎng)測試的情況下，未經(jīng)嚴格試驗、審查，草率同意合武全線(xiàn)改用LKD2-T1型列控中心設備。

（4）科學(xué)技術(shù)司的問(wèn)題。

一是未制定明確規范的技術(shù)審查規定。未按照職責要求制定程序明確、內容具體、要求嚴格的有關(guān)技術(shù)審查的規章、制度和規范性文件，致使LKD2-T1型列控中心設備技術(shù)審查無(wú)依據、不規范。

二是對LKD2-T1型列控中心設備進(jìn)行了無(wú)依據、不規范的技術(shù)預審查。在合寧線(xiàn)建設工期要求緊迫、有關(guān)司局催辦和LKD2-T1列控中心設備在合肥站已經(jīng)進(jìn)場(chǎng)安裝的情況下，根據通號設計院、合寧公司提交的CTCS-2級列控系統技術(shù)審查的申請，會(huì )同有關(guān)部門(mén)對LKD2-T1型列控中心設備進(jìn)行了無(wú)依據、不規范的技術(shù)預審查。

三是違規同意LKD2-T1型列控中心設備在合寧、合武線(xiàn)試驗和上道使用。會(huì )同運輸局基礎部、客運專(zhuān)線(xiàn)技術(shù)部印發(fā)文件，同意LKD2-T1型列控中心設備“在合寧、合武客運專(zhuān)線(xiàn)工程現場(chǎng)試驗和上道使用的過(guò)程中，不斷完善系統功能”。該文件印發(fā)上海等路局及相關(guān)單位參照實(shí)行，客觀(guān)上對僅通過(guò)技術(shù)預審查的LKD2-T1型列控中心設備在甬溫鐵路上道使用提供了依據。

3.上海鐵路局及其下屬單位在安全和作業(yè)管理及故障處置上存在問(wèn)題。

（1）上海鐵路局的問(wèn)題。

上海鐵路局安全生產(chǎn)責任制不落實(shí)，安全基礎管理薄弱，執行應急管理規章制度、作業(yè)標準不嚴不細，對職工安全教育培訓不力；相關(guān)單位（部門(mén)）安全管理不力，對職工履行崗位職責和遵章守規情況監督檢查不到位；相關(guān)作業(yè)人員安全意識不強，在設備故障發(fā)生后，沒(méi)有及時(shí)采取有效措施，未能起到可能避免事故發(fā)生或減輕事故損失的作用；上海鐵路局有關(guān)負責人在事故搶險救援中指揮不妥當、處置不周全，在社會(huì )上造成不良影響。

（2）車(chē)務(wù)系統的問(wèn)題。

一是調度所行車(chē)管理、應急處置不力。調度所列車(chē)調度員雖然不知道信號升級的情況，但未進(jìn)一步了解電務(wù)人員維修下行三接近“紅光帶”情況和工務(wù)人員檢查線(xiàn)路情況，未及時(shí)了解前行D3115次列車(chē)在下行三接近運行的詳細情況，沒(méi)有及時(shí)提醒D301次列車(chē)司機注意運行，違反了《鐵路技術(shù)管理規程》和《高速鐵路調度暫行規則》的有關(guān)規定；調度所值班負責人對有可能影響行車(chē)安全的突發(fā)情況處置不及時(shí)、處置措施不得力，對列車(chē)調度員沒(méi)有及時(shí)提醒D301次列車(chē)司機的問(wèn)題監控檢查不力。

二是寧波車(chē)務(wù)段溫州南站職工崗位責任制不落實(shí)，行車(chē)組織管理存在薄弱環(huán)節。溫州南站值班員在發(fā)現D3212發(fā)車(chē)時(shí)上行出站信號機故障關(guān)閉、發(fā)現CTC終端顯示與現場(chǎng)軌道電路占用狀態(tài)不符等設備故障情況后，雖然不知道信號升級的情況，但未嚴格執行《上海鐵路局行車(chē)簿填記標準》和《車(chē)機聯(lián)控作業(yè)》的有關(guān)規定，沒(méi)有及時(shí)與D301次列車(chē)執行車(chē)機聯(lián)控；車(chē)站盯崗負責人在車(chē)站轉為非常站控后，沒(méi)有提醒行車(chē)室值班人員及時(shí)與區間運行列車(chē)有效執行車(chē)機聯(lián)控。

三是寧波車(chē)務(wù)段對本單位和所屬車(chē)站安全生產(chǎn)基礎管理及行車(chē)業(yè)務(wù)工作指導不到位，對溫州南站執行車(chē)機聯(lián)控作業(yè)規章、制度、標準的情況監督檢查不力。

四是運輸處對調度所執行有關(guān)調度和安全生產(chǎn)規章、制度、標準情況監督、檢查、指導不力，對車(chē)務(wù)系統專(zhuān)業(yè)監督、檢查不到位。

（3）電務(wù)系統的問(wèn)題。

一是杭州電務(wù)段溫州車(chē)間和甌海工區安全基礎管理薄弱，組織開(kāi)展職工安全教育培訓不力。電務(wù)值班人員雖然不知道信號升級的情況，但沒(méi)有認真履行崗位職責和嚴格執行作業(yè)標準，得知出現軌道電路故障后，未對永嘉站至溫州南站下行三接近、溫州南站至甌海站上行一離去軌道電路故障登記停用即進(jìn)行檢查確認，未經(jīng)登記聯(lián)系就對除5829AG之外的軌道電路設備進(jìn)行插拔更換，違反了《鐵路信號維護規則》的有關(guān)規定；現場(chǎng)值班負責人對應急值守人員的違規行為未及時(shí)制止。

二是杭州電務(wù)段職工安全教育培訓工作不到位，設備故障應急管理不力，對電務(wù)值班人員遵章守紀情況監管不到位。

三是電務(wù)處對電務(wù)系統職工安全教育培訓不到位，設備故障應急管理責任和措施不落實(shí)，對電務(wù)值班人員遵章守紀情況和應急處置工作監督檢查不力。

（4）工務(wù)系統的問(wèn)題。

溫州南線(xiàn)路工區有關(guān)人員未按照《鐵路客運專(zhuān)線(xiàn)技術(shù)管理辦法（試行）》（200-250km/h部分）的規定，向列車(chē)調度員申請上道檢查的調度命令，擅自打開(kāi)防護網(wǎng)通道門(mén)上道檢查作業(yè)，屬于違規作業(yè)行為。

五、對事故有關(guān)責任人員和責任單位的處理建議

（一）建議免于追究責任人員。

馬騁，通號集團總經(jīng)理、黨委副書(shū)記，通號股份董事長(cháng)、黨委副書(shū)記，2011年8月因病去世。未認真履行職責。對集團公司科研和生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)工作管理不力，對通號設計院質(zhì)量和安全管理體系不完善、工作落實(shí)不到位以及LKD2-T1型列控中心設備研發(fā)管理混亂和合肥站使用的列控中心設備變更情況等問(wèn)題失察，致使集團公司履行四電集成總承包商的職責不力，未按照要求提供安全可靠的列控中心設備。對事故發(fā)生負有主要領(lǐng)導責任，鑒于其因病去世，建議免于責任追究。

（二）建議給予黨紀、政紀處分人員。

1.劉志軍，鐵道部原部長(cháng)、黨組書(shū)記。工作嚴重失職。違反基本建設程序，未經(jīng)批準擅自將甬溫鐵路項目批復的設計標準由200公里/小時(shí)提高到250公里/小時(shí)；片面追求鐵路工程建設速度而忽視安全管理，盲目確定開(kāi)通時(shí)間，壓縮建設工期，致使甬溫鐵路的質(zhì)量安全檢測、驗收、評定、評估等工作中產(chǎn)生一系列違規操作和不規范行為；決定設立鐵道部客運專(zhuān)線(xiàn)系統集成辦公室，但未建立相應工作制度，造成集成辦與運輸局客專(zhuān)技術(shù)部、基礎部職能不清、職責交叉，削弱了有關(guān)部門(mén)的正常工作職能；沒(méi)有督促有關(guān)部門(mén)制定信號新產(chǎn)品、新設備技術(shù)審查和上道使用的規章制度，導致僅經(jīng)過(guò)技術(shù)預審查、存在嚴重設計缺陷和重大安全隱患的LKD2-T1型列控中心設備上道使用。對事故發(fā)生負有主要領(lǐng)導責任，鑒于其涉嫌嚴重經(jīng)濟問(wèn)題，建議另案一并處理。

2.張曙光，鐵道部原副總工程師、運輸局局長(cháng)、運輸局黨總支書(shū)記，2006年6月起兼任鐵道部客運專(zhuān)線(xiàn)系統集成辦公室副主任、技術(shù)系統集成項目組組長(cháng)，2006年6月至2007年8月兼任客運專(zhuān)線(xiàn)技術(shù)部主任，具體負責技術(shù)系統集成工作。工作嚴重失職。作為時(shí)任鐵道部客運專(zhuān)線(xiàn)系統集成辦公室副主任、技術(shù)系統集成項目組組長(cháng)和運輸局局長(cháng)，對系統集成辦公室和運輸局工作領(lǐng)導不力，未組織制定系統集成辦公室和技術(shù)系統集成項目組相關(guān)工作制度；對合寧、合武線(xiàn)列控設備的招標投標審查把關(guān)不嚴，導致兩線(xiàn)列控設備通信接口不統一；簽發(fā)合寧鐵路列控系統集成方案研討會(huì )會(huì )議紀要后，沒(méi)有督促跟蹤合肥站列控中心設備設計比選工作，對通號設計院將合肥站列控中心設備改型的違規行為失察；對運輸局客運專(zhuān)線(xiàn)技術(shù)部、基礎部推動(dòng)和參加技術(shù)預審查，并會(huì )簽同意沒(méi)有經(jīng)過(guò)現場(chǎng)測試和試用的LKD2-T1型列控中心設備在合寧、合武線(xiàn)上道使用的違規行為失察；違規同意合武線(xiàn)全線(xiàn)使用僅經(jīng)過(guò)技術(shù)預審查的LKD2-T1型列控中心設備；對運輸局客運專(zhuān)線(xiàn)技術(shù)部審查同意甬溫鐵路招標采購LKD2-T1型列控中心設備的問(wèn)題失察。對事故發(fā)生負有主要領(lǐng)導責任，鑒于其涉嫌嚴重經(jīng)濟問(wèn)題，建議另案一并處理。

3.陸東福，鐵道部副部長(cháng)、黨組成員，2006年8月至2011年2月，分管科學(xué)技術(shù)司等部門(mén)。作為當時(shí)分管科學(xué)技術(shù)司的副部長(cháng)，對科學(xué)技術(shù)司的工作督促檢查指導不到位。對科學(xué)技術(shù)司未按照職責制定設備有關(guān)技術(shù)審查的規章制度、對LKD2-T1型列控中心設備進(jìn)行無(wú)依據、不規范的技術(shù)預審查、違規同意存在設計嚴重缺陷和安全重大隱患的列控中心設備上道使用的問(wèn)題失察。對事故發(fā)生負有重要領(lǐng)導責任，建議給予記過(guò)處分。

4.季學(xué)勝，鐵道部科學(xué)技術(shù)司司長(cháng)、黨總支書(shū)記，2007年8月至2008年5月任鐵道部運輸局副局長(cháng)兼客運專(zhuān)線(xiàn)技術(shù)部主任。任運輸局客運專(zhuān)線(xiàn)技術(shù)部主任期間，未正確履行職責。在合寧公司有關(guān)列控系統試驗和審查的請示上批示速辦，對違規進(jìn)行的列控設備技術(shù)預審查起到了推動(dòng)作用，并在技術(shù)預審查會(huì )議后，會(huì )簽同意沒(méi)有經(jīng)過(guò)現場(chǎng)測試和試用的LKD2-T1型列控中心設備在合寧、合武線(xiàn)上道使用；協(xié)調指導甬溫鐵路四電集成招標工作不到位，對四電施工總承包合同及投標文件中選用僅經(jīng)過(guò)技術(shù)預審查的LKD2-T1型列控中心設備問(wèn)題失察；對客運專(zhuān)線(xiàn)技術(shù)部有關(guān)人員未督促跟蹤合肥站列控中心設備設計比選的問(wèn)題失察。對事故發(fā)生負有主要領(lǐng)導責任，建議給予撤職、撤銷(xiāo)黨內職務(wù)處分。

5.徐嘯明，廣州鐵路（集團）公司董事長(cháng)、黨委書(shū)記，2005年7月至2008年5月任鐵道部運輸局副局長(cháng)兼基礎部主任（正廳級），2006年6月任鐵路客運專(zhuān)線(xiàn)技術(shù)系統集成項目組信號組組長(cháng)。任運輸局副局長(cháng)兼基礎部主任、鐵路客運專(zhuān)線(xiàn)技術(shù)系統集成項目組信號組組長(cháng)期間，對信號管理工作領(lǐng)導不力。對基礎部未按職責要求制定系統完善的信號新技術(shù)、新產(chǎn)品、新設備、新系統試驗、審查和上道使用管理辦法的問(wèn)題失察；在科學(xué)技術(shù)司會(huì )同有關(guān)部門(mén)組織的列控中心設備技術(shù)預審查會(huì )議后，會(huì )簽同意沒(méi)有經(jīng)過(guò)現場(chǎng)測試和試用的LKD2-T1型列控中心設備在合寧、合武線(xiàn)上道使用；對合武線(xiàn)列控中心設備變更選型審核不慎重，僅通過(guò)會(huì )議研究，就違規審核同意合武線(xiàn)全線(xiàn)改用僅經(jīng)過(guò)技術(shù)預審查的LKD2-T1型列控中心設備。對事故發(fā)生負有主要領(lǐng)導責任，建議給予撤職、撤銷(xiāo)黨內職務(wù)處分。

6.何華武，中共黨員，鐵道部總工程師，2006年6月起兼任鐵道部客運專(zhuān)線(xiàn)系統集成辦公室主任。作為客運專(zhuān)線(xiàn)系統集成辦公室主任，對系統集成工作領(lǐng)導不力。未組織制定系統集成辦公室和技術(shù)系統集成項目組日常工作制度，對系統集成辦公室、技術(shù)系統集成項目組有關(guān)人員履行職責情況督促檢查不到位。對事故發(fā)生負有重要領(lǐng)導責任，建議給予記過(guò)處分。

7.耿志修，中共黨員，鐵道部安全總監兼副總工程師，2003年5月至2008年5月任鐵道部科學(xué)技術(shù)司司長(cháng)，2007年8月至2008年4月分管運輸電務(wù)處。任科學(xué)技術(shù)司司長(cháng)期間，未正確履行職責。沒(méi)有組織制定程序明確、內容具體的技術(shù)審查相關(guān)制度，同意科學(xué)技術(shù)司會(huì )同有關(guān)部門(mén)組織開(kāi)展對LKD2-T1和LKD2-H型列控中心設備進(jìn)行無(wú)依據、不規范的技術(shù)預審查，并在會(huì )后會(huì )同有關(guān)部門(mén)下發(fā)《客運專(zhuān)線(xiàn)列控中心（LKD2-T1、LKD2-H）技術(shù)預審查意見(jiàn)》的通知，違規同意沒(méi)有經(jīng)過(guò)現場(chǎng)測試和試用的LKD2-T1型列控中心設備在合寧、合武線(xiàn)上道使用，客觀(guān)上對僅經(jīng)過(guò)技術(shù)預審查的LKD2-T1型列控中心設備在甬溫鐵路上道使用提供了依據。對事故發(fā)生負有主要領(lǐng)導責任，建議給予降級、黨內嚴重警告處分。

8.張驥翼，京福鐵路（安徽）公司董事、總經(jīng)理、黨工委書(shū)記兼上海鐵路局副局長(cháng)（正廳級），2006年10月至2008年12月任鐵道部運輸局客運專(zhuān)線(xiàn)技術(shù)部副主任，分管基礎技術(shù)處。任運輸局客運專(zhuān)線(xiàn)技術(shù)部副主任期間，履行職責不到位。在合寧、合武線(xiàn)列控設備的招標投標審查中把關(guān)不嚴，導致兩線(xiàn)列控設備通信接口不統一；主持召開(kāi)合寧鐵路列控系統集成方案研討會(huì )議后，督促跟蹤會(huì )議提出的合肥站列控中心設備的設計比選工作不力，對通號設計院在合肥站進(jìn)行列控中心設備換型的違規行為失察；指導協(xié)調甬溫鐵路四電集成招標工作不到位，審查同意招標采購僅通過(guò)技術(shù)預審查的LKD2-T1型列控中心設備。對事故發(fā)生負有主要領(lǐng)導責任，建議給予降級、黨內嚴重警告處分。

9.劉朝英，中共黨員，鐵道部運輸局基礎部副主任（副廳級），負責基礎部電務(wù)方面工作。作為基礎部負責電務(wù)工作的副主任及客運專(zhuān)線(xiàn)技術(shù)系統集成項目組成員，對信號處未按照職責要求制定系統完善的信號新技術(shù)、新產(chǎn)品試驗、審查和上道使用管理辦法督促檢查不力，對通號設計院在合肥站進(jìn)行列控中心設備換型的違規行為失察。對事故發(fā)生負有主要領(lǐng)導責任，建議給予降級、黨內嚴重警告處分。

10.覃燕，中共黨員，鐵道部運輸局基礎部副主任（副廳級），分管基礎部信號處工作，2007年7月至2010年10月任基礎部信號處處長(cháng)。任基礎部信號處處長(cháng)期間，對信號處領(lǐng)導不力。未按照職責要求組織制定系統完善的信號新技術(shù)、新產(chǎn)品試驗、審查和上道使用管理辦法；在科學(xué)技術(shù)司會(huì )同有關(guān)部門(mén)組織的列控中心設備技術(shù)預審查會(huì )議后，小簽同意沒(méi)有經(jīng)過(guò)現場(chǎng)測試和試用的LKD2-T1型列控中心設備在合武線(xiàn)上道使用；對合武線(xiàn)列控中心設備變更選型審核不慎重，僅通過(guò)會(huì )議研究，就違規小簽同意合武線(xiàn)全線(xiàn)改用僅經(jīng)過(guò)技術(shù)預審查的LKD2-T1型列控中心設備。對事故發(fā)生負有重要領(lǐng)導責任，建議給予記大過(guò)處分。

11.唐抗尼，鐵道部運輸局客運專(zhuān)線(xiàn)技術(shù)部基礎技術(shù)處處長(cháng)、黨支部宣傳委員。未正確履行職責。參加合寧鐵路列控系統集成方案研討會(huì )議后，未督促跟蹤會(huì )議提出的合肥站列控中心設備的設計比選工作，對通號設計院在合肥站進(jìn)行列控中心設備換型的違規行為失察；推動(dòng)和參加技術(shù)預審查，并在技術(shù)預審查會(huì )議后小簽同意沒(méi)有經(jīng)過(guò)現場(chǎng)測試和試用的LKD2-T1型列控中心設備在合武線(xiàn)上道使用；指導協(xié)調甬溫鐵路四電集成招標工作不到位，審查同意招標采購僅通過(guò)技術(shù)預審查的LKD2-T1型列控中心設備。對事故發(fā)生負有主要領(lǐng)導責任，建議給予撤職、撤銷(xiāo)黨內職務(wù)處分。

12.穆建成，中共黨員，鐵道部科學(xué)技術(shù)司綜合處處長(cháng)。2003年9月至2009年3月任鐵道部科學(xué)技術(shù)司運電處副處長(cháng)，分管電務(wù)技術(shù)方面科技管理工作。任科學(xué)技術(shù)司運電處副處長(cháng)期間，未正確履行職責。提出并具體組織開(kāi)展了對LKD2-T1型列控中心設備進(jìn)行無(wú)依據、不規范的技術(shù)預審查，并在會(huì )后起草了《客運專(zhuān)線(xiàn)列控中心（LKD2-T1、LKD2-H）技術(shù)預審查意見(jiàn)》的通知，違規同意沒(méi)有經(jīng)過(guò)現場(chǎng)測試和試用的LKD2-T1型列控中心設備在合武線(xiàn)上道使用，客觀(guān)上對僅通過(guò)技術(shù)預審查的LKD2-T1型列控中心設備在甬溫鐵路上道使用提供了依據。對事故發(fā)生負有主要領(lǐng)導責任，建議給予撤職、黨內嚴重警告處分。

13.袁湘鄂，中共黨員，鐵道部運輸局基礎部信號處副處長(cháng)，分管地面列控設備工作。未按照職責要求制定系統完善的信號新技術(shù)、新產(chǎn)品試驗、審查和上道使用管理辦法；參加了對LKD2-T1、LKD2-H型列控中心設備的技術(shù)預審查，在明知列控中心設備審查條件不充分、審查資料不完善、設備研制問(wèn)題較多、測試條件和測試環(huán)境有限等情況下，仍同意通過(guò)技術(shù)預審查；對合武線(xiàn)列控中心設備變更選型審核不慎重，僅通過(guò)組織會(huì )議研究，就違規認定LKD2-T1型列控中心設備“在系統功能、故障安全等技術(shù)方面能夠滿(mǎn)足CTCS-2列控系統的技術(shù)要求”，起草了同意合武線(xiàn)全線(xiàn)改用LKD2-T1型列控中心設備的會(huì )議紀要。對事故發(fā)生負有主要領(lǐng)導責任，建議給予撤職、黨內嚴重警告處分。

14.張季良，中共黨員，鐵道部運輸局客運專(zhuān)線(xiàn)技術(shù)部基礎技術(shù)處副處長(cháng)。未正確履行職責。在參加合寧鐵路列控系統集成方案研討會(huì )議后，未督促跟蹤會(huì )議提出的合肥站列控中心設備的設計比選工作，對通號設計院在合肥站進(jìn)行列控中心設備換型的違規行為失察。對事故發(fā)生負有主要領(lǐng)導責任，建議給予降級、黨內嚴重警告處分。

15.馬彥，中共黨員，京福鐵路（安徽）公司副總經(jīng)理，合武鐵路（安徽）有限公司原總經(jīng)理。任合武鐵路（安徽）有限公司總經(jīng)理期間，未認真履行職責。對通號設計院在合肥站安裝調試與合同約定不一致的LKD2-T1型列控中心設備的問(wèn)題失察。對上述問(wèn)題負有重要領(lǐng)導責任，建議給予記過(guò)處分。

16.繆偉忠，通號集團副總經(jīng)理、黨委常委，2010年12月起兼任通號股份執行董事、總裁、黨委常委，負責科技和工業(yè)經(jīng)營(yíng)生產(chǎn)管理及產(chǎn)品系統集成工程工作，分管生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)（質(zhì)量）管理部，兼任通號集團經(jīng)營(yíng)中心主任，負責合武線(xiàn)的招投標和合同執行工作。未認真履行職責。對通號設計院質(zhì)量和安全管理體系建立及責任落實(shí)情況監督檢查不力；在合武線(xiàn)合同簽訂和實(shí)施過(guò)程中，履行四電集成總承包商的設備管理責任不力，對合肥站使用的列控中心設備變更情況不了解。對事故發(fā)生負有主要領(lǐng)導責任，建議給予撤職、撤銷(xiāo)黨內職務(wù)處分。

17.榮亞清，中共黨員，通號集團天津工程分公司副總經(jīng)理，通號集團合武線(xiàn)項目部經(jīng)理，負責合武線(xiàn)通信、信號系統設備集成和工程施工全部工作。任通號集團合武線(xiàn)項目部經(jīng)理期間，未認真履行職責。在合武線(xiàn)項目建設中，對合肥站使用的列控中心設備變更情況不了解，未認真審核。對事故發(fā)生負有主要領(lǐng)導責任，建議給予降級、黨內嚴重警告處分。

18.陳紅，通號集團質(zhì)量管理部部長(cháng)，2007年6月至2008年11月任生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)（質(zhì)量）管理部副部長(cháng)（主持工作），負責對通號集團及所屬單位質(zhì)量管理體系建立及執行情況的監督檢查。未認真履行職責。對通號設計院質(zhì)量和安全管理體系的建立及執行情況監督檢查不到位，對通號設計院質(zhì)量管理體系不完善、落實(shí)不到位的問(wèn)題失察。對事故發(fā)生負有重要領(lǐng)導責任，建議給予記大過(guò)處分。

19.張海豐，通號設計院董事長(cháng)、黨委副書(shū)記。未認真履行職責。在對LKD1-T型列控中心設備升級平臺的研發(fā)過(guò)程、進(jìn)度等未全面了解的情況下，僅憑列控所負責人和主管副院長(cháng)的口頭匯報，即草率決定啟動(dòng)研發(fā)工作；未督促檢查通號設計院質(zhì)量管理體系責任的落實(shí)，對所級產(chǎn)品研發(fā)和質(zhì)量缺乏實(shí)質(zhì)性審查的問(wèn)題管理不力。對事故發(fā)生負有主要領(lǐng)導責任，建議給予撤職、撤銷(xiāo)黨內職務(wù)處分。

20.宋曉風(fēng)，通號設計院副總經(jīng)理、黨委委員，分管列控所，通號集團經(jīng)營(yíng)中心副主任。工作失職。對列控所生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)工作管理不力，在對LKD1-T型列控中心設備升級平臺的研發(fā)過(guò)程、進(jìn)度等不了解的情況下，僅憑列控所負責人的口頭匯報,即草率同意啟動(dòng)研發(fā)工作；作為通號集團經(jīng)營(yíng)中心副主任，代表通號集團負責合武線(xiàn)合同談判，明知合同約定的列控中心設備不能在合肥站使用，未及時(shí)了解設備變更情況，即批準LKD2-T1型列控中心設備在合肥站安裝。對事故發(fā)生負有主要領(lǐng)導責任，建議給予撤職、撤銷(xiāo)黨內職務(wù)處分。

21.張苑，通號集團副總工程師，通號設計院董事、總工程師，負責全院科研和標準工作。工作失職。在未全面了解LKD1-T型列控中心設備平臺升級系統的研發(fā)過(guò)程、進(jìn)度等的情況下，僅憑列控所負責人的口頭匯報，即同意啟動(dòng)升級平臺研發(fā)工作；對LKD2-T1型列控中心設備研發(fā)工作管理不力，未對LKD1-T型列控中心升級平臺評審情況認真檢查，沒(méi)有發(fā)現其中PIO板未經(jīng)評審的問(wèn)題，致使系統沒(méi)有實(shí)現“故障導向安全”；對LKD2-T1型列控中心設備研發(fā)過(guò)程未認真審核把關(guān)，對LKD2-T1型列控中心設備研發(fā)設計流程及文檔缺失等問(wèn)題失察；對院質(zhì)量和安全管理體系建立健全和責任落實(shí)不力，未按規定對所級產(chǎn)品研發(fā)和質(zhì)量進(jìn)行實(shí)質(zhì)性審查。對事故發(fā)生負有主要領(lǐng)導責任，建議給予撤職處分。

22.馬麗蘭，中共黨員，通號設計院副總工程師兼總工程師室主任。未認真履行職責。對LKD1-T型列控中心升級平臺評審情況檢查不力，對PIO板未經(jīng)評審的問(wèn)題失察，致使系統沒(méi)有實(shí)現“故障導向安全”；對LKD2-T1列控中心設備的研發(fā)工作管理審查不到位，未能發(fā)現列控所研發(fā)設計流程缺失以及管理混亂等問(wèn)題。對事故發(fā)生負有主要領(lǐng)導責任，建議給予降級、黨內嚴重警告處分。

23.吳鏑，中共黨員，通號設計院市場(chǎng)經(jīng)營(yíng)處副處長(cháng)，通號設計院合武線(xiàn)項目部經(jīng)理。任通號設計院合武線(xiàn)項目部經(jīng)理期間，未認真履行職責。在合武線(xiàn)項目建設中，對合肥站使用的列控中心設備變更情況不了解，未認真審核。對事故發(fā)生負有重要領(lǐng)導責任，建議給予記大過(guò)處分。

24.李志兵，中共黨員，通號設計院總工程師室副主任，2004年12月至2009年6月任高級工程師，主管科研管理工作。未認真履行職責。對LKD1-T型列控中心升級平臺評審情況檢查不力，沒(méi)有發(fā)現PIO板未經(jīng)評審的問(wèn)題；對LKD2-T1列控中心設備的研發(fā)工作管理審查不到位，未能發(fā)現列控所研發(fā)設計流程缺失等問(wèn)題。對事故發(fā)生負有重要領(lǐng)導責任，建議給予記大過(guò)處分。

25.陳鋒華，通號設計院副總工程師，列控所所長(cháng)、黨支部書(shū)記兼紀檢委員。工作失職。在合武線(xiàn)建設合同約定的K5B平臺列控中心設備難以滿(mǎn)足合肥站工程建設要求以及LKD1-T型列控中心設備升級平臺尚不完善的情況下，草率向通號設計院領(lǐng)導建議開(kāi)發(fā)LKD1-T型列控中心設備升級平臺；沒(méi)有按照通號設計院科研管理制度對LKD2-T1型列控中心設備研發(fā)工作進(jìn)行嚴格管理，未對PIO板開(kāi)展全面的評審和測試，未能發(fā)現研發(fā)設備存在的故障情況下信號升級的設計缺陷；對列控所研發(fā)工作管理不力，在LKD2-T1型列控中心設備研發(fā)過(guò)程中，沒(méi)有按照程序規定組織正式的研發(fā)設計團隊、任命項目負責人，研發(fā)文檔沒(méi)有編制、審核和負責人的簽字，部分文檔缺失。對事故發(fā)生負有主要領(lǐng)導責任，建議給予撤職、撤銷(xiāo)黨內職務(wù)處分。

26.羅松，通號設計院副總工程師，2005年1月至2007年11月任通號設計院列控所總工程師。任列控所總工程師期間，未認真履行職責。對LKD2-T1型列控中心設備研發(fā)工作管理不力，沒(méi)有按照通號設計院要求對LKD1-T型列控中心升級平臺進(jìn)行全面的評審；對PIO板未進(jìn)行單板測試等問(wèn)題失察，系統沒(méi)有實(shí)現“故障導向安全”。對事故發(fā)生負有主要領(lǐng)導責任，建議給予降級處分。

27.葉峰，通號設計院列控所高級工程師，LKD2-T1型列控中心設備研發(fā)項目實(shí)際負責人。工作失職。在LKD2-T1型列控中心設備研發(fā)中，軟件硬件設計均存在缺陷，采集軌道信息的PIO板故障后仍發(fā)送故障前最后采集的信息，主機單元對PIO板故障時(shí)發(fā)出的報警信息不作處理，系統沒(méi)有實(shí)現“故障導向安全”，導致信號升級；未對PIO板進(jìn)行單板全面故障測試，未能查出PIO板在故障情況下不能實(shí)現導向安全的嚴重缺陷。對事故發(fā)生負有責任，建議給予降級處分。

28.龍京，上海鐵路局原局長(cháng)、黨委副書(shū)記，事故發(fā)生后被免職。履行職責不力。未認真貫徹落實(shí)黨和國家有關(guān)安全生產(chǎn)的方針政策、法律法規，執行鐵道部有關(guān)運輸安全工作的部署要求不力；開(kāi)展職工安全教育培訓和業(yè)務(wù)培訓工作不力；督促指導分管領(lǐng)導和下屬單位落實(shí)安全生產(chǎn)責任制不到位；對現場(chǎng)作業(yè)人員未嚴格執行作業(yè)規章、制度、標準行為和車(chē)務(wù)、電務(wù)、工務(wù)、調度等系統相關(guān)人員未認真履行職責、違規作業(yè)的問(wèn)題失察。對事故發(fā)生負有主要領(lǐng)導責任，建議給予撤職、撤銷(xiāo)黨內職務(wù)處分。

29.李嘉，上海鐵路局原黨委書(shū)記，事故發(fā)生后被免職。履行職責不力。未認真貫徹落實(shí)黨和國家有關(guān)安全生產(chǎn)的方針政策、法律法規，執行鐵道部有關(guān)運輸安全工作的部署要求不力；開(kāi)展干部職工安全教育培訓工作不力；對干部教育、管理、監督不到位；對現場(chǎng)作業(yè)人員未嚴格執行作業(yè)規章、制度、標準行為和車(chē)務(wù)、電務(wù)、工務(wù)、調度等系統相關(guān)人員未認真履行職責、違規作業(yè)的問(wèn)題失察。對事故發(fā)生負有主要領(lǐng)導責任，建議給予撤銷(xiāo)黨內職務(wù)處分。

30.王峰，上海鐵路局常務(wù)副局長(cháng)、黨委常委，事故發(fā)生后負責指揮橋下救援工作。在事故搶險救援中，處置不當，為平整、清理場(chǎng)地，在救援現場(chǎng)組織挖坑，并將D301次列車(chē)車(chē)頭及零散部件放入坑中，準備就地掩埋，后被有關(guān)領(lǐng)導同志制止未予實(shí)施。上述行為在社會(huì )上造成不良影響，對此負有責任，建議給予記過(guò)處分。

31.趙峻，上海鐵路局副局長(cháng)、黨委常委，負責運輸、公安等工作，分管運輸處、調度所、客運處等。未認真履行職責。貫徹落實(shí)國家有關(guān)安全生產(chǎn)的方針政策、法律法規及鐵道部有關(guān)運輸安全工作的部署要求不力,對運輸處、調度所等部門(mén)和單位監督指導不力，對車(chē)務(wù)系統執行基本規章、制度、標準情況檢查不到位。對事故發(fā)生負有主要領(lǐng)導責任，建議給予降級、黨內嚴重警告處分。

32.何勝利，中共黨員，上海鐵路局原副局長(cháng)，分管工務(wù)、電務(wù)工作，事故發(fā)生后被免職。履行職責不力。未認真貫徹落實(shí)國家有關(guān)安全生產(chǎn)的方針政策、法律法規及鐵道部有關(guān)運輸安全工作的部署要求,督促、檢查、指導工務(wù)、電務(wù)系統人員執行作業(yè)規章、制度、標準的情況不力，對電務(wù)、工務(wù)系統相關(guān)人員未認真履行職責、違規作業(yè)的問(wèn)題失察。對事故發(fā)生負有主要領(lǐng)導責任，建議給予撤職、黨內嚴重警告處分。

33.何曉，中共黨員，上海鐵路局總調度長(cháng)，協(xié)助路局分管運輸的副局長(cháng)負責全局運輸日常組織協(xié)調工作。未正確履行職責。對調度所調度管理工作指導不到位，對路局車(chē)務(wù)系統執行運輸調度規章、制度、標準情況督促檢查不力。對事故發(fā)生負有重要領(lǐng)導責任，建議給予記大過(guò)處分。

34.褚少明，上海鐵路局運輸處處長(cháng)、黨支部書(shū)記，負責車(chē)務(wù)系統生產(chǎn)等專(zhuān)業(yè)安全管理工作。未正確履行職責。對調度所業(yè)務(wù)管理不到位，指導督促車(chē)務(wù)系統安全生產(chǎn)工作不力，對車(chē)務(wù)系統專(zhuān)業(yè)監督檢查不到位。對事故發(fā)生負有重要領(lǐng)導責任，建議給予記大過(guò)處分。

35.徐漢強，上海鐵路局運輸處副處長(cháng)、調度所主任、黨委副書(shū)記。未認真履行職責。對調度所日常調度指揮工作監督管理不到位，未能有效指導督促調度所有關(guān)部門(mén)加強安全管理工作；對列車(chē)調度員違規作業(yè)問(wèn)題檢查監控不力。對事故發(fā)生負有主要領(lǐng)導責任，建議給予降級、黨內嚴重警告處分。

36.承迎慶，上海鐵路局調度所黨委書(shū)記兼紀委書(shū)記、副主任。未認真履行職責。指導監督調度所日常調度指揮工作不力，對列車(chē)調度員違規作業(yè)等問(wèn)題檢查監控不力，對調度所職工安全教育培訓工作不到位。對事故發(fā)生負有主要領(lǐng)導責任，建議給予黨內嚴重警告處分。

37.周強，上海鐵路局調度所主任助理、黨委委員，負責日常運輸生產(chǎn)，分管行車(chē)調度室。履行職責不到位。指揮日常運輸生產(chǎn)工作不到位；對列車(chē)調度員監督管理和指導不力，作為事發(fā)當晚調度所的值班領(lǐng)導，對列車(chē)調度員違規作業(yè)的問(wèn)題失察；對溫州南站執行調度規章、制度情況檢查不到位。對事故發(fā)生負有重要領(lǐng)導責任，建議給予記大過(guò)處分。

38.王軍，中共黨員，上海鐵路局調度所第三班值班主任，負責本班組的管理工作。未認真履行職責。作為事發(fā)時(shí)當班的值班主任，對當晚永嘉站至溫州南站區間設備故障情況沒(méi)有進(jìn)行詳細了解，對有可能影響行車(chē)安全的突發(fā)情況處置不到位，對列車(chē)調度員違規作業(yè)的問(wèn)題檢查監控不力。對事故發(fā)生負有主要領(lǐng)導責任，建議給予降級、黨內嚴重警告處分。

39.鄧雪松，中共黨員，上海鐵路局調度所第三班值班副主任。作為事發(fā)時(shí)當班的值班副主任，履行職責不力。在值班中發(fā)現有可能影響行車(chē)安全的突發(fā)情況后，組織采取的處置措施不及時(shí)、針對性不強；對列車(chē)調度員安全盯控不力，對其違規作業(yè)的問(wèn)題失察。對事故發(fā)生負有主要領(lǐng)導責任，建議給予撤職、黨內嚴重警告處分。

40.張華，上海鐵路局調度所行車(chē)調度室列車(chē)調度員。履行職責不力。作為事發(fā)當時(shí)值班的列車(chē)調度員，沒(méi)有按規定全面、及時(shí)地處理設備故障影響行車(chē)的突發(fā)情況，未進(jìn)一步了解電務(wù)人員維修下行三接近“紅光帶”情況和工務(wù)人員檢查線(xiàn)路情況，未及時(shí)了解前行D3115次列車(chē)在溫州南站下行三接近運行的詳細情況，沒(méi)有立即采取應急處置措施，沒(méi)有及時(shí)提醒D301次列車(chē)司機注意運行。對事故發(fā)生負有責任，建議給予開(kāi)除留用察看一年處分。

41.楊向明，上海鐵路局調度所行車(chē)調度室列車(chē)調度員。履行職責不力。作為事發(fā)當時(shí)值班的助理列車(chē)調度員，處置設備故障影響行車(chē)的突發(fā)情況的應急措施針對性不強，未及時(shí)了解前行D3115次列車(chē)在溫州南站下行三接近運行的詳細情況，監控前行D3115次列車(chē)運行情況不力，沒(méi)有及時(shí)提醒D301次列車(chē)司機注意運行。對事故發(fā)生負有責任，建議給予開(kāi)除留用察看一年處分。

42.趙麗建，上海鐵路局寧波車(chē)務(wù)段段長(cháng)、黨委副書(shū)記。履行職責不到位。對溫州南站行車(chē)業(yè)務(wù)和安全生產(chǎn)等工作指導、管理、監督檢查不力，對有關(guān)工作人員違規作業(yè)的問(wèn)題失察。對事故發(fā)生負有重要領(lǐng)導責任，建議給予記大過(guò)處分。

43.樓文浩，上海鐵路局寧波車(chē)務(wù)段黨委書(shū)記、副段長(cháng)。未正確履行職責。對溫州南站職工安全生產(chǎn)宣傳教育和監管不到位，對有關(guān)工作人員違規作業(yè)的問(wèn)題失察。對事故發(fā)生負有重要領(lǐng)導責任，建議給予黨內警告處分。

44.呂慶祥，溫州南站站長(cháng)、黨支部副書(shū)記，分管車(chē)站客運工作。履行職責不到位。對車(chē)站行車(chē)組織工作業(yè)務(wù)指導和督促檢查不力，對行車(chē)室值班人員違規作業(yè)的問(wèn)題失察。對事故發(fā)生負有主要領(lǐng)導責任，建議給予降級、黨內嚴重警告處分。

45.章偉光，溫州南站黨支部書(shū)記、副站長(cháng)，分管車(chē)站行車(chē)工作。履行職責不力。對車(chē)站職工思想教育和日常監管不到位，在車(chē)站轉非常站控時(shí)作為盯崗站領(lǐng)導，對車(chē)站行車(chē)組織工作監管不力，沒(méi)有提醒車(chē)站值班人員及時(shí)與區間運行列車(chē)有效執行車(chē)機聯(lián)控，對行車(chē)室值班人員違規作業(yè)的問(wèn)題失察。對事故發(fā)生負有主要領(lǐng)導責任，建議給予撤職、撤銷(xiāo)黨內職務(wù)處分。

46.臧凱，中共黨員，溫州南站車(chē)站值班員。履行職責不力。在發(fā)現D3212次列車(chē)發(fā)車(chē)時(shí)上行出站信號機故障關(guān)閉、發(fā)現CTC終端顯示與現場(chǎng)軌道電路占用出清狀態(tài)不符等設備故障情況后，未按規定在《行車(chē)設備檢查登記簿》上登記故障狀況；未按規定及時(shí)與D301次列車(chē)執行車(chē)機聯(lián)控。對事故發(fā)生負有責任，建議給予開(kāi)除留用察看一年、黨內嚴重警告處分。

47.陳偉革，上海鐵路局電務(wù)處處長(cháng)、黨支部書(shū)記。未認真履行職責。督促、檢查電務(wù)值班人員執行作業(yè)標準的情況不到位，對電務(wù)系統相關(guān)人員嚴重違規作業(yè)的問(wèn)題失察。對事故發(fā)生負有主要領(lǐng)導責任，建議給予降級、黨內嚴重警告處分。

48.王順?lè )?，上海鐵路局杭州電務(wù)段段長(cháng)、黨委副書(shū)記。未認真履行職責。對本單位日常管理工作不到位，督促、檢查、指導電務(wù)值班人員執行作業(yè)標準的情況不力，對相關(guān)人員嚴重違規作業(yè)的問(wèn)題失察。對事故發(fā)生負有重要領(lǐng)導責任，建議給予記大過(guò)處分。

49.陳鵬英，上海鐵路局杭州電務(wù)段黨委書(shū)記、副段長(cháng)。未認真履行職責。督促、檢查、指導電務(wù)值班人員執行作業(yè)標準的情況不力，對電務(wù)系統相關(guān)人員嚴重違規作業(yè)的問(wèn)題失察。對事故發(fā)生負有重要領(lǐng)導責任，建議給予黨內警告處分。

50.徐炯，中共預備黨員，杭州電務(wù)段溫州車(chē)間主任。未認真履行職責。開(kāi)展職工業(yè)務(wù)培訓和安全教育工作不力，落實(shí)應急處理有關(guān)制度不到位，對電務(wù)值班人員嚴重違規作業(yè)的問(wèn)題失察。對事故發(fā)生負有主要領(lǐng)導責任，建議給予降級處分、取消預備黨員資格。

51.王曉，杭州電務(wù)段溫州車(chē)間黨支部書(shū)記、車(chē)間值班干部。未認真履行職責。組織應急處理不力，未對溫州南站電務(wù)應急值守人員是否登記停用下行三接近軌道電路故障設備情況進(jìn)行檢查確認，未能制止溫州車(chē)間助理工程師未按規定登記停用下行三接近“紅光帶”軌道電路故障設備擅自維修的嚴重違規行為；對本車(chē)間職工業(yè)務(wù)培訓和安全教育工作管理不力，對電務(wù)值班人員嚴重違規作業(yè)行為失察。對事故發(fā)生負有主要領(lǐng)導責任，建議給予黨內嚴重警告處分。

52.陳旭軍，杭州電務(wù)段溫州車(chē)間助理工程師、車(chē)間值班人員。履行職責不力。未嚴格執行作業(yè)標準，應急處置不力，未確認下行三接近軌道電路故障設備是否停用即進(jìn)行維修。對事故發(fā)生負有責任，建議給予撤職處分。

53.丁良余，杭州電務(wù)段甌海信號工區副工長(cháng)、工區值班人員。履行職責不力。未嚴格執行作業(yè)標準，應急處置不力，未對溫州南站電務(wù)應急值守人員登記停用下行三接近軌道電路故障設備情況進(jìn)行檢查確認。對事故發(fā)生負有主要領(lǐng)導責任，建議給予撤職處分。

54.滕安賜，杭州電務(wù)段甌海信號工區信號工、溫州南站電務(wù)應急值守人員。履行職責不力。未嚴格執行作業(yè)標準，開(kāi)展應急處置工作不力，未按規定停用下行三接近軌道電路故障設備，也沒(méi)有將設備未停用的情況如實(shí)向溫州車(chē)間助理工程師說(shuō)明。對事故發(fā)生負有責任，建議給予開(kāi)除留用察看一年處分。

（三）建議責成相關(guān)單位和主要負責人作出深刻檢查。

建議責成鐵道部和鐵道部部長(cháng)盛光祖同志分別向國務(wù)院作出深刻檢查；建議責成通號集團向國務(wù)院國資委作出深刻檢查。

（四）建議對LKD2-T1型列控中心設備研發(fā)單位依法進(jìn)行整頓。

建議由國務(wù)院國有資產(chǎn)管理委員會(huì )組織對通號集團、通號股份及其下屬通號設計院依法進(jìn)行整頓，重新組建通號設計院列控所，切實(shí)加強科研生產(chǎn)和產(chǎn)品質(zhì)量管理，確保提供的產(chǎn)品安全可靠。

（五）建議對相關(guān)單位和人員進(jìn)行行政處罰。

建議有關(guān)地方、部門(mén)依據相關(guān)法律法規的規定，對相關(guān)單位及其主要責任人給予規定上限的行政處罰。

六、事故防范和整改措施建議

近年來(lái)，在黨中央、國務(wù)院的堅強領(lǐng)導下，我國抓住歷史機遇，制定了《中長(cháng)期鐵路網(wǎng)規劃》，加強了高速鐵路（以下簡(jiǎn)稱(chēng)高鐵）建設工作。通過(guò)多年自身積累和引進(jìn)消化吸收再創(chuàng )新，在較短的時(shí)間內形成了具有自主知識產(chǎn)權的高鐵技術(shù)體系，帶動(dòng)了高鐵裝備制造產(chǎn)業(yè)鏈的技術(shù)升級，在有力地拉動(dòng)了內需，促進(jìn)了經(jīng)濟社會(huì )又好又快發(fā)展的同時(shí)，改善了人民群眾的出行條件，方便了人們的工作、生產(chǎn)、生活。但該起事故的發(fā)生，也暴露出一些突出問(wèn)題。為深刻吸取事故教訓，舉一反三，進(jìn)一步強化高鐵技術(shù)設備研發(fā)、審查、許可和高鐵建設、運營(yíng)、管理等各環(huán)節的安全質(zhì)量管理，促進(jìn)高鐵的安全健康快速發(fā)展，提出如下措施建議：

（一）深入貫徹落實(shí)科學(xué)發(fā)展觀(guān)，牢固樹(shù)立以人為本、安全發(fā)展的理念。

鐵道部、通號集團和上海鐵路局要牢固樹(shù)立并落實(shí)科學(xué)發(fā)展觀(guān)、安全發(fā)展理念和正確的政（業(yè)）績(jì)觀(guān)，堅持“安全第一、預防為主、綜合治理”的方針，從全局和戰略的高度，充分認識加強高鐵安全生產(chǎn)工作的極端重要性，正確處理安全與發(fā)展、安全與速度、安全與效率、安全與效益的關(guān)系，在充分認識發(fā)展高鐵對國民經(jīng)濟和社會(huì )發(fā)展的重要意義，鞏固高鐵發(fā)展取得的重大進(jìn)展的同時(shí)，始終堅持把安全放在第一的位置、始終把握安全這一發(fā)展前提、始終注重安全條件和保障，在運輸效率與安全生產(chǎn)發(fā)生矛盾時(shí)堅決把安全放在首位，絕不能追求不切實(shí)際的過(guò)高發(fā)展目標，絕不能重速度而輕質(zhì)量輕安全，絕不能以犧牲安全為代價(jià)謀求高鐵發(fā)展。要強化關(guān)鍵技術(shù)設備的全過(guò)程安全質(zhì)量管理，嚴把設計質(zhì)量、技術(shù)審查、安全評審、檢測試驗、試用試營(yíng)、行政許可等關(guān)口，確保技術(shù)設備安全可靠；要實(shí)時(shí)監控高鐵技術(shù)設備和信息系統的運行狀態(tài)，建立安全運行保障系統；要按客觀(guān)規律辦事，科學(xué)規劃并嚴格落實(shí)高鐵建設投資規模和建設工期，堅決從源頭上防止高鐵建設項目趕進(jìn)度、搶工期的傾向；要合理確定高鐵等級、速度目標值等，完善安全標準，嚴禁超設計隨意提速；要全面加強高鐵建設、運營(yíng)等全過(guò)程的安全管理與監督，層層建立健全并落實(shí)安全生產(chǎn)責任制，強化基層基礎特別是現場(chǎng)的安全管理、作業(yè)管理，強化規章、制度、標準的執行，在不斷提高安全技術(shù)水平、安全生產(chǎn)條件、安全保障能力的前提下，全面提高安全管理水平；要制定完善高鐵技術(shù)和產(chǎn)業(yè)政策，強化支撐、約束與保障，充分發(fā)揮高鐵產(chǎn)業(yè)鏈長(cháng)、效益趨動(dòng)力強的優(yōu)勢，有序推動(dòng)高鐵科學(xué)發(fā)展、安全發(fā)展和可持續發(fā)展。

（二）切實(shí)加強高鐵技術(shù)設備制造企業(yè)研發(fā)工作的管理。

通號集團等研發(fā)單位要高度重視高鐵技術(shù)設備研發(fā)工作，嚴格遵循“故障導向安全”的原則開(kāi)展研發(fā)工作。要對列車(chē)控制系統危及安全問(wèn)題進(jìn)行深入研究，力求取得突破性進(jìn)展，為鐵路運輸安全提供技術(shù)保障；要嚴格按照有關(guān)規定進(jìn)行項目立項、策劃、分析、研究和變更風(fēng)險、機會(huì )管理以及項目結題評審、成果轉化等各項工作；要始終堅持“安全第一”的理念，對鐵路信號產(chǎn)品的研發(fā)要嚴格按照《鐵路技術(shù)管理規程》涉及行車(chē)安全的鐵路信號系統設計必須滿(mǎn)足“故障導向安全”的要求，建立健全技術(shù)設計規范，完善規范系統設計流程，周密考慮系統邏輯關(guān)系；要嚴格按照設計技術(shù)規范和程序辦法，認真精細地組織設計尤其是頂層設計，嚴禁違規和違反程序操作，并切實(shí)加強單位內部設計審查把關(guān)工作，加大系統安全風(fēng)險分析，全面進(jìn)行故障模擬試驗；要嚴格測試把關(guān)工作，搞好單元測試、專(zhuān)業(yè)測試、集成測試、第三方測試，在整個(gè)功能測試中不僅要測試其技術(shù)功能，更要測試安全保障功能，尤其要測試故障后是否能夠導向安全，達不到這一根本要求的，一律不能通過(guò)，經(jīng)整改完善提升后要再予測試，直至過(guò)關(guān)；要構建產(chǎn)品研發(fā)工作體系，健全研發(fā)組織機構，明確研發(fā)部門(mén)、人員崗位職責，提高研發(fā)人員的素質(zhì)，尤其要特別嚴肅認真地進(jìn)行研發(fā)工作，實(shí)行全方位、全過(guò)程、全員化的安全質(zhì)量管理，切實(shí)做到產(chǎn)品設計、研發(fā)、生產(chǎn)、測試、檢驗、調試等過(guò)程嚴謹，審查和測試調試精心嚴密，缺陷和安全隱患解決及時(shí)到位，產(chǎn)品技術(shù)性能安全可靠；要規范和嚴格產(chǎn)品研發(fā)文檔管理，做到資料全、數據實(shí)、管理嚴、查閱便；要嚴格執行國家及有關(guān)部門(mén)關(guān)于軟件產(chǎn)品登記管理制度的相關(guān)規定，切實(shí)加強對產(chǎn)品研發(fā)的組織領(lǐng)導，建立健全院長(cháng)（總經(jīng)理）領(lǐng)導下的總工程師負責制，層層嚴格落實(shí)安全質(zhì)量責任制。

（三）切實(shí)健全完善高鐵安全運行的規章制度和標準。

鐵道部和上海鐵路局乃至全系統從上到下要下大氣力堵塞漏洞，切實(shí)加強高鐵規章、制度、標準建設。要全面總結技術(shù)引進(jìn)、消化吸收再創(chuàng )新工作，依托高鐵運營(yíng)實(shí)踐，系統梳理、盡快建立健全完善的高鐵技術(shù)標準體系、裝備標準體系、管理標準體系和各項規章、制度體系，尤其要認真研究制定提出新技術(shù)、新產(chǎn)品、新設備、新系統的技術(shù)標準和各項規章、制度；要認真把握高鐵建設和運營(yíng)中的客觀(guān)規律，吸取事故教訓，總結成功做法和經(jīng)驗，并將其提煉上升固化為規章、制度、標準并嚴格遵循，確保在設備安全性能得到充分檢驗驗證前，適當提高安全冗余度；要通過(guò)努力，盡快建立起一套適合現場(chǎng)實(shí)際需要、針對性和可操作性強、簡(jiǎn)明適用的各級各崗位作業(yè)規范，實(shí)現全面覆蓋、不留缺項、不留死角，并要針對新情況、新變化、新條件、新要求，不斷加以改進(jìn)、完善、創(chuàng )新和提升，使之更加全面、嚴謹、嚴格，堵塞各種漏洞；要進(jìn)一步梳理、修訂《鐵路技術(shù)管理規程》、《鐵路運輸調度規則》、《鐵路客運專(zhuān)線(xiàn)技術(shù)管理辦法(試行)》、《高速鐵路調度暫行規則》等基礎性規章及一系列涉及行車(chē)組織的電報、紀要、文件，統籌解決高鐵和既有線(xiàn)路規章、制度交叉混用和相關(guān)技術(shù)標準規范不一致等問(wèn)題，特別是要制定更加有針對性的防范事故的制度和措施，提出更加嚴格的要求，提醒并強制要求相關(guān)管理者和崗位操作人員保持高度的警覺(jué)，全面準確地分析研判故障及其后果，采取更加及時(shí)有效的處置措施；要針對各個(gè)作業(yè)和監督管理環(huán)節尤其是薄弱環(huán)節，加快規章、制度、標準建設步伐，真正做到用其管人、管事、約為。

（四）切實(shí)強化高鐵技術(shù)設備研發(fā)管理。

鐵道部要不斷適應信息化條件下高新技術(shù)、裝備在高鐵應用的系統性、復雜性、特殊性的要求，會(huì )同有關(guān)部門(mén)，在建立完善、科學(xué)、持續、開(kāi)放的高鐵技術(shù)自主創(chuàng )新系統，集結和整合相關(guān)資源，集中力量大力開(kāi)展高鐵安全基礎理論研究、重大安全科研項目攻關(guān)、推廣先進(jìn)適用技術(shù)的基礎上，大力加強對高鐵技術(shù)設備研發(fā)的監督管理。要建立健全并嚴格執行高鐵技術(shù)設備研發(fā)、生產(chǎn)、檢驗、測試、調試、試用、許可等方面的規章、制度、標準，對每個(gè)環(huán)節和程序的把關(guān)工作都作出明確、嚴格、具體的規定，確保做到每個(gè)環(huán)節、每道程序都有章可循、有制可依、有標可對，并確保照章辦事、依標進(jìn)行、依制操作；要嚴格技術(shù)審查環(huán)節的管理，技術(shù)審查中不僅要審查產(chǎn)品設備本身的質(zhì)量、性能是否滿(mǎn)足要求，研發(fā)程序是否符合規定，還要審查研發(fā)單位設計研發(fā)力量和條件、專(zhuān)業(yè)生產(chǎn)設備，更要嚴格審查其安全性能是否可靠，以及是否有完善的產(chǎn)品質(zhì)量責任體系、安全責任體系、相關(guān)保證體系和與高鐵技術(shù)設備研發(fā)工作相適應的整體管理水平；要切實(shí)落實(shí)監管責任，采取有效措施，加強對高鐵技術(shù)設備研發(fā)工作的指導、管理與監督；要規范評優(yōu)行為，嚴格評優(yōu)條件和程序，不經(jīng)試用檢驗證明無(wú)缺陷、無(wú)安全隱患的技術(shù)設備，一律不許參加評優(yōu)活動(dòng)，更不許評為優(yōu)秀產(chǎn)品。

（五）切實(shí)嚴把高鐵技術(shù)設備安全準入關(guān)。

鐵道部要會(huì )同有關(guān)部門(mén)進(jìn)一步嚴格規范高鐵技術(shù)設備的安全準入條件和程序，切實(shí)加強高鐵技術(shù)設備許可準入管理。要在建立健全各項規章、制度、標準的基礎上，大力加強高鐵技術(shù)設備上道使用前的全過(guò)程監管，確保高鐵技術(shù)設備在上道使用前嚴格按規定和程序認真把關(guān)；要嚴格執行高鐵技術(shù)設備生產(chǎn)的安全許可制度，全面提高高鐵技術(shù)設備質(zhì)量，凡涉及高鐵列車(chē)運行安全的技術(shù)設備特別是新技術(shù)、新設備、新產(chǎn)品、新系統均應通過(guò)充分的檢驗測試和試運行考驗再正式推廣使用；要積極開(kāi)展高鐵技術(shù)設備專(zhuān)業(yè)測試和第三方認證、評估工作，依法建立第三方認證和評估機構并規范管理，盡快形成高鐵安全專(zhuān)業(yè)檢測、第三方檢測檢驗與評估機制、設計質(zhì)量問(wèn)責糾錯機制和問(wèn)題產(chǎn)品召回機制；要建立完善專(zhuān)家組工作制度和機制，加強和改進(jìn)專(zhuān)家技術(shù)評審、測試、檢驗等工作，切實(shí)發(fā)揮專(zhuān)家對高鐵技術(shù)設備的技術(shù)專(zhuān)家把關(guān)作用；要進(jìn)一步研究高鐵建設項目系統性安全評價(jià)方法，完善評價(jià)體系，對已經(jīng)批準的高鐵項目，在工程可行性研究報告完成后，應進(jìn)行全面系統的安全預評價(jià)，并在建設項目初步設計階段，保證按照安全預評價(jià)提出的要求做好安全設施的設計，并在安全設施設計通過(guò)審查后再開(kāi)工建設；要嚴格高鐵技術(shù)設備和建設項目安全評價(jià)和驗收工作，按照有關(guān)規定組織好安全預評價(jià)、靜態(tài)驗收、動(dòng)態(tài)驗收、綜合驗收；要加強招投標管理，規范并大力加強鐵路建設市場(chǎng)管理，健全完善符合市場(chǎng)規律的鐵路產(chǎn)品準入機制、設備物資采購機制、平等競爭機制，嚴格合同管理。

（六）切實(shí)強化高鐵運輸安全管理和職工教育培訓。

鐵道部和上海鐵路局乃至全系統要認真貫徹落實(shí)黨的安全生產(chǎn)方針政策、國家安全生產(chǎn)法律法規和《國務(wù)院關(guān)于進(jìn)一步加強企業(yè)安全生產(chǎn)工作的通知》（國發(fā)〔2010〕23號）、《國務(wù)院關(guān)于堅持科學(xué)發(fā)展安全發(fā)展促進(jìn)安全生產(chǎn)形勢持續穩定好轉的意見(jiàn)》（國發(fā)〔2011〕40號）以及國務(wù)院第167次常務(wù)會(huì )議精神，從鐵路尤其是高鐵運輸安全這個(gè)復雜的系統工程實(shí)際出發(fā)，運用好國務(wù)院組織的高鐵安全大檢查成果，在高度重視高鐵技術(shù)保障體系建設的同時(shí)，切實(shí)強化高鐵運營(yíng)中的安全管理。要科學(xué)規范地設置內部機構和界定職能，解決內部機構不規范、職能交叉錯亂、權責不一、協(xié)調不力等問(wèn)題；要堅持依法行政，采取有力措施，有效防止行政不作為、行政亂作為，做到不越位、不缺位、不錯位，確保政府部門(mén)法定監管職能落實(shí)、工作到位；要健全完善高鐵建設、運營(yíng)和管理的安全生產(chǎn)責任體系，根據機構設置職責規定，全面明確決策層、管理層、作業(yè)層每個(gè)崗位的安全職責，完善責任追究和考核獎懲制度，形成完善的“誰(shuí)主管、誰(shuí)負責”的安全生產(chǎn)責任體系，全面落實(shí)安全生產(chǎn)責任制；要在健全完善運輸管理規章、制度，切實(shí)增強針對性、約束性、有效性和可操作性的同時(shí)，強化規章、制度執行力，保證規章、制度的執行效果；要加強對職工的安全教育與培訓，增強目的性、針對性、實(shí)效性，尤其要針對高鐵技術(shù)設備特別是新技術(shù)、新設備、新產(chǎn)品、新系統和信息化特點(diǎn)，強化各級安全教育培訓工作，扎實(shí)提高各級管理者和崗位操作人員的安全意識，牢固樹(shù)立“安全第一”的思想，保持高度的安全警覺(jué)，并不斷提高安全技能、水平，尤其是應急處置能力；要強化對關(guān)鍵崗位人員履職方面的管理和監督檢查，重點(diǎn)加強對車(chē)站值班人員、電務(wù)人員、調度人員、工務(wù)人員等規章遵守、程序履行、標準執行情況的監督檢查，將崗位責任制落實(shí)到作業(yè)現場(chǎng)、落實(shí)到每一個(gè)環(huán)節、落實(shí)到每一個(gè)崗位，使每一個(gè)崗位人員都能?chē)栏駡绦凶鳂I(yè)規章標準程序，及時(shí)、準確地處理臨時(shí)發(fā)生的各種問(wèn)題；要高度重視列車(chē)運行中出現的非正常情況，嚴格做到不查清原因不放行、故障不消除不放行、安全無(wú)保障不放行，確保高鐵運輸安全萬(wàn)無(wú)一失；要強化日常安全檢查和隱患排查治理，對發(fā)現的問(wèn)題和隱患要系統梳理、深入分析，有針對性地采取措施，及時(shí)加以整改；要在高鐵快速發(fā)展的過(guò)程中，強化精細管理，細化工作措施，制定非正常情況下行車(chē)組織方案，不斷強化行車(chē)安全管控，夯實(shí)安全生產(chǎn)基層基礎工作，強化人機管理的結合；高度重視鐵路自動(dòng)化、信息化過(guò)程中積累起來(lái)的各種自動(dòng)控制系統、信息系統的集成和一體化，不斷提高一體化水平，不斷提高安全標準，不斷改善安全條件，提升安全保障能力；要加強高鐵通訊設施、設備建設和使用管理，強化通訊技術(shù)措施，保障高鐵通訊特別是在惡劣天氣條件下通訊暢通；要高度重視鐵路職工隊伍建設，大力加強思想政治工作和精神文明建設，大力加強技術(shù)業(yè)務(wù)建設，大力加強作風(fēng)（紀律）建設，盡快培養一支具有高度政治責任感和熟練掌握專(zhuān)業(yè)技能的職工隊伍，尤其是培養一大批高層次管理人員和高技能操作人員，適應鐵路事業(yè)發(fā)展的需要。同時(shí)，要調動(dòng)職工的積極性，穩定好職工隊伍。

（七）切實(shí)加強鐵路安全生產(chǎn)應急管理。

鐵道部和上海鐵路局乃至全系統要認真貫徹執行《突發(fā)事件應對法》、《安全生產(chǎn)法》和有關(guān)安全生產(chǎn)應急預案，全面加強鐵路安全生產(chǎn)應急管理。要進(jìn)一步修訂并建立健全各級各類(lèi)事故應急預案，充實(shí)涉及高鐵事故應急救援方面的內容，強化以人為本理念，進(jìn)一步明確設備故障的等級、嚴重程度、響應程序、責任分工等，完善并嚴格執行非正常情況下的應急措施、行車(chē)組織辦法和工作流程，尤其要處理好事故搶險救援與停車(chē)時(shí)間的關(guān)系，切實(shí)把減少人員傷亡放在首要位置，不能過(guò)多強調縮短停車(chē)時(shí)間；要堅持經(jīng)常組織各類(lèi)有針對性的單項、多項和綜合性應急演練，真正起到教育職工、告知公眾、鍛煉隊伍、整合機制、完善預案、提高能力的作用；要針對高鐵高速運行的特點(diǎn)，繼續深入研究、進(jìn)一步改進(jìn)現有高速鐵路信號系統的技術(shù)標準與體系結構，加強設備故障情況下的安全防護及冗余措施，充分利用現代科學(xué)技術(shù)，研究設計高鐵設備故障自動(dòng)監測分析系統，提升對設備故障條件下的應急處置能力，正確、及時(shí)、果斷地處置列車(chē)運行過(guò)程中出現的非正常情況；要大力加強鐵路系統生產(chǎn)安全事故應急救援體系建設，尤其要針對高鐵運行速度快、科技化程度高、運行線(xiàn)路高架橋梁多和隧道多的特點(diǎn)，進(jìn)行系統研究，依托大型鐵路企業(yè)建立應急救援隊伍，建設技術(shù)專(zhuān)、功能全、能力強的應急救援基地；要進(jìn)一步建立健全事故預報預警和應急響應及傷員救治機制，特別要加強同地方政府的應急聯(lián)動(dòng)機制建設，加強鐵路、地方和其他應急救援隊伍間的協(xié)調配合，形成應急合力；要加大應急投入，針對不同地段、不同條件、不同狀況，配備適合救援需要、有利于提高救援效率和效果的大型特殊救援裝備，并搞好銜接配套，提高整體救援裝備水平；要充分利用相關(guān)雷電監測系統，認真統計分析高鐵沿線(xiàn)歷史雷擊數據，立項并全面研究高鐵系統包括站點(diǎn)的強電、弱電設備及接觸網(wǎng)系統的防雷保護，有針對性地開(kāi)展防雷風(fēng)險評估，進(jìn)一步修訂和完善提升高鐵對雷電的設防標準，切實(shí)提高高鐵的雷電防護能力，并要做好防震、防泥石流、防山體滑坡、防洪等工作；要認真研究制定鐵路事故發(fā)生后受損設備、設施及零部件存放管理辦法，規范、有序、合理、穩妥地處置受損設備、設施和各種零部件；要充分認識信息技術(shù)應用對鐵路行業(yè)建設、運營(yíng)和管理帶來(lái)的巨大變革和信息化條件下關(guān)鍵設備在鐵路行業(yè)應用的新情況、新挑戰、新要求，重點(diǎn)把握實(shí)時(shí)控制信息系統與傳統鐵路設備的區別，切實(shí)加強新條件下的鐵路安全生產(chǎn)應急管理工作。

（八）切實(shí)加強高鐵規劃布局和統籌發(fā)展工作。

鐵道部和國家有關(guān)部門(mén)要結合編制“十二五”鐵路發(fā)展規劃，合理確定發(fā)展布局、合理確定區域時(shí)段、合理確定高鐵等級、合理確定速度目標值等核心指標，尤其要特別注重新技術(shù)、新裝備、新產(chǎn)品、新系統開(kāi)發(fā)應用的安全性、穩定性、可靠性，在鞏固現有路線(xiàn)、實(shí)現安全運營(yíng)的基礎上，認真總結經(jīng)驗，穩步協(xié)調發(fā)展；要進(jìn)一步加大高鐵安全投入，確保安全功能、設施、裝置與技術(shù)設備和工程建設同時(shí)設計、同時(shí)施工、同時(shí)投入生產(chǎn)和使用；要在嚴格建設項目立項、審核、監管和竣工驗收工作的同時(shí)，不斷建立健全和完善落實(shí)運營(yíng)風(fēng)險評估機制，全面開(kāi)展評估工作，確保高鐵科學(xué)發(fā)展、安全發(fā)展；要會(huì )同國家有關(guān)部門(mén)和地方政府，加強高鐵運行環(huán)境整治，繼續深入開(kāi)展打擊高鐵沿線(xiàn)危害鐵路運輸安全非法違法行為專(zhuān)項行動(dòng)，通過(guò)聯(lián)合執法，形成強大合力，消除高鐵沿線(xiàn)危害鐵路運輸安全的各種隱患。