2018年5月11日凌晨6時(shí)54分左右，位于鹽城市亭湖區毓龍街道境內鹽城市城東污水處理廠(chǎng)深度脫水車(chē)間發(fā)生一起機械傷害事故，造成1人死亡，直接經(jīng)濟損失約110萬(wàn)元。

根據《生產(chǎn)安全事故報告和調查處理條例》（國務(wù)院令第493號）和《鹽城市生產(chǎn)安全事故報告和調查處理辦法》（鹽政規發(fā)〔2014〕8號）相關(guān)規定和市政府領(lǐng)導指示要求，受市政府委托，市安監局會(huì )同市公安局、市總工會(huì )、市城建局等部門(mén)組成事故調查組，對事故進(jìn)行提級調查，并邀請市監委派員參加，聘請技術(shù)專(zhuān)家參與事故調查。

事故調查組按照“科學(xué)嚴謹、依法依規、實(shí)事求是、注重實(shí)效” 和“四不放過(guò)”的原則，通過(guò)現場(chǎng)勘驗、調查取證、查閱資料，現已查明事故發(fā)生的經(jīng)過(guò)、原因、人員傷亡和直接經(jīng)濟損失情況，并認定事故性質(zhì)和責任，提出對有關(guān)責任人和責任單位的處理建議，針對事故原因及暴露出的突出問(wèn)題，提出了事故防范措施。

一、事故發(fā)生單位概況及有關(guān)情況

（一）事故發(fā)生單位概況

1.鹽城市城東污水處理廠(chǎng)（以下簡(jiǎn)稱(chēng)“污水處理廠(chǎng)”），為污水處理廠(chǎng)深度脫水車(chē)間發(fā)包單位，法定代表人：劉學(xué)琳，全民所有制企業(yè)，注冊資本2000萬(wàn)元整，該廠(chǎng)成立于1998年11月27日，經(jīng)營(yíng)范圍：污水處理，廠(chǎng)址位于鹽城市文港路與解放東路交匯處，統一社會(huì )信用代碼：913209007040966538，廠(chǎng)長(cháng)：劉學(xué)琳，分管安全生產(chǎn)副廠(chǎng)長(cháng)：王鋒，專(zhuān)職安全員：儲麗娟。

2.鹽城金工起重設備安裝有限公司（以下簡(jiǎn)稱(chēng)“金工安裝公司”），為污水處理廠(chǎng)深度脫水車(chē)間承包單位，法定代表人：王雷，有限責任公司（自然人獨資），注冊資本50萬(wàn)元整，公司成立于2012年08月21日，經(jīng)營(yíng)范圍：起重設備安裝；建筑勞務(wù)分包；建筑裝飾工程設計、施工；境內勞務(wù)派遣服務(wù)，處所位于鹽城市區金色家園6、9幢M117室（3），統一社會(huì )信用代碼：913209020518634550，公司實(shí)際控制人：孫利軍（與王雷是夫妻關(guān)系），深度脫水車(chē)間主要負責人。

（二）深度脫水車(chē)間基本情況

污水處理廠(chǎng)深度脫水車(chē)間，位于廠(chǎng)區東北角，鋼結構單層廠(chǎng)房，南北長(cháng)16米、東西寬24米，高約11米。車(chē)間內自南向北依次放置三臺（套）同型號（型號：LZDS-40-I）的直接壓濾式污泥深度脫水設備，是于2011年12月和2014年8月從江蘇海潤環(huán)境科技有限公司購進(jìn)、安裝的。

直接壓濾式污泥深度脫水設備主要由機架系統、靜壓系統、升降系統、壓濾系統、電控系統、污泥進(jìn)出系統及輔助系統組成，主要由4臺機器構成，東西向排列，自東向西依次為包泥機、初壓機、主壓機、卸泥機，通過(guò)可編程序的PLC系統控制，通過(guò)轉運小車(chē)、輸送帶等裝置建立聯(lián)系，形成工作循環(huán)流程。

該深度脫水設備工藝過(guò)程如下：將含水量超過(guò)80%的污泥通過(guò)污泥泵打入包泥機中濾布圍成的濾包內，用小車(chē)轉到初壓機下面靜壓，壓去部分水分后，通過(guò)小車(chē)將濾包轉入主壓機，進(jìn)行高壓數小時(shí)，使濾包內污泥的含水率降到55%以下，再將濾包通過(guò)小車(chē)轉到卸泥機，由機械裝置打開(kāi)濾包將壓干的污泥卸下轉出車(chē)間，濾布再轉到包泥機循環(huán)使用。

深度脫水車(chē)間三套直接壓濾式污泥深度脫水設備正常工作時(shí)兩套運行，一套備用。每套設備分別設有包泥和下泥兩個(gè)崗位，各安排一名操作工。車(chē)間設白班和夜班兩班，并設有班組長(cháng)。夜班為晚八點(diǎn)到第二天早八點(diǎn)。

（三）污水處理廠(chǎng)污泥無(wú)害化處置項目概況

為提升城市環(huán)境衛生水平，2013年10月14日，經(jīng)鹽城市發(fā)展和改革委員會(huì )批復（鹽發(fā)改審〔2013〕145號），同意鹽城市市政公用投資有限公司申請新上鹽城市城東污水處理廠(chǎng)污泥無(wú)害化處置項目，項目總投資約690萬(wàn)元。

2014年8月18日，經(jīng)公開(kāi)招標，江蘇海潤環(huán)境科技有限公司與鹽城市市政公用投資有限公司簽訂工礦產(chǎn)品購銷(xiāo)合同，合同約定，以628.1萬(wàn)元的總價(jià)向鹽城市市政公用投資有限公司出售兩臺（套）直接壓濾式污泥深度脫水設備（包括配套設備及土建部分）。2015年初，污水處理廠(chǎng)深度脫水車(chē)間改造和設備安裝工作完成，在未經(jīng)安全設施“三同時(shí)”竣工驗收合格的情況下投入使用。

2017年3月，污水處理廠(chǎng)未經(jīng)公開(kāi)招標將深度脫水車(chē)間運行管理承包給金工安裝公司，合同約定，測算污泥量每日約70噸，每月承包費用為12.6萬(wàn)元，承包期兩年。

二、事故發(fā)生經(jīng)過(guò)、應急救援及善后處理情況

（一）事故發(fā)生經(jīng)過(guò)

2018年5月10日晚八點(diǎn)夜班，深度脫水車(chē)間三套直接壓濾式污泥深度脫水設備位于中間的一套處于停機備用狀態(tài)，南北兩側共兩套正常運行。當班班組長(cháng)路冬梅和路錦明、路培玉、周德珍三名工人上班，路培玉、周德珍負責運行車(chē)間北側深度脫水設備，路冬梅和路錦明負責運行車(chē)間南側深度脫水設備，路冬梅在包泥崗位，路錦明在下泥崗位。

5月11日凌晨6時(shí)53分左右，南側深度脫水設備下泥崗位由南向北行進(jìn)的拆布小車(chē)上濾布脫落，當班操作工路錦明發(fā)現后沒(méi)有使用工具拿取脫落的濾布，在未按急停按鈕并確認電源是否關(guān)閉的情況下，進(jìn)入拆布小車(chē)運行區域內徒手拿取濾布，在拿取濾布過(guò)程中，被由北向南行進(jìn)的拆布小車(chē)緩慢推向刮泥壓輥處，因躲避不及，6時(shí)54分左右，路錦明胸部被夾在拆布小車(chē)與刮泥壓輥之間，受到機械擠壓。

（二）事故應急救援情況

事故發(fā)生后，路冬梅聽(tīng)到路錦明的叫喊聲，發(fā)現路錦明被夾在拆布小車(chē)與刮泥壓輥之間，迅速跑到車(chē)間西側深度脫水設備控制開(kāi)關(guān)柜，將設備運行模式從“自動(dòng)”調為“手動(dòng)”狀態(tài)，并扳動(dòng)拆布行走電機后退手柄，但拆布小車(chē)由于被卡而未動(dòng)作。隨后，在現場(chǎng)的其他操作工周德珍、路培玉和隨后趕來(lái)的鍋爐房2名工人使用撬杠試圖撬開(kāi)刮泥壓輥，但無(wú)法將路錦明從拆布小車(chē)與刮泥壓輥之間救出。7點(diǎn)10分左右，路冬梅現場(chǎng)撥打“110”、“120”，并將事故情況報告孫利軍，經(jīng)孫利軍同意，施救人員使用深度脫水車(chē)間內的行車(chē)吊拉刮泥壓輥致其彎曲變形，最終使路錦明脫離受壓狀態(tài)后救出。路錦明隨后被“120”急救車(chē)送至鹽城市中醫院，經(jīng)搶救無(wú)效死亡。

（三）事故善后處理情況

接到事故報告后，鹽城市公安局亭湖分局、亭湖區毓龍街道辦事處等相關(guān)單位負責人立即趕到事故現場(chǎng)進(jìn)行應急處置，開(kāi)展事故善后處理，安撫、穩定死者親屬情緒。5月12日，金工安裝公司與路錦明家屬達成賠償協(xié)議，善后處理工作結束。

三、事故造成的人員傷亡和直接經(jīng)濟損失

（一）死亡人員基本情況

事故共造成1人死亡。

死者路錦明，男，60歲，金工安裝公司臨時(shí)聘用工人、污水處理廠(chǎng)深度脫水車(chē)間操作工，鹽城市射陽(yáng)縣海河鎮永壇村人，身份證號碼：320924195812082513。

（二）直接經(jīng)濟損失

按照《企業(yè)職工傷亡事故經(jīng)濟損失統計標準》進(jìn)行計算，該起事故直接經(jīng)濟損失約110萬(wàn)元。

四、事故原因分析

（一）直接原因

設備操作人員違章作業(yè)。深度脫水車(chē)間下泥崗位操作工路錦明發(fā)現運行中的拆布小車(chē)上濾布脫落后，沒(méi)有按照規定按急停按鈕關(guān)閉電源，冒險進(jìn)入拆布小車(chē)運行區域，違章作業(yè)，被運行的拆布小車(chē)擠壓致死。

（二）間接原因

1.未按規定開(kāi)展安全培訓。未按規定對新上崗人員開(kāi)展安全教育培訓和考核，未經(jīng)考核合格違規安排上崗作業(yè)，操作人員未能熟練掌握本崗位的安全操作技能、生產(chǎn)設備性能和應急處置措施。

2.安全防護措施缺失。深度脫水車(chē)間生產(chǎn)現場(chǎng)和脫水設備均未設置必要的安全警示標識標語(yǔ)，下泥崗位拆布小車(chē)運行區域未設置防護欄桿，并懸掛相關(guān)安全警示標識。

3. 未按規定開(kāi)展安全檢查。安全檢查不徹底，安全生產(chǎn)督查不嚴格、不細致，未對夜班作業(yè)開(kāi)展巡查，未能及時(shí)發(fā)現、糾正違章和不安全作業(yè)行為，隱患排查治理責任不落實(shí)，未及時(shí)發(fā)現和消除事故隱患。

五、相關(guān)部門(mén)和單位履職情況

（一）鹽城市城鄉建設局

根據《鹽城市政府有關(guān)部門(mén)和單位安全生產(chǎn)工作職責規定》（鹽政發(fā)〔2017〕39號），鹽城市城建局負責對市政公用行業(yè)的安全生產(chǎn)工作進(jìn)行監督管理，該局城建處負責污水處理行業(yè)的行業(yè)管理工作。

2017年12月，市城建局召開(kāi)系統安全生產(chǎn)大檢查大整治大落實(shí)專(zhuān)項行動(dòng)動(dòng)員會(huì )議，制定下發(fā)了《關(guān)于開(kāi)展全市城鄉建設領(lǐng)域安全生產(chǎn)大檢查大整治大落實(shí)專(zhuān)項行動(dòng)的通知》，在重點(diǎn)時(shí)段和重點(diǎn)領(lǐng)域開(kāi)展了專(zhuān)項行動(dòng)。近年來(lái)，市城建局一直將污水處理廠(chǎng)的安全管理工作納入重點(diǎn)檢查范圍，重點(diǎn)節假日、專(zhuān)項行動(dòng)、大檢查等工作正常開(kāi)展，但是，對污水處理廠(chǎng)污泥無(wú)害化處置項目安全設施“三同時(shí)”工作和對外發(fā)包深度脫水車(chē)間運行管理中存在的違法違規行為失察，對污水處理廠(chǎng)安全生產(chǎn)工作督查、指導存在不足。

（二）亭湖區毓龍街道辦事處

亭湖區毓龍街道辦事處對轄區范圍內安全生產(chǎn)工作負全面監管責任，其安監站在街道辦事處的領(lǐng)導下，負責對轄區范圍內安全生產(chǎn)工作實(shí)施綜合監管，指導協(xié)調和監督檢查街道有關(guān)站所（中心）、村（居）委會(huì )、生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位的安全生產(chǎn)工作，制定年度安全生產(chǎn)監督檢查計劃，并組織實(shí)施。

2018年年初，該站制訂下發(fā)了《毓龍街道安全監督管理站2018年度安全生產(chǎn)監管檢查計劃》，對2018年安全生產(chǎn)檢查工作做了詳細部署（污水處理廠(chǎng)安排在12月份），街道灘涂社區與污水處理廠(chǎng)簽訂了安全責任書(shū)。街道先后組織召開(kāi)6次安全生產(chǎn)工作會(huì )議，并下發(fā)了《毓龍街道集中開(kāi)展除隱患防事故保安全專(zhuān)項行動(dòng)實(shí)施方案》等一系列文件，對轄區內單位進(jìn)行安全檢查，共檢查各類(lèi)單位200家，下達了90份整改通知書(shū)，排查了約240條隱患，已經(jīng)整改220條。但是，安全生產(chǎn)大檢查大整治大落實(shí)專(zhuān)項行動(dòng)期間，毓龍街道未能?chē)栏駥ξ鬯幚韽S(chǎng)開(kāi)展安全檢查，專(zhuān)項行動(dòng)開(kāi)展不細致、不徹底。

六、事故性質(zhì)認定

經(jīng)調查認定，鹽城市城東污水處理廠(chǎng)“5·11”一般機械傷害事故是一起生產(chǎn)安全責任事故。

七、事故責任分析和對相關(guān)事故責任者的處理建議

（一）事故相關(guān)責任人的處理建議

1.路錦明，男，60歲，深度脫水車(chē)間下泥崗位操作工。安全意識淡薄，沒(méi)有按照規定按急停按鈕關(guān)閉電源，冒險進(jìn)入拆布小車(chē)運行區域，違章作業(yè)，對事故的發(fā)生負有直接責任，鑒于其已在事故中死亡，免于追究責任。

2.路冬梅，女，33歲，深度脫水車(chē)間班組長(cháng)。未認真履行班組長(cháng)安全生產(chǎn)職責，未按規定開(kāi)展崗位安全教育，未嚴格開(kāi)展本班安全檢查，并督促本班操作人員按安全操作規程作業(yè)，未及時(shí)糾正違章和不安全行為，對該起事故發(fā)生負有管理責任，建議由亭湖區安監局依法給予罰款的行政處罰。

3. 孫利軍，男，40歲，金工安裝公司總經(jīng)理、污水處理廠(chǎng)深度脫水車(chē)間主要負責人。未認真履行安全生產(chǎn)管理職責，未嚴格執行安全生產(chǎn)規章制度，未按規定對操作人員開(kāi)展安全教育培訓，違規安排未經(jīng)安全培訓考核合格的操作人員上崗作業(yè)，未按規定開(kāi)展安全檢查，未及時(shí)發(fā)現和消除事故隱患，對該起事故負有重要責任，建議由亭湖區安監局依法給予罰款的行政處罰。

4.王雷，女，37歲，金工安裝公司法定代表人。作為安全生產(chǎn)工作主要負責人，未認真履行職責，安全生產(chǎn)責任不落實(shí)，督促、檢查不到位，對事故的發(fā)生負有責任，建議由亭湖區安監局依法給予罰款的行政處罰。

5.儲麗娟，女，41歲，污水處理廠(chǎng)專(zhuān)職安全員。未認真履行安全管理職責，未按規定對深度脫水車(chē)間操作人員開(kāi)展安全生產(chǎn)教育培訓，日常檢查巡查不到位，未能及時(shí)排查整改生產(chǎn)安全事故隱患，對事故發(fā)生負有管理責任，建議由亭湖區安監局依法給予罰款的行政處罰。

6.王鋒，男，41歲，污水處理廠(chǎng)分管安全生產(chǎn)副廠(chǎng)長(cháng)。未認真履行安全管理職責，未組織、制訂深度脫水車(chē)間安全管理規章和深度脫水設備安全操作規程，安全檢查不徹底，未落實(shí)事故隱患排查治理責任和各項安全管理措施，對深度脫水車(chē)間安全生產(chǎn)工作監督管理不到位，對事故發(fā)生負有管理責任，建議由亭湖區安監局依法給予罰款的行政處罰。

7.劉學(xué)琳，男，57歲，城東污水處理廠(chǎng)廠(chǎng)長(cháng)、書(shū)記。作為公司安全生產(chǎn)第一責任人，未認真履行安全生產(chǎn)管理職責，未嚴格落實(shí)各崗位安全生產(chǎn)責任制和事故隱患排查整改責任，未按規定組織、參加安全檢查，對事故發(fā)生負有領(lǐng)導責任，建議由亭湖區安監局依法給予罰款的行政處罰。

8.盧瑞中，男，50歲，亭湖區毓龍街道安監站站長(cháng)。對污水處理廠(chǎng)安全生產(chǎn)管理缺失，安全檢查不細、不實(shí)。建議由毓龍街道辦事處給予誡勉談話(huà)。

9.潘衛權，男，51歲，亭湖區毓龍街道辦事處副主任，分管安全生產(chǎn)。安全生產(chǎn)工作督查、指導不力。建議由亭湖區監委給予提醒談話(huà)。

10.韓詠生，男，48歲，鹽城市城鄉建設局城建處處長(cháng)。對污水處理廠(chǎng)安全生產(chǎn)工作督促、指導不力。建議由鹽城市城鄉建設局給予提醒談話(huà)。

（二）事故相關(guān)責任單位的處理建議

1.鹽城市城東污水處理廠(chǎng)。未開(kāi)展污泥無(wú)害化處置項目安全設施“三同時(shí)”工作，未履行法定招投標程序對外發(fā)包深度脫水車(chē)間運行管理，以包代管，未落實(shí)安全生產(chǎn)責任，未按規定對外包車(chē)間新上崗人員開(kāi)展安全培訓教育和告知有關(guān)安全生產(chǎn)要求，未按規定定期開(kāi)展安全檢查，夜班生產(chǎn)安全巡查缺失，對外包單位安全生產(chǎn)工作督促檢查不嚴格、不細致，未及時(shí)督促整改并消除事故隱患，安全生產(chǎn)統一協(xié)調管理不到位，建議由亭湖區安監局依法給予罰款的行政處罰。

2.鹽城金工起重設備安裝有限公司。未健全和落實(shí)崗位安全生產(chǎn)責任制，未嚴格執行安全生產(chǎn)管理規章制度和設備操作規程，未按規定對從業(yè)人員特別是新上崗人員開(kāi)展安全培訓教育和考核，違規安排上崗作業(yè)，從業(yè)人員未能掌握本崗位的安全操作技能、生產(chǎn)設備性能和應急處置措施，生產(chǎn)現場(chǎng)和設備未設置必要的安全警示標識和安全防護措施，未認真開(kāi)展安全檢查和隱患排查治理工作，對事故發(fā)生負有責任，建議由亭湖區安監局依法給予罰款的行政處罰，并納入安全生產(chǎn)不良記錄“黃名單”管理對象。

3.毓龍街道辦事處。未能認真落實(shí)全市安全生產(chǎn)大檢查大整治大落實(shí)專(zhuān)項行動(dòng)要求，對轄區內企業(yè)安全生產(chǎn)管理不到位，打非治違不力，責成其向亭湖區人民政府作書(shū)面檢查。

4.鹽城市城鄉建設局。作為鹽城市城東污水處理廠(chǎng)的主管單位，安全生產(chǎn)行業(yè)監管履職盡職不到位，安全生產(chǎn)工作部署、督查不力，責成其向鹽城市人民政府作書(shū)面檢查。

八、事故防范和整改措施

（一）嚴格落實(shí)企業(yè)安全生產(chǎn)主體責任。鹽城市城東污水處理廠(chǎng)、鹽城金工起重設備安裝有限公司要深刻吸取這起事故的教訓，認真貫徹落實(shí)《安全生產(chǎn)法》、《江蘇省安全生產(chǎn)條例》等安全生產(chǎn)法律、法規規定，切實(shí)落實(shí)企業(yè)安全生產(chǎn)主體責任。污水處理廠(chǎng)要嚴格按照招投標程序外包生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)項目，加強新上項目安全設施“三同時(shí)”工作，落實(shí)外包場(chǎng)所的安全管理責任，加強安全生產(chǎn)管理力度，督促、檢查安全教育培訓和隱患排查整改工作，切實(shí)將外包單位安全生產(chǎn)納入統一協(xié)調管理。鹽城金工起重設備安裝有限公司要健全和落實(shí)崗位安全生產(chǎn)責任制，嚴格督促、檢查安全生產(chǎn)管理規章制度和設備操作規程的執行情況，提高安全生產(chǎn)條件。

（二）加強安全生產(chǎn)教育和培訓。鹽城市城東污水處理廠(chǎng)、鹽城金工起重設備安裝有限公司要嚴格按照《生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位安全培訓規定》的相關(guān)規定，認真做好從業(yè)人員安全生產(chǎn)教育和培訓工作。對所有從業(yè)人員都要做到先培訓后上崗，未經(jīng)安全生產(chǎn)教育培訓合格的，不得上崗作業(yè)。對新上崗從業(yè)人員必須嚴格執行三級安全培訓教育制度，要學(xué)透培訓內容，打足學(xué)習時(shí)間，嚴格培訓考核，保證從業(yè)人員具備必要的安全生產(chǎn)知識，具備本崗位安全操作、應急處置能力，切實(shí)提高安全生產(chǎn)意識和風(fēng)險防范能力。

（三）扎實(shí)開(kāi)展安全檢查和隱患排查治理。鹽城市城東污水處理廠(chǎng)進(jìn)一步加大安全檢查力度，強化安全風(fēng)險辨識管理和隱患排查整治，要加強對外包項目安全生產(chǎn)工作的督促、檢查，建立健全安全檢查、反“三違”、隱患排查治理和績(jì)效考核獎懲制度。定期對承包單位的安全基礎管理、作業(yè)現場(chǎng)情況進(jìn)行全面評價(jià)。鹽城金工起重設備安裝有限公司要認真開(kāi)展日常安全巡查特別是夜班作業(yè)巡查，及時(shí)發(fā)現和糾正不安全作業(yè)行為，要加大作業(yè)現場(chǎng)事故隱患排查整改力度，在作業(yè)場(chǎng)所和設備設置明顯的安全警示標識，增加安全防護設施設備投入，確保安全生產(chǎn)。

（四）加大部門(mén)監管和屬地管理力度。鹽城市城鄉建設局要認真落實(shí)行業(yè)監管責任，要按照“全覆蓋、零容忍、嚴執法、重實(shí)效”的要求，深入開(kāi)展污水處理領(lǐng)域安全生產(chǎn)專(zhuān)項治理行動(dòng)，加強對直屬企業(yè)項目招投標、出租（外包）項目、外包單位安全管理、安全教育培訓、安全檢查等重要環(huán)節的監管，及時(shí)消除安全生產(chǎn)監管薄弱環(huán)節，確保安全生產(chǎn)。亭湖區毓龍街道辦事處要認真按照“屬地管理”的原則，建立健全“黨政同責、一崗雙責、齊抓共管、失職追責”的安全生產(chǎn)責任體系，嚴格按照《安全生產(chǎn)法》、《江蘇省安全生產(chǎn)條例》的相關(guān)規定，加強對轄區內各類(lèi)企業(yè)監管力度，強化安全管理措施，做到監管層級點(diǎn)線(xiàn)面結合，加大隱患排查治理力度，消除轄區安全管理薄弱環(huán)節，真正將安全監管工作措施落到實(shí)處。

鹽城市人民政府“5·11”事故調查組

2018年7月8日