2017年12月14日23點(diǎn)40分左右，位于市經(jīng)濟開(kāi)發(fā)區管委會(huì )揚子津街道轄區的海信容聲（揚州）冰箱有限公司（以下簡(jiǎn)稱(chēng)“揚州海信”）內發(fā)生一起機械傷害事故，造成1人死亡。接報后，依據《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》、《生產(chǎn)安全事故報告和調查處理條例》（國務(wù)院第493號令）以及市政府《關(guān)于規范生產(chǎn)安全事故報告和調查處理工作的指導意見(jiàn)》（揚府發(fā)〔2007〕218號），市安監局牽頭組織市監察局、公安局、總工會(huì )、開(kāi)發(fā)區安環(huán)局等單位組成事故調查組。事故調查組按照“四不放過(guò)”和“科學(xué)嚴謹、依法依規、實(shí)事求是、注重實(shí)效”的原則，通過(guò)現場(chǎng)查看、查閱資料、調查取證，查明了事故發(fā)生經(jīng)過(guò)、原因、人員傷亡和直接經(jīng)濟損失等情況，認定了事故性質(zhì)和責任，提出對有關(guān)責任人員和責任單位的處理建議以及事故防范措施?，F將事故調查情況和處理建議報告如下：

一、事故涉及單位概況

廣東海信家電有限公司，以下簡(jiǎn)稱(chēng)“廣東海信”，成立于1999年11月24日，地址：佛山市順德區容桂街道辦事處德勝居委會(huì )容奇大道東1號，統一社會(huì )信用代碼：91440606231952607U，法定代表人：賈少謙；注冊資本：5740.51萬(wàn)元，公司類(lèi)型：有限責任公司（外商投資企業(yè)投資，私營(yíng)）；經(jīng)營(yíng)范圍：生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)金屬制品、塑料制品、模具、電暖氣、消毒柜、CD及DVD清潔用品、電子零配件、自動(dòng)化設備等。

揚州海信成立于2003年7月3日，地址：揚州市鴻揚路9號、19號，統一社會(huì )信用代碼：91321091750528314L，法定代表人：劉景杭；注冊資本：4444.79萬(wàn)美元，公司類(lèi)型：有限責任公司（臺港澳與境內合資）；經(jīng)營(yíng)范圍：生產(chǎn)節能環(huán)保型冰箱及其他節能制冷電器產(chǎn)品等。

揚州海信和廣東海信均是海信科龍電器股份有限公司下屬子公司，兩家公司為委托加工合作單位，廣東海信在揚州海信廠(chǎng)區設立生產(chǎn)基地，負責揚州海信冰箱用鈑金材料加工。其生產(chǎn)設備、人員均由廣東海信進(jìn)行日常管理、工作安排、設備維護等。兩家單位每年簽訂年度采購合同，包含安全環(huán)境協(xié)議。發(fā)生事故的A廠(chǎng)房金屬三車(chē)間U殼風(fēng)冷側板成型C線(xiàn)（以下簡(jiǎn)稱(chēng)“U殼C線(xiàn)”）屬于廣東海信使用的生產(chǎn)線(xiàn)。

二、事故發(fā)生經(jīng)過(guò)和事故救援情況

（一）事故現場(chǎng)圖示

（二）事故發(fā)生經(jīng)過(guò)和救援

12月14日晚22點(diǎn)20分左右，廣東海信在揚州海信A廠(chǎng)房金屬三車(chē)間生產(chǎn)線(xiàn)的作業(yè)員工錢(qián)秀軍發(fā)現U殼C線(xiàn)沒(méi)有板材傳送過(guò)來(lái)，22點(diǎn)30分左右撥打U殼C線(xiàn)主操孔祥鵬電話(huà)發(fā)現無(wú)人接聽(tīng)，便前去查看，期間僅發(fā)現設備停止生產(chǎn)，未發(fā)現孔祥鵬本人。隨后，錢(qián)秀軍撥打U殼D線(xiàn)主操李任飛電話(huà)，請他幫忙查看U殼C線(xiàn)怎么沒(méi)有板材了。22點(diǎn)40分左右，李任飛從U殼C線(xiàn)下線(xiàn)區向沖壓段進(jìn)行巡查，來(lái)到控制臺，見(jiàn)到錢(qián)秀軍。見(jiàn)面后，李任飛查看沖切段時(shí)發(fā)現孔祥鵬右手卡在設備沖切2段沖切模位4號與5號模具下方的絲桿處，人倒在沖切模位之間區域，兩人呼喊孔祥鵬，無(wú)應答。李任飛立即把設備切換成手動(dòng)狀態(tài)，關(guān)閉設備液壓站，并撥打電話(huà)匯報當班見(jiàn)習主任袁晃。錢(qián)秀軍撥打了110報警電話(huà)和120急救電話(huà)。22點(diǎn)50分左右設備工程師徐浩趕到現場(chǎng)，將設備電源關(guān)閉，李任飛、徐浩、陳悅三人將孔祥鵬從設備沖切模位處移出，等待救援。120救護車(chē)趕到后將孔祥鵬送至揚州市第一人民（西區）醫院進(jìn)行救治。23點(diǎn)50分醫院宣布孔祥鵬死亡。事故發(fā)生當日，開(kāi)發(fā)區安環(huán)局接報后赴現場(chǎng)進(jìn)行了調查了解。

三、事故造成的人員傷亡和直接經(jīng)濟損失

事故造成1人死亡。

孔祥鵬，男，29歲，揚州市邗江區頭橋鎮紅橋集鎮紅星路6-8號，廣東海信U殼C線(xiàn)主操。

本次事故造成直接經(jīng)濟損失約133萬(wàn)元。

四、事故發(fā)生的原因及事故性質(zhì)

經(jīng)查閱資料：廣東海信在揚州海信廠(chǎng)區制定了“金屬三車(chē)間安全組織架構”，生產(chǎn)線(xiàn)有專(zhuān)人管理負責，日常對員工組織開(kāi)展“三級安全教育”，建立了教育臺賬。制定了安全生產(chǎn)相關(guān)制度措施，其中包括《自動(dòng)側板U殼線(xiàn)設備安全環(huán)境操作規程》，明確“操作過(guò)程中，未經(jīng)安全和操作培訓的非指定人員嚴禁靠近設備，操作人員不得將手、腳伸到機械活動(dòng)部位：沖切、轉動(dòng)部位，不得站在移動(dòng)部位：沖切機架、機械手等”；“操作過(guò)程中，如發(fā)現異常情況，如電機不轉、液壓不動(dòng)作、有漏油噴油等，必須立即停車(chē)，找維修人員前來(lái)檢查”。

經(jīng)調查詢(xún)問(wèn)：在事故發(fā)生前，12月14日22點(diǎn)左右，員工馮建平（工作職責：修補不良品和轉型號）見(jiàn)到孔祥鵬，告知發(fā)現其生產(chǎn)線(xiàn)出來(lái)的板材有一個(gè)不良品，上面有一條劃痕。另?yè)a(chǎn)線(xiàn)的操作工講述，日常生產(chǎn)線(xiàn)上出現一些小問(wèn)題也不會(huì )停機，一般都是一個(gè)人調試解決的。

經(jīng)現場(chǎng)查看：U殼C線(xiàn)周邊設置了安全護欄，安全護欄門(mén)禁也設置了開(kāi)門(mén)停車(chē)的應急裝置，但護欄沒(méi)有將設備全部圍住，人員有進(jìn)入生產(chǎn)線(xiàn)的可能。

事故調查組現場(chǎng)拍攝照片3張，制作詢(xún)問(wèn)筆錄10份。

依照《企業(yè)職工傷亡事故調查分析規則》（GB6442-86）以及事故現場(chǎng)查看、調查分析，認定引發(fā)這起事故的原因如下：

（一）直接原因

孔祥鵬在U殼C線(xiàn)未停止運行的情況下，違規進(jìn)入生產(chǎn)現場(chǎng)，靠近沖切機床，導致被沖切模塊擠壓，后經(jīng)搶救無(wú)效死亡，是本起事故發(fā)生的直接原因。

（二）間接原因

1、安全教育培訓不到位。未有效督促從業(yè)人員嚴格執行安全生產(chǎn)規章制度和安全操作規程。日常監管不到位，平時(shí)生產(chǎn)現場(chǎng)也存在未經(jīng)許可、未停機便進(jìn)行故障排除的違章操作現象。

2、生產(chǎn)安全事故隱患排查治理不到位。未能及時(shí)排查出U殼C線(xiàn)存在的生產(chǎn)安全事故隱患，未能有效隔絕生產(chǎn)過(guò)程中作業(yè)人員與設施設備直接接觸的可能，存在機械傷害安全隱患。

（三）事故性質(zhì)

基于上述原因分析，事故調查組認定：本起事故的性質(zhì)是“生產(chǎn)安全責任事故”，事故的等級為“一般事故”。

五、事故責任的認定以及事故責任者的處理建議

根據以上事故原因分析，依據《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》（中華人民共和國主席令第13號）、《生產(chǎn)安全事故報告和調查處理條例》，事故調查組對本起事故責任認定及對事故責任者和責任單位的處理建議如下：

（一）直接責任者

孔祥鵬，男，廣東海信員工，未執行設備安全操作規程，違規進(jìn)入生產(chǎn)線(xiàn)，在未停車(chē)的情況下檢修設備，觸碰運行中的設備模塊，導致事故發(fā)生，對本起事故負有直接責任。鑒于其已在事故中死亡，不予追究。

（二）間接責任者

劉小存，男，廣東海信揚州基地車(chē)間主任，全面負責揚州生產(chǎn)線(xiàn)的安全管理工作，履職不到位，隱患排查不徹底，對事故發(fā)生負有責任，建議由廣東海信按公司內部規定予以處理，并給予一定經(jīng)濟處罰。

袁晃，男，廣東海信揚州基地見(jiàn)習主任，事故當天當班負責人，安全管理失察，現場(chǎng)巡查不到位，對事故發(fā)生負有責任，建議由廣東海信按公司內部規定予以處理，并給予一定經(jīng)濟處罰。

（三）領(lǐng)導責任者

李延川，男，廣東海信總經(jīng)理助理兼安環(huán)部部長(cháng)，對員工安全生產(chǎn)規章制度和操作規程培訓不到位，對作業(yè)場(chǎng)所事故隱患排查治理不到位，對事故發(fā)生負有領(lǐng)導責任，建議作出書(shū)面檢查報市安監局備案。

（四）事故責任單位

廣東海信違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第二十五條“生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位應當對從業(yè)人員進(jìn)行安全生產(chǎn)教育和培訓，保證從業(yè)人員具備必要的安全生產(chǎn)知識，熟悉有關(guān)的安全生產(chǎn)規章制度和安全操作規程，掌握本崗位的安全操作技能，了解事故應急處理措施”和第四十一條“生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位應當教育和督促從業(yè)人員嚴格執行本單位的安全生產(chǎn)規章制度和安全操作規程；并向從業(yè)人員如實(shí)告知作業(yè)場(chǎng)所和工作崗位存在的危險因素、防范措施以及事故應急措施”的有關(guān)規定，安全管理意識淡薄，對從業(yè)人員安全教育和培訓不到位，對事故負有責任。依據《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第一百零九條“發(fā)生生產(chǎn)事故，對負有責任的生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位除要求其依法承擔相應的賠償等責任外，由安全生產(chǎn)監督管理部門(mén)依照下列規定處以罰款：（一）發(fā)生一般事故的，處二十萬(wàn)元以上五十萬(wàn)元以下的罰款”的規定，建議由市安監局進(jìn)行行政處罰。

六、事故防范和整改措施

事故單位要認真吸取事故教訓，舉一反三，強化從業(yè)人員安全教育培訓，健全生產(chǎn)安全事故隱患排查治理制度，及時(shí)發(fā)現并消除事故隱患，防止同類(lèi)事故發(fā)生，建議采取以下整改措施：

（一）廣東海信要落實(shí)企業(yè)主體責任，立即開(kāi)展危險有害因素辨識和事故隱患排查治理工作，全面、詳細地排查辨識各個(gè)崗位、各個(gè)生產(chǎn)環(huán)節存在的各類(lèi)危險有害因素，制定防控措施，及時(shí)整改消除隱患。要組織開(kāi)展一次全員安全生產(chǎn)規章制度和安全操作規程的培訓教育，切實(shí)增強從業(yè)人員的安全意識，督促從業(yè)人員嚴格執行操作規程。要強化落實(shí)安全生產(chǎn)責任制，強化各級管理人員的安全生產(chǎn)責任，督促各級正確履行安全生產(chǎn)職責，確保企業(yè)生產(chǎn)安全。

（二）揚州海信要組織開(kāi)展一次全廠(chǎng)安全生產(chǎn)大檢查，消除違章作業(yè)，并督促外包單位加強對作業(yè)人員的安全教育與培訓，確保操作規程的遵守和安全措施的落實(shí)。

（三）市經(jīng)濟技術(shù)開(kāi)發(fā)區管委會(huì )要加強對轄區內工礦商貿企業(yè)的安全生產(chǎn)監督管理，對重點(diǎn)企業(yè)加強檢查頻次、加大執法力度，切實(shí)提升安全監管效能。