益陽(yáng)市凱迪綠色能源開(kāi)發(fā)有限公司“3?1”一般車(chē)輛傷害事故調查報告
2016年3月1日14時(shí)10分,益陽(yáng)市凱迪綠色能源開(kāi)發(fā)有限公司燃料場(chǎng)發(fā)生一起車(chē)輛傷害事故,致1人死亡,直接經(jīng)濟損失69.8萬(wàn)元(不含事故罰款)。
根據《生產(chǎn)安全事故報告和調查處理條例》(國務(wù)院令第493號)及《益陽(yáng)市人民政府辦公室關(guān)于生產(chǎn)安全事故調查處理有關(guān)問(wèn)題的通知》(益政辦發(fā)[2013]19號)規定,經(jīng)市人民政府批準,成立了由市安監局牽頭的事故調查組,市安監局副局長(cháng)劉軼才任組長(cháng),益陽(yáng)高新區管委會(huì )、市監察局、市交警支隊、市總工會(huì )為成員單位,同時(shí)邀請市檢察院參加事故調查。
調查組按照“四不放過(guò)”和“科學(xué)嚴謹、依法依規、實(shí)事求是、注重實(shí)效”的原則,通過(guò)現場(chǎng)勘驗、調查取證、制作詢(xún)問(wèn)筆錄、收集相關(guān)書(shū)證、物證及影像資料,查明了該起事故發(fā)生的經(jīng)過(guò)和原因,認定了事故性質(zhì)和責任,提出了對事故有關(guān)責任人員和責任單位的處理建議及防范整改措施?,F將有關(guān)情況報告如下:
一、事故概況
(一)事故發(fā)生時(shí)間:2016年3月1日14點(diǎn)10分
(二)事故發(fā)生地點(diǎn):益陽(yáng)市凱迪綠色能源開(kāi)發(fā)有限公司露天燃料場(chǎng)
(三)事故肇事車(chē)輛:1號裝載機
(四)事故責任單位:益陽(yáng)市凱迪綠色能源開(kāi)發(fā)有限公司
(五)事故類(lèi)別:車(chē)輛傷害
(六)事故傷亡人數:死亡1人
(七)直接經(jīng)濟損失:69.8萬(wàn)元(不含事故罰款)
二、事故基本情況
(一)事故單位相關(guān)情況。
益陽(yáng)市凱迪綠色能源開(kāi)發(fā)有限公司(以下簡(jiǎn)稱(chēng)益陽(yáng)凱迪電廠(chǎng)),成立于2007年2月12日,公司法定代表人李滿(mǎn)生,公司類(lèi)型為有限責任公司(非自然人投資或控股的法人獨資),公司住所:益陽(yáng)市高新區謝林港鎮北峰山村,注冊資本:陸仟萬(wàn)元整,營(yíng)業(yè)期限2007年2月12日至2027年2月11日,經(jīng)營(yíng)范圍:政策允許的綠色能源開(kāi)發(fā)與管理。
益陽(yáng)凱迪電廠(chǎng)下設發(fā)電部和燃料部,燃料部屬于湖南格薪源生物質(zhì)燃料有限公司益陽(yáng)項目部,湖南格薪源生物質(zhì)燃料有限公司(以下簡(jiǎn)稱(chēng)格薪源公司), 成立于2015年1月22日,公司法定代表人朱華銀,公司類(lèi)型為有限責任公司(法人獨資),公司住所:長(cháng)沙市芙蓉區五一大道158號,注冊資本:壹億元整,營(yíng)業(yè)期限2015年1月22日至2035年1月22日,經(jīng)營(yíng)范圍:生物質(zhì)燃料的開(kāi)發(fā)、收集、加工、銷(xiāo)售及利用。
(二)益陽(yáng)凱迪電廠(chǎng)料場(chǎng)管理及燃料收購相關(guān)情況
益陽(yáng)凱迪電廠(chǎng)與格薪源公司同屬凱迪生態(tài)環(huán)境科技股份有限公司子公司,安全管理實(shí)行層級管理,根據集團公司分工,格薪源料場(chǎng)安全管理工作納入項目部所在地電廠(chǎng)安全管理體系、由所在地電廠(chǎng)負責消防及安全管理。益陽(yáng)凱迪電廠(chǎng)總經(jīng)理胡峰波為安全生產(chǎn)第一責任人,格薪源公司益陽(yáng)項目部總經(jīng)理李建華,負責燃料部全面工作,料場(chǎng)的安全與日常管理由料場(chǎng)管理部部長(cháng)詹鵬具體負責。益陽(yáng)凱迪電廠(chǎng)料場(chǎng)分1、2、3期干料棚和露天料場(chǎng),其中1、2期干料棚由電廠(chǎng)發(fā)電部負責,3期干料棚與露天料場(chǎng)由格薪源公司益陽(yáng)項目部負責,料場(chǎng)采用定置化管理,具體工作在料場(chǎng)部長(cháng)和料場(chǎng)主管的領(lǐng)導下開(kāi)展。
益陽(yáng)凱迪電廠(chǎng)根據生產(chǎn)需求收購燃料,入廠(chǎng)燃料根據卸料需求及標準,采用人工卸料和機械卸料兩種方式。2015年9月益陽(yáng)市朝陽(yáng)恒昌房屋設備維修有限公司承包益陽(yáng)凱迪電廠(chǎng)卸料業(yè)務(wù),承包期為一年,并簽訂了《生物質(zhì)燃料卸料承攬合同》。
(三)肇事車(chē)輛及駕駛人情況
1、肇事車(chē)輛基本情況:肇事車(chē)輛為山東臨工裝載機,型號;LG953,出廠(chǎng)編號:C9019762,購買(mǎi)日期:2012年4月12日,使用地點(diǎn):廠(chǎng)內,車(chē)輛所有人:益陽(yáng)凱迪電廠(chǎng)。
2、駕駛人基本情況:鄧躍海,男,1982年9月出生,益陽(yáng)市赫山區謝林港鎮北峰山村人,事發(fā)時(shí)為肇事裝載機駕駛人。機動(dòng)車(chē)駕駛證證號:430903198209121212,準駕車(chē)型為C1E,檔案編號:430900139535,初次領(lǐng)證日期:2005年11月7日,有效期至2017年11月7日。鄧躍海于2014年接受益陽(yáng)凱迪電廠(chǎng)聘用,從事公司安排的相關(guān)工作,2015年7月18日經(jīng)公司安排到燃料部開(kāi)裝載機,負責對公司收購的燃料進(jìn)行收堆。
三、事故發(fā)生經(jīng)過(guò)及善后處理情況
2016年3月1日,益陽(yáng)凱迪電廠(chǎng)入廠(chǎng)燃料量較多,1期干料棚是廠(chǎng)區燃料摻配和上料區域,2、3期干料棚已堆滿(mǎn),由于干料棚場(chǎng)地有限,入廠(chǎng)燃料車(chē)輛不能及時(shí)進(jìn)入棚內卸料,于是被安排到露天料場(chǎng)卸運燃料。13時(shí)40分,稻殼車(chē)湘11-M3682運送稻殼到露天料場(chǎng),在靠近西邊整料區域從南朝北由卸料隊長(cháng)曹?chē)綆ьI(lǐng)盛放軍等6名卸料工對稻殼進(jìn)行卸料。14時(shí),卸料完畢,稻殼車(chē)湘11-M3682駛離燃料場(chǎng),6名卸料工離開(kāi)卸料區到整料區域準備休息,此時(shí)曹?chē)饺栽谛读蠀^域由東向西行走,并邊走邊接打電話(huà)。14時(shí)10分,司機鄧躍海駕駛1#裝載機沿燃料場(chǎng)邊緣至西邊整料區域將卸運的稻殼由南北方向進(jìn)行收堆,鄧躍??吹降練ぼ?chē)駛離卸料區,卸料工已坐到整料區開(kāi)始休息,但未注意到曹?chē)竭€在卸料區行走,于是駕駛裝載機倒車(chē),在倒車(chē)過(guò)程中裝載機左側保險桿將曹?chē)阶驳?,此時(shí)鄧躍海并未發(fā)現裝載機已撞人,繼續快速倒車(chē),導致倒地后的曹?chē)奖谎b載機左側后輪刮傷,同時(shí)頭部遭裝載機左側前輪壓傷,這時(shí)正在整料區休息的卸料工盛放軍看到裝載機撞了人,立即呼叫鄧躍海停車(chē),鄧躍海停車(chē)后立即與其它卸料工對受傷的曹?chē)竭M(jìn)行查看,此時(shí)曹?chē)揭蝾^部受傷嚴重當場(chǎng)死亡。
事故發(fā)生后,益陽(yáng)凱迪電廠(chǎng)積極、迅速處理善后事宜,于3月2日與死者家屬達成賠償協(xié)議,善后工作平穩有序。
四、事故原因及性質(zhì)
(一)事故的直接原因
1、裝載機駕駛員鄧躍海安全意識淡薄,違規違章操作,倒車(chē)前未察明作業(yè)車(chē)輛周?chē)闆r,倒車(chē)速度過(guò)快。
2、1號裝載機左側后視鏡缺失、倒車(chē)語(yǔ)音警示系統損壞。
(二)事故的間接原因
1、益陽(yáng)凱迪電廠(chǎng)安全生產(chǎn)主體責任落實(shí)不到位。未按要求對裝載機司機及卸料人員進(jìn)行必要的安全教育培訓,從業(yè)人員安全意識淡薄,自我保護意識不強。
2、益陽(yáng)凱迪電廠(chǎng)安全管理制度不健全,燃料場(chǎng)現場(chǎng)管理混亂,卸料與堆垛交叉作業(yè),企業(yè)安全生產(chǎn)管理人員督促、檢查安全生產(chǎn)工作不力,現場(chǎng)安全管理不到位,料場(chǎng)作業(yè)裝載機左側后視鏡缺失、倒車(chē)語(yǔ)音警示系統損壞的事故隱患未及時(shí)發(fā)現并消除。
(三)事故性質(zhì)
經(jīng)調查認定,益陽(yáng)市凱迪綠色能源開(kāi)發(fā)有限公司“3·1”一般車(chē)輛傷害事故是一起一般生產(chǎn)安全責任事故。
五、對事故有關(guān)責任人員及責任單位的處理建議
(一)免予追究責任人員
曹?chē)?,益?yáng)凱迪電廠(chǎng)卸料工,安全意識淡薄,自我保護意識不強,卸料結束后未及時(shí)撤離卸料區域,行進(jìn)過(guò)程中接打手機,注意力不集中,未能及時(shí)避讓裝載機,對事故的發(fā)生負有責任,鑒于其在事故中死亡,建議免予追究責任。
(二)建議追究責任人員
1、鄧躍海,益陽(yáng)凱迪電廠(chǎng)裝載機駕駛員,安全意識淡薄,在駕駛裝載機進(jìn)行作業(yè)前未按要求檢查車(chē)輛是否處于良好狀態(tài),倒車(chē)前未察明車(chē)后左右情況,倒車(chē)速度過(guò)快,違規違章操作,對事故的發(fā)生負有直接責任,建議由公安機關(guān)依法追究其責任。
2、胡峰波,益陽(yáng)凱迪電廠(chǎng)總經(jīng)理,督促、檢查安全生產(chǎn)工作不力,對從業(yè)人員安全培訓教育不到位,未及時(shí)消除生產(chǎn)安全事故隱患,對事故的發(fā)生負有重要領(lǐng)導責任,根據《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第九十二條第一項之規定,建議由益陽(yáng)市安全生產(chǎn)監督管理局依法給予罰款的行政處罰。
3、李建華,格薪源公司益陽(yáng)項目部總經(jīng)理,督促、檢查安全生產(chǎn)工作不力,對聘用的卸料人員把關(guān)不嚴,對裝載機駕駛員違章操作行為發(fā)現不及時(shí),對燃料場(chǎng)檢查監督不到位,未及時(shí)消除生產(chǎn)安全事故隱患,對事故的發(fā)生負有重要領(lǐng)導責任,建議公司依據內部規定給予處理。
4、詹鵬,格薪源公司益陽(yáng)項目部管理部部長(cháng),負責料場(chǎng)安全與日常管理,未能認真履行職責,未認真組織開(kāi)展隱患排查治理工作,對料場(chǎng)管理混亂等問(wèn)題未及時(shí)進(jìn)行整改,管理不力,對事故的發(fā)生負有主要領(lǐng)導責任,建議公司依據內部規定給予處理。
5、劉爾東,格薪源公司益陽(yáng)項目部料場(chǎng)主管,對設備管理業(yè)務(wù)不熟悉,對裝載機帶故障缺陷作業(yè)情況掌握不清,設備維護保養不到位,對事故的發(fā)生負有直接領(lǐng)導責任,建議公司依據內部規定給予處理。
6、姜鑫,益陽(yáng)凱迪電廠(chǎng)安健環(huán)專(zhuān)干,負責公司日常安全管理,檢查指導燃料場(chǎng)安全工作不力,對事故的發(fā)生負有領(lǐng)導責任,建議由公司依據內部規定給予處理。
7、左彬,益陽(yáng)凱迪電廠(chǎng)質(zhì)檢員,未認真履行現場(chǎng)安全監管職責,現場(chǎng)安全巡查不力,未合理控制和引導卸料車(chē)輛到指定區域進(jìn)行卸料,對事故的發(fā)生負有直接領(lǐng)導責任,建議由公司依據內部規定給予處理。
(三)對責任單位的處理建議
益陽(yáng)市凱迪綠色能源開(kāi)發(fā)有限公司安全生產(chǎn)主體責任落實(shí)不到位,安全教育培訓不到位,燃料場(chǎng)現場(chǎng)安全管理不力,設備管理和維護、保養不到位,教育和督促從業(yè)人員嚴格遵守安全規章制度、安全操作規程不力,對事故的發(fā)生負有責任,根據《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第一百零九條第一項之規定,建議由益陽(yáng)市安全生產(chǎn)監督管理局依法給予罰款的行政處罰。
六、防范及整改措施
(一)益陽(yáng)市凱迪綠色能源開(kāi)發(fā)有限公司要深刻反思和吸取“3·1”事故教訓,嚴格履行企業(yè)安全生產(chǎn)主體責任。
(二)公司要建立健全生產(chǎn)安全管理制度和生產(chǎn)安全事故隱患排查治理制度,完善裝卸作業(yè)安全操作規程,規范料場(chǎng)區域的定置化管理,加大料場(chǎng)現場(chǎng)的安全管理力度,教育和督促從業(yè)人員嚴格執行各項規章制度和安全操作規程。
(三)公司要加強員工及臨時(shí)聘請人員的安全培訓教育,對從業(yè)人員的聘用要嚴格把關(guān),對不符合公司聘用要求的人員一律予以清退。
(四)公司應建立健全廠(chǎng)內機動(dòng)車(chē)輛安全管理規章制度、安全技術(shù)管理檔案,加強對廠(chǎng)內機動(dòng)車(chē)輛的安全管理,確保廠(chǎng)內機動(dòng)車(chē)輛的安全運行。
(五)公司主要負責人及安全管理人員要認真履行安全生產(chǎn)管理職責,及時(shí)了解和掌握本單位安全生產(chǎn)狀況,及時(shí)發(fā)現并消除事故隱患,杜絕生產(chǎn)安全事故的發(fā)生。
(六)益陽(yáng)高新區謝林港鎮人民政府要加強轄區內企業(yè)安全生產(chǎn)監管執法,相關(guān)職能部門(mén)切實(shí)履行監管職能,幫助企業(yè)整治周邊環(huán)境,規范生產(chǎn)秩序,保證企業(yè)正常生產(chǎn),防止各類(lèi)生產(chǎn)安全事故的發(fā)生。