2016年4月3日8時(shí)30分左右，位于甘井子區中華路街道大連百興建材市場(chǎng)內，于海川（百興人力機械裝卸負責人）組織人員，為大連百興建材市場(chǎng)恒德瑞石材經(jīng)銷(xiāo)處卸載集裝箱內理石板材時(shí)，理石板材發(fā)生傾倒，造成卸載人員1人死亡、1人重傷。
??????? （一）事故基本情況
??????? 1.事故相關(guān)單位基本情況
??????? （1）大連百興建材市場(chǎng)恒德瑞石材經(jīng)銷(xiāo)處（以下簡(jiǎn)稱(chēng)恒德瑞石材經(jīng)銷(xiāo)處,系個(gè)體工商戶(hù)），成立于2015年7月29日，經(jīng)營(yíng)者于際敏（女）,實(shí)際控制人孫廷海（與于際敏是夫妻關(guān)系）。主要從事石材批發(fā)兼零售。
??????? （2）大連百興建材市場(chǎng)有限公司（以下簡(jiǎn)稱(chēng)百興建材市場(chǎng)），成立于2009年9月21日，有限責任公司，法定代表人孫久山。主要從事攤位租賃；建材銷(xiāo)售等。
??????? 2.傷亡人員基本情況
??????? 王立威（死者），男，45歲，理石板材裝卸工，遼寧省丹東市寬甸縣人。
??????? 李永國（傷者），男，37歲，遼寧省朝陽(yáng)市雙塔區人。
??????? 3.體系認證情況
??????? 百興建材市場(chǎng)和恒德瑞石材經(jīng)銷(xiāo)處，都未取得職業(yè)健康安全管理體系認證。
??????? （二）事故發(fā)生經(jīng)過(guò)及應急處置情況
??????? 1.事故背景
??????? （1）百興建材市場(chǎng)位于甘井子區山東路288號，即華南廣場(chǎng)北側，占地面積21000平方米，市場(chǎng)內有10余家從事石材加工及銷(xiāo)售的業(yè)戶(hù)。其中于際敏于2015年7月15日與百興建材市場(chǎng)簽署攤位租賃合同，租賃面積72平方米，用于石材銷(xiāo)售，其工商營(yíng)業(yè)執照（恒德瑞石材經(jīng)銷(xiāo)處）于2015年7月29日核發(fā)。2015年1月6日，遲洪穎（女，于海川對象）與百興建材市場(chǎng)簽署攤位租賃合同，租賃面積25平方米，由于海川負責，在其租賃房組織人員承攬為百興建材市場(chǎng)內石材經(jīng)銷(xiāo)商戶(hù)進(jìn)行石材裝卸業(yè)務(wù)，并在租賃房上掛有百興人力機械裝卸牌匾、經(jīng)營(yíng)項目及聯(lián)系方式（經(jīng)查“百興人力機械裝卸”無(wú)營(yíng)業(yè)執照，不具備安全生產(chǎn)法和有關(guān)法律、行政法規和國家標準或者行業(yè)標準規定的安全生產(chǎn)條件）。
??????? 2015年3月12日，于際敏以“百興人力機械裝卸”名義，未經(jīng)任何審查，與于海川簽訂了卸貨合同，雙方約定：甲方（于際敏）要求乙方（于海川）工作人員自上保險，乙方如不上保險出現任何意外，乙方自行承擔責任；甲方雇用乙方卸集裝箱（理石板），在卸貨過(guò)程中乙方人員出現安全問(wèn)題與甲方無(wú)關(guān)，因乙方原因造成甲方板材破損由乙方承擔。
??????? （2）2016年3月1日，恒德瑞石材經(jīng)銷(xiāo)處授權委托孫廷江（孫廷海弟弟，恒德瑞石材經(jīng)銷(xiāo)處負責人）辦理采購石材事宜。4月2日，由孫廷江代恒德瑞石材經(jīng)銷(xiāo)處從廣東購買(mǎi)的理石板材運抵大連，當天晚上于海川通知裝卸人員王立威（死者）、樊彪、包寶蘭、李永國4月3日早晨卸車(chē)。
??????? 2.事故經(jīng)過(guò)及應急處置情況
??????? 2016年4月3日6時(shí)左右，遼B79383集裝箱車(chē)來(lái)到百興建材市場(chǎng)院內，于海川指揮集裝箱車(chē)停放在卸車(chē)的位置后（集裝箱東西朝向）組織四名工人打開(kāi)集裝箱門(mén)（箱門(mén)朝西）、將斜坡通道鋪設至集裝箱門(mén)處后開(kāi)始卸貨。卸車(chē)時(shí)王立威（死者）和樊彪一組，包寶蘭和李永國（傷者）一組，兩組交替進(jìn)入集裝箱，每次運送一塊理石板，靠近集裝箱門(mén)一側的前四件理石小板卸完以后，開(kāi)始卸后四件理石大板。8時(shí)30分左右，當北側第一件理石大板卸完13塊，由李永國和包寶蘭卸第14塊時(shí)，第15塊理石大板碰到第14塊理石大板將其砸壞，于海川看到理石板被砸壞了就進(jìn)入集裝箱內幫助扶板，并讓包寶蘭將砸壞的板抬下去，包寶蘭就和另一組的樊彪一起將理石板抬下去。當時(shí)李永國在集裝箱里側扶著(zhù)理石板，王立威（死者）進(jìn)入集裝箱內站在兩側理石板材之間幫忙扶著(zhù)理石板，于海川站在理石板外側端部扶板，這時(shí)北側另一件理石板（15塊）整體倒向南側，共計16塊理石板砸向南側直立的兩件理石板上，王立威和李永國被夾在理石板之間。
??????? 事故發(fā)生后，恒德瑞石材經(jīng)銷(xiāo)處孫廷海立即組織現場(chǎng)人員搶救人員，并向110、119、120報警。消防隊到達現場(chǎng)后將集裝箱內傾倒的理石板清理掉，救出李永國和王立威，120救護車(chē)到達現場(chǎng)后，確認王立威已經(jīng)死亡，李永國胸部和胳膊受傷送往大連市第三人民醫院治療，經(jīng)診斷:右肩胛骨骨折、右鎖骨骨折。
??????? （三）事故原因和性質(zhì)
??????? 通過(guò)現場(chǎng)勘察，調查取證，詢(xún)問(wèn)有關(guān)人員和專(zhuān)家鑒定及現場(chǎng)照片等相關(guān)資料認為:
??????? 1.直接原因
??????? 于海川組織人員卸載集裝箱內大理石板過(guò)程中，安全管理混亂，違章作業(yè)，對大理石板可能發(fā)生傾倒沒(méi)有采取任何安全防護措施，盲目組織人員進(jìn)行卸車(chē)，造成集裝箱一側重，一側輕，致使車(chē)體發(fā)生傾斜，由于豎立在集裝箱內大理石板角度的變化，導致北側大理石板向南側傾倒，將工人王立威砸在理石板下致死。李永國被夾在理石板之間受傷，是造成這起事故發(fā)生的直接原因。
??????? 2.間接原因
??????? （1）恒德瑞石材經(jīng)銷(xiāo)處安全管理有漏洞，安全生產(chǎn)主體責任落實(shí)不到位，將生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)項目發(fā)包給不具備安全生產(chǎn)條件的個(gè)人；雖然已發(fā)現于海川組織人員卸理石板時(shí)沒(méi)有采取安全防護措施，但是沒(méi)有及時(shí)制止，對作業(yè)現場(chǎng)沒(méi)有實(shí)施有效的安全監管。安全管理不到位是本次事故發(fā)生的間接原因。
??????? （2）百興建材市場(chǎng)安全生產(chǎn)管理工作不到位，沒(méi)有與恒德瑞石材經(jīng)銷(xiāo)處簽訂專(zhuān)門(mén)的安全生產(chǎn)管理協(xié)議，或者在租賃合同中約定各自的安全生產(chǎn)管理職責；沒(méi)有履行好生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位對承租單位安全生產(chǎn)工作統一協(xié)調、管理；對于海川不具備安全條件，在其市場(chǎng)內長(cháng)期以“百興人力機械裝卸”的名義，組織進(jìn)行裝卸作業(yè)的行為沒(méi)有得到制止，對在市場(chǎng)公共區域裝卸作業(yè)的行為沒(méi)有進(jìn)行安全監管，沒(méi)有及時(shí)發(fā)現事故隱患。安全管理不到位是本次事故發(fā)生的又一間接原因。
??????? 3.事故性質(zhì)
??????? 經(jīng)調查認定，恒德瑞石材經(jīng)銷(xiāo)處“4.3”物體打擊事故是一起生產(chǎn)安全責任事故。
??????? （四）對事故有關(guān)責任人員及責任單位的處理意見(jiàn)
??????? 依據《安全生產(chǎn)法》的相關(guān)規定，甘井子區安監局對負有主體責任的恒德瑞石材經(jīng)銷(xiāo)處和負有責任的百興建材市場(chǎng)，恒德瑞石材經(jīng)銷(xiāo)處經(jīng)營(yíng)者于際敏和百興人力機械裝卸負責人于海川做出處罰。
??????? （五）事故防范措施
??????? 為認真吸取事故教訓，事故發(fā)生后，甘井子區安監局提出了如下防范事故重復發(fā)生的措施：
??????? 1.事故發(fā)生單位要認真吸取此次事故教訓，要有針對性的編制危險作業(yè)的安全操作規程，并且組織作業(yè)人員學(xué)習本崗位安全操作規程。
??????? 2.完善作業(yè)現場(chǎng)、作業(yè)環(huán)境的安全防護措施，強化作業(yè)現場(chǎng)、作業(yè)環(huán)境的安全隱患檢查，對查出的安全隱患要及時(shí)整改。
??????? 3.提高現場(chǎng)作業(yè)人員的安全教育和安全意識培訓，針對集裝箱石材裝卸要制定有效的安全措施，尤其是各種石板裝卸，必須采取可靠安全措施。
??????? （1）首選專(zhuān)業(yè)叉車(chē)掏集裝箱卸石材的單位進(jìn)行卸車(chē)，叉車(chē)卸石材使用的石材夾子夾住石板，人員在石材側面安裝石材夾子。
??????? （2）每件石材放在卡板（托盤(pán)）內固定，一般叉車(chē)卸貨柜里面（集裝箱）的卡板，用專(zhuān)用夾子夾住中間的那根橫木然后用布帶（或鋼絲繩）連著(zhù)叉車(chē)，一拉就緊了。這樣可以把卡板拉出來(lái)，其中每件石材的重量不要超過(guò)5噸。
??????? （3）集裝箱內部的轉角處有掛鉤，卸石材板時(shí)用綁帶將石材兜住系在掛鉤上，適當留有空間好人工卸板，如果石板傾倒綁帶可以攔住，但要逐卸逐步收緊綁帶。
??????? （4）卸板時(shí)中間放上可調節的活動(dòng)支架，卸板前要做好支架的準備，支架材料要有足夠強度，并且對石材的壓力進(jìn)行計算后選擇支架材料。
??????? （5）在進(jìn)行卸板作業(yè)時(shí)，對不同石材要采取不同安全措施，尤其是臨時(shí)支護方案要充分論證。
??????? 4.百興建材市場(chǎng)在吸取事故教訓，強化市場(chǎng)安全管理的同時(shí)，要立即委托體系認證機構開(kāi)展職業(yè)健康安全管理體系認證工作。
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