1.1、事故簡(jiǎn)要經(jīng)過(guò)
　　2006年12月12日孟某上四點(diǎn)班，15點(diǎn)45分由作業(yè)長(cháng)王某開(kāi)完班前會(huì )后，孟某等到板坯平臺進(jìn)行交接班。接班后與拉鋼工石某一起檢查1#中包，因當時(shí)1#中包正在烘烤無(wú)法檢查升降和行走。15：53分左右板坯一流、二流相繼漏鋼，四點(diǎn)班全部人員（包括孟某在內）與8點(diǎn)班人員一起處理漏鋼。大約18：30分左右漏鋼處理完畢，鋼水到站，板坯機長(cháng)劉某組織拉鋼工驗快換包，孟某、王某負責檢驗一流水口是否有異物，石某負責裝二流引錠，閆某、張某負責檢驗二流水口是否有異物。 18：40分孟某在1#中包車(chē)上檢驗塞棒，孫某在1#中包車(chē)下壓塞棒，檢驗完畢后，孫某到1#中包車(chē)后面關(guān)閉煤氣、風(fēng)閥門(mén)，升烤包器。孟某到1#中包車(chē)下與王某試驗一流液壓缸，此時(shí)，機長(cháng)劉某升1#中間包（點(diǎn)動(dòng)示警，但沒(méi)有通知1#中包車(chē)周?chē)藛T躲開(kāi)），在升中包過(guò)程中1#中包車(chē)北側蓋板突然掉下從孟某身后滑下，將孟某壓在下面。事故發(fā)生后，煉鋼廠(chǎng)立即組織救護并送往醫院進(jìn)行醫治。經(jīng)檢查孟某骶骨、髖骨骨折。
1.2、事故原因分析
　?。?）、由于平時(shí)在更換中包過(guò)程中有時(shí)碰撞1#中包車(chē)蓋板使其部分開(kāi)焊，在此次升中包過(guò)程中，中包將蓋板刮起，造成蓋板翻掉。是造成此次事故的直接原因。
　?。?）、板坯丙班機長(cháng)劉某，在準備生產(chǎn)提升中包前沒(méi)有嚴格執行安全確認制度，沒(méi)有通知1#中包車(chē)周?chē)藛T躲開(kāi)，只在點(diǎn)動(dòng)示警的情況下私自啟動(dòng)。嚴重違反了安全規程第七條（開(kāi)動(dòng)中包車(chē)前，必須通知周?chē)藛T躲開(kāi)）是造成此次事故的主要原因。
　?。?）、升中包工作本應是拉鋼工的工作范疇，身為機長(cháng)的劉某嚴重違反安全規程，私自啟動(dòng)，是造成此次事故的重要原因。
　?。?）、中包車(chē)上的蓋板本應是為了遮擋鋼水飛濺傷人的安全防護設施，但上面堆放了重達200多公斤的覆蓋劑，造成蓋板承受力過(guò)大，是造成此次事故的次要原因。
1.3、事故教訓與啟示(或預防措施)
　?。?）、認真做好各種安全防護設施的檢查與管理，堅決消滅危及人身安全的各項安全隱患的存在。
　?。?）、嚴格執行崗位安全操作規程及其崗位職責，禁止越崗操作。
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