1事故簡(jiǎn)要經(jīng)過(guò):
　　2007年12月3日能源中心利用定修時(shí)間處理10T鍋爐前深冷制氧氧氣管道通向3#高爐分支管道的吹掃點(diǎn)。8：30分能源中心王某與總調度室聯(lián)系，總調度室值班調度長(cháng)董某通知煉鐵廠(chǎng)3#高爐爐長(cháng)戴某，要求其打開(kāi)通往高爐的深冷制氧氧氣管道的閥門(mén)。戴某將爐前一個(gè)點(diǎn)閥箱前的閥門(mén)及爐臺上的一截止閥打開(kāi)，王遠飛打開(kāi)另一個(gè)點(diǎn)閥箱前的閥門(mén)，戴某向總調度室回復說(shuō)閥門(mén)已打開(kāi)。11：00，總調度室通知王某可以對該段管道進(jìn)行吹掃。吹掃由能源中心崗位工張某操作，吹掃閥門(mén)打開(kāi)約三分之一，王某安排該員工觀(guān)察幾分鐘，此時(shí)王遠飛向總調反映末端流出的氣體微弱（事后分析認為：3#爐布袋除塵西側平臺上的閥門(mén)關(guān)閉不嚴，有少量氣體通過(guò)），總調通知王某吹掃氣體末端沒(méi)有壓力。王某通知張某將閥門(mén)開(kāi)到1/2，張某正在操作時(shí)，連接軟管崩開(kāi)將張某從管路上抽落，造成左腿臏骨骨折。
2、事故原因分析
直接原因
　?。?）、煉鐵廠(chǎng)對廠(chǎng)區內管道閥門(mén)位置及開(kāi)關(guān)狀態(tài)確認不到位，未打開(kāi)3#高爐布袋除塵西側平臺上的深冷制氧閥門(mén)，只打開(kāi)爐臺上的閥門(mén)，造成吹掃軟管處的壓力增加，軟管崩開(kāi)是此次事故的主要原因。
間接原因
　?。?）、檢修單位能源中心未填寫(xiě)傳遞卡，未明確管網(wǎng)閥門(mén)的操作順序是此次事故的另一原因。
　?。?）、在煉鐵廠(chǎng)反映末端氣體流量微弱時(shí)，能源中心未引起足夠的重視，在未組織人員對管網(wǎng)閥門(mén)狀態(tài)進(jìn)行徹底檢查的情況下，盲目進(jìn)行操作。
　?。?）、該吹掃點(diǎn)處無(wú)操作平臺和護欄是此次事故發(fā)生的另一原因。
　?。?）、能源中心崗位員工在進(jìn)行操作時(shí)，未能對現場(chǎng)存在的危險因素引起足夠的重視，安全意識淡薄。
3事故教訓與啟示(或預防措施)
　?。?）、介質(zhì)管道的停送及吹掃執行傳遞卡制度，相關(guān)單位進(jìn)行安全確認后方可進(jìn)行有關(guān)操作。
　?。?）、對管網(wǎng)上各閥門(mén)及吹掃點(diǎn)的操作平臺和護欄進(jìn)行檢查，對缺少平臺和護欄的進(jìn)行處理。
　?。?）、能源中心加強對員工的安全技能培訓和教育。
小結：能源公輔系統是企業(yè)運輸動(dòng)脈，涉及風(fēng)、水、電、氣等方方面面，對人員易造成傷害的主要是電、氣，因此應加強這兩方面的管理。
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