1、事故經(jīng)過(guò)
　　2009年9月18日9時(shí)15分，煉鋼廠(chǎng)圓坯作業(yè)區計劃拉下檢修，檢修中心員工更換四流結晶器水管，9點(diǎn)46分，液壓點(diǎn)檢員孫某指揮大包工馮某升降大包蓋檢查液壓缸是否漏油，這時(shí)吊掛大包蓋南側卸扣螺栓（U型吊環(huán)）突然斷裂，大包蓋瞬時(shí)落下，將正在側面檢查檢修工作的點(diǎn)檢作業(yè)長(cháng)劉某刮倒，現場(chǎng)人員立即通知總調，及時(shí)將傷者送往醫院進(jìn)行檢查救治。
2、事故分析
直接原因
　　煉鋼廠(chǎng)在未經(jīng)計算和審批的情況下私自改變吊鏈的鏈接方式，致使吊鏈卸扣承載能力達不到安全使用要求，而且吊鏈長(cháng)期處在高溫的環(huán)境下使用，最終造成卸扣脆化斷裂。
　　原有的包蓋四根吊鏈由O型鋼鏈連接，煉鋼廠(chǎng)在使用過(guò)程中將吊環(huán)之間的鏈接改為M16卸扣（U型吊環(huán)），由于煉鋼廠(chǎng)人員調動(dòng)頻繁，更換時(shí)間已無(wú)法調查和確定。M16普通碳素鋼卸扣的安全承載重量是930公斤，需要單根吊鏈承重1400公斤（包蓋重2800公斤）。安全系數要求5～8倍。
間接原因
　?。?）、區域點(diǎn)檢員點(diǎn)檢不到位，履行點(diǎn)檢工作不細。對起重的吊鏈及卸扣沒(méi)有認真地進(jìn)行日常檢查，對已經(jīng)變形的起重卸扣沒(méi)有及時(shí)發(fā)現，對改動(dòng)的起重吊具沒(méi)有進(jìn)行載荷計算，對其安全性沒(méi)有確認。
　?。?）、作業(yè)區日常點(diǎn)檢維護不到位。作業(yè)區在更改吊環(huán)時(shí)沒(méi)有經(jīng)專(zhuān)業(yè)人員進(jìn)行計算核定上報分廠(chǎng)和設備處審批，對本崗位設備維修使用的吊具也檢查不到位，沒(méi)有發(fā)現大包蓋吊鏈卸扣變形，造成吊具設備隱患長(cháng)期存在。
　?。?）、設備管理部門(mén)在設備管理中存在管理缺陷，對設備、設施的改造未制定審批流程與相關(guān)的技術(shù)要求，特別是對特種設備、設施的改造未作規定，導致設備改造不規范，形成設備管理失控。
3、事故預防措施
　?。?）、由專(zhuān)業(yè)人員對大包蓋的吊鏈重新梳理計算核定，確認其安全性，并對不符合要求的起重吊鏈進(jìn)行更換。
　?。?）、加強設備點(diǎn)檢工作，對在特殊環(huán)境使用的起重吊具建立詳細的點(diǎn)檢臺賬并進(jìn)行存檔。
　?。?）、梳理設備改造程序，加強設備的監管力度。
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