1、事故簡(jiǎn)要經(jīng)過(guò)
　　2009年10月27日，某公司有限責任公司煉鋼廠(chǎng)點(diǎn)檢作業(yè)區將檢修任務(wù)單安排到檢修作業(yè)區，7點(diǎn)40分在檢修作業(yè)區早會(huì )上檢修作業(yè)長(cháng)趙某將9#轉爐相關(guān)檢修任務(wù)安排給維修工長(cháng)江某，8點(diǎn)在班組早會(huì )上江某將9#轉爐維修工作包括“支撐螺栓處理松動(dòng)擠爐活動(dòng)煙罩環(huán)管夾故補焊”在內的工作安排給9#轉爐維修組組長(cháng)夏某，并將安全注意事項對其進(jìn)行交代。9點(diǎn)30分夏某帶領(lǐng)組員開(kāi)始檢修工作，16點(diǎn)前檢修工作結束。在給除塵煙道試水時(shí)發(fā)現，煙道內冷卻水管漏水，江某安排曹某、李某帶手電筒上去察看漏點(diǎn)情況及煙道內是否有渣子，經(jīng)過(guò)察看后，向江某匯報，煙道內沒(méi)有渣子但有3處漏點(diǎn)需要焊接。16點(diǎn)25分左右，曹某、王某、李某三人上到爐上去焊接漏點(diǎn)，16點(diǎn)35分從煙道內落下一塊重約25公斤的堆積形成的渣塊，砸到曹某頭部，將曹某砸倒，現場(chǎng)人員立即上報煉鋼廠(chǎng)領(lǐng)導及公司領(lǐng)導，煉鋼廠(chǎng)廠(chǎng)長(cháng)立即找來(lái)救護車(chē)將曹某送往市第二醫院救治，到達醫院時(shí)，人已經(jīng)死亡。
2、事故原因分析
直接原因
　　除塵煙道高約17米，且5米處有彎曲地方，由于整天生產(chǎn)過(guò)程中噴濺在煙道內的熱渣，日積月累堆積成一塊物，當停爐檢修后，在通過(guò)冷卻水時(shí)，熱渣堆積物逐漸冷卻，熱脹冷縮原理導致粘連不牢固，在作業(yè)人員對現場(chǎng)再三進(jìn)行確認后，沒(méi)有發(fā)現懸掛物的存在，于是開(kāi)始焊接，此時(shí)粘連已經(jīng)不牢固的渣塊掉落，導致事故發(fā)生，所以煙道的自然狀態(tài)不便于進(jìn)行徹底的安全確認是事故發(fā)生的直接原因。
間接原因
　?。?）、煉鋼廠(chǎng)危險源辨識還不到位，表現在雖然已對表面情況進(jìn)行確認，但還沒(méi)有對煙道深層次彎曲地方進(jìn)行有效確認，沒(méi)有考慮到此處可能存在隱患。
　?。?）、已經(jīng)制定出的檢修煙道使用的SJP（安全工作程序），在具體細節上還有漏洞，還不夠完善，只是由組長(cháng)組織了傳達、學(xué)習，現場(chǎng)負責人簽字還沒(méi)有真正落實(shí)。
3、事故教訓與啟示(或預防措施)
　?。?）、某公司有限責任公司要深刻吸取這起事故教訓，對本單位危險源再次進(jìn)行全面、系統梳理，對每一道生產(chǎn)工序細致考慮，對辨識出的危險源編制有針對性的管控措施，梳理后建立危險源辨識臺帳，為安全工作打下堅實(shí)基礎。
　?。?）、某公司有限責任公司需立即組織一次全廠(chǎng)檢修安全培訓，培訓主要針對各檢修班長(cháng)以上負責人，內容應包含安全確認制度，停電掛牌制度、安全互保制度等各項檢修安全制度，公司近期發(fā)生的各類(lèi)檢修事故案例，危險源辨識相關(guān)知識、SJP（安全工作程序）知識、等，通過(guò)培訓增強各級主管安全生產(chǎn)相關(guān)技能及安全責任心，然后通過(guò)各級主管對所轄區域員工的安全教育，增強檢修員工崗位安全技能、安全防護意識及危險源識別能力，有效遏制檢修類(lèi)事故發(fā)生。
　?。?）、某公司有限責任公司煉鋼廠(chǎng)檢修作業(yè)區要加強在檢修操作前的安全確認，由專(zhuān)責點(diǎn)檢員和維檢工長(cháng)共同檢查確認，在人的視線(xiàn)和手電筒照射范圍內確認無(wú)異物的情況下，對上方看不到的部位，通過(guò)將煙道上方開(kāi)設檢查孔，對煙道拐脖處進(jìn)行觀(guān)察，發(fā)現煙道內存在沾渣，處理干凈后方可操作。同時(shí)對檢修項目的SJP程序的落實(shí)、簽字確認。
　?。?）、煉鋼廠(chǎng)要強化轉爐操作人員的操作水平，減少轉爐噴濺情況的發(fā)生，控制粘掛的量的堆積。
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