事故時(shí)間：2013 年12 月19 日 16 時(shí) 10 分
事故類(lèi)別： 物體打擊
傷亡情況：一人 左腳截肢
事故概況：
2013 年 12 月 19 日 16 時(shí) 10 分許，山西太鋼不銹鋼股份有限公司煉鋼二廠(chǎng)運轉車(chē)間在南區轉爐跨 7 米平臺檢修 2#140T 天車(chē)時(shí)，橫立在平臺上的板鉤發(fā)生傾倒，砸在轉爐丙班班長(cháng)李 XX（男，37 歲）左側小腿和左腳上，造成左腳腳部跗骨、趾骨、踝骨和脛骨多處骨折，軟組織嚴重挫傷，導致左腳截肢。
事故經(jīng)過(guò)：
2013 年 12 月 19 日，南區 2#轉爐和 4#連鑄機檢修。2#140T 天車(chē)因鉤瓦磨損嚴重，同步配合檢修，更換南北側的板鉤為主要工作。車(chē)間副主任郭 XX 簽發(fā)了檢修工作票，檢修時(shí)間為 9：00-18：00。8 時(shí)許，運轉車(chē)間南區檢修作業(yè)長(cháng)賀 XX 聯(lián)系調度室對南區轉爐跨2#140T 天車(chē)進(jìn)行板鉤更換，檢修作業(yè)在 7 米轉爐平臺進(jìn)行。作業(yè)前，運轉車(chē)間轉爐點(diǎn)檢員王 X 智給中冶寶鋼 8 名外協(xié)進(jìn)行了安全交底。檢修作業(yè)長(cháng)賀 XX 負責現場(chǎng)協(xié)調管理，點(diǎn)檢組長(cháng)王 X 智和點(diǎn)檢員王 X 組織外協(xié)進(jìn)行檢修作業(yè)，運行人員配合。
（一）板鉤的拆除
9 時(shí)許，外協(xié)工準備好檢修器具來(lái)到轉爐爐前平臺進(jìn)行檢修作業(yè)，南側板鉤順利拆下，北側板鉤因卡澀嚴重拆除不下，10 時(shí) 30 分吊運到 0 米廢鋼料場(chǎng)使用拆爐機拆除，12 時(shí)許，拆下北側板鉤。
（二）板鉤的安裝
14 時(shí)，新板鉤吊運至 4#轉爐７米平臺的爐前進(jìn)行安裝作業(yè)（因同跨位的其他 5 臺天車(chē)需進(jìn)行鐵水吊運，合金、廢鋼加料、倒渣鍋等作業(yè)，所以需要相互錯讓和等待） ，南側板鉤安裝較順利，北側由于板鉤銷(xiāo)軸不匹配，對銷(xiāo)軸進(jìn)行多次加工后，15 點(diǎn) 30 分，再次組織安裝北側板鉤。
（三）事故的發(fā)生
16 時(shí) 02 分， 運行二班丙班班長(cháng)李 XX 站在橫立起的板鉤北側， 指揮 140T天車(chē)龍門(mén)鉤橫梁點(diǎn)動(dòng)下降，對位吊插與板鉤端頭，在天車(chē)龍門(mén)鉤橫梁電動(dòng)下降時(shí)， 由于碰觸導致板鉤突然向北側傾倒， 扶板鉤的外協(xié)人員立即撤離，倒下的板鉤砸到班長(cháng)李 XX 左小腿和左腳上。點(diǎn)檢員與外協(xié)工試圖使用撬棍撬起板鉤，但由于太重未果，隨后李 XX 自己指揮天車(chē)小鉤將板鉤吊起后將腳移出。事故發(fā)生后，現場(chǎng)管理人員撥打了 3019120，16 時(shí) 30 分，將李 XX送往太鋼醫院救治。
事故原因：
1 、 直接原因：
安裝板鉤過(guò)程中，非穩態(tài)傾斜放置的板鉤(2.1 噸,最大高度 1350mm)在外力作用下傾倒，指揮天車(chē)配合作業(yè)的李 XX 站位不當，是造成本起事故的直接原因。
2 、 重要 原因: :
檢修作業(yè)中，未按照作業(yè)標準要求組織使用吊車(chē)將板鉤懸吊限制，也未采取防止板鉤傾倒有效措施，在板鉤處于自由直立狀態(tài)下通過(guò)龍門(mén)鉤橫梁下降與板鉤連接銷(xiāo)軸， 最終導致板鉤失穩傾倒， 是造成事故的重要原因。
3 、管理原因
運轉車(chē)間檢修組織不嚴謹，檢修準備工作不充分，未提前對作業(yè)條件變化帶來(lái)的限制和動(dòng)態(tài)變化認真分析，導致實(shí)際作業(yè)未能?chē)栏癜凑諜z修標準要求進(jìn)行，是造成本起事故的管理原因。
經(jīng)驗教訓 ：
1、每一項檢修作業(yè)，都應進(jìn)行充分的風(fēng)險分析和工作準備。輕視檢修作業(yè)的組織管理，忽視檢修作業(yè)過(guò)程的風(fēng)險防控措施的落實(shí)，不注重檢修作業(yè)條件的優(yōu)化，是導致事故發(fā)生的根源所在。逐級管理人員都應按照工作職責， 動(dòng)態(tài)完善檢修管理流程， 明確工作票等載體的規范應用， 有計劃、有步驟的組織檢修作業(yè)。
2、標準化作業(yè)是安全高效進(jìn)行檢修作業(yè)的保障條件。管理人員應結合生產(chǎn)條件、作業(yè)環(huán)境變化、人員結構調整，定期優(yōu)化作業(yè)標準；要通過(guò)現場(chǎng)作業(yè)跟蹤，檢查標準的執行情況，嚴格按照作業(yè)標準指導檢修，根據作業(yè)現場(chǎng)具體變化，動(dòng)態(tài)的完善安全技術(shù)措施和管理措施。營(yíng)造共同維護作業(yè)標準，依據作業(yè)標準開(kāi)展檢修作業(yè)的平臺和氛圍。
3、要認真組織開(kāi)展細致深入的日常安全培訓教育，規范班前會(huì )管理，加強班前安全教育和風(fēng)險警示，充分樹(shù)立“風(fēng)險無(wú)處不在”和“風(fēng)險可防可控”的理念；要充實(shí)周安全活動(dòng)內容，指導職工學(xué)習掌握本崗位的作業(yè)規范和標準條款，明確每項工作的安全要點(diǎn)，規范危險預知訓練工作，提高職工識別和防控危險因素的能力。
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