某石油管理局塔里木鉆井工程公司60158鉆井隊，于2005年9月6日20時(shí)50分，在新疆巴音郭楞州輪臺縣輪南鎮塔里木油田L(fēng)N631井鉆井作業(yè)過(guò)程中，發(fā)生一起死亡1人、經(jīng)濟損失71000元的較大生產(chǎn)安全事故。

　　一、事故經(jīng)過(guò)

　　該管理局塔里木鉆井工程公司成立于1998年，駐新疆庫爾勒市，從事鉆井、測試、試油、等勘探技術(shù)服務(wù)的綜合性施工單位。60158鉆井隊，1989年進(jìn)疆參加塔里木石油勘探開(kāi)發(fā)會(huì )戰，塔里木鉆井工程公司成立后劃歸該公司所屬。

　　60158鉆井隊以總承包方式承鉆LN631井，該井于2005年6月20日一開(kāi)，6月26日二開(kāi)，8月28日8時(shí)30分鉆至井深5778米中完，然后進(jìn)行中完作業(yè)(電測、通井、下套管)，9月6日6時(shí)30分下完7〞套管(套管下深5776.14米)，于14時(shí)10分一級固井完，關(guān)井蹩壓候凝至18時(shí)，19時(shí)15分投開(kāi)孔塞，打開(kāi)二級循環(huán)孔，開(kāi)始循環(huán)泥漿，為二級固井做準備。

　　9月6日上午，60158隊平臺經(jīng)理韓某、副經(jīng)理敬某參加了“白班”(10時(shí)至22時(shí)班)的班前會(huì )，會(huì )前韓某了解到，一級固井后，二級固井要在9月7日才能進(jìn)行，候凝時(shí)間較長(cháng)，便在會(huì )上安排生產(chǎn)班利用候凝時(shí)間，先拆封井器的連接螺絲(對角剩4棵)，然后進(jìn)行甩鉆具作業(yè)。

　　19時(shí)20分，平臺副經(jīng)理敬某通知當班司鉆田某，吃完晚飯后開(kāi)始甩鉆具。之后，敬某和當班其他人回去吃飯，田某留在鉆臺繼續循環(huán)泥漿。

　　20時(shí)，敬某帶人回到井場(chǎng)，上鉆臺后和內鉗工劉某(臨時(shí)合同工)一起，將鉆桿提絲擰在坡道的固井用5″鉆桿立柱上單根母接頭上，井架工張某(臨時(shí)合同工)操作氣動(dòng)絞車(chē)將立柱提起，在最后一個(gè)單根接近坡道時(shí)，敬某替換張某操作氣動(dòng)絞車(chē)將立柱提起，并放入貓頭前面的轉盤(pán)加寬臺的觀(guān)察孔內，司鉆田某操作液壓大鉗卸扣，20時(shí)45分甩完該柱鉆桿。田某準備回營(yíng)房吃飯，臨走時(shí)，在鉆臺上叮囑副司鉆孟某“千萬(wàn)不要用氣動(dòng)絞車(chē)甩加重鉆桿”，孟反問(wèn)“為什么”，田說(shuō)：“加重鉆桿太重，韓某經(jīng)理在走的時(shí)候，也交代不能用氣動(dòng)絞車(chē)甩”(韓某于14時(shí)50分左右離開(kāi)井隊到輪南前指開(kāi)會(huì ))。然后，田某下鉆臺回營(yíng)房吃飯。

　　在鉆臺上的平臺副經(jīng)理敬某安排內鉗工劉某操作氣動(dòng)絞車(chē)空負荷上提氣動(dòng)絞車(chē)吊鉤和提絲到二層臺，在接近二層平臺時(shí)，劉某看到氣動(dòng)絞車(chē)滾筒的鋼絲繩纏繞較亂，內心有些害怕，停止了操作，敬某便又讓內鉗工尹某(臨時(shí)合同工)過(guò)去操作。這時(shí)，由于氣動(dòng)絞車(chē)天滑輪兩端的鋼絲繩重量不平衡，在重力的作用下，吊鉤帶著(zhù)提絲快速上行，卡到固定在天車(chē)下面井架橫梁上的氣動(dòng)絞車(chē)天滑輪槽內，由于卡的太緊，井架工張某一人難以拉出來(lái)，于是，劉某到二層臺協(xié)助張某將吊鉤拉下來(lái)，下放過(guò)二層平臺，準備用吊卡提立柱，站在鉆臺上的敬某示意不要下放吊鉤，并要求將提絲擰在5″加重鉆桿立柱上，劉某和張某將提絲擰緊后，敬某讓尹某操作氣動(dòng)絞車(chē)上提，尹看到氣動(dòng)絞車(chē)滾筒的鋼絲繩纏的太亂，就說(shuō)：“鋼絲繩沒(méi)有排齊，又亂，危險，不要這樣操作了”。敬某說(shuō)：“慢慢提”。尹某提起后在向轉盤(pán)加寬臺觀(guān)察孔內下放時(shí)，看到滾筒的鋼絲繩纏繞擠壓，難于下放，又說(shuō)：“這樣不能再放，振動(dòng)太大，加重鉆桿又太重”。敬又要求尹某繼續下放，在下單根下放出轉盤(pán)加寬臺面下2米時(shí)，滾筒上纏繞松弛的一段鋼絲繩突然釋放，下沖位移近2米，20時(shí)50分，在下單根下放出轉盤(pán)加寬臺面下5米左右時(shí)，滾筒鋼絲繩出現第二次釋放，隨即將固定天滑輪的兩股15.9mm鋼絲繩拉斷，滑輪落下后，砸在站在八參數儀右側的副司鉆孟某的背部，送醫院搶救無(wú)效于9月7日1時(shí)30分死亡。

　　二、事故原因

　　(一)直接原因

　　1、違章指揮，冒險蠻干。在固井施工未完、井口安裝有2米多高的水泥頭、水龍帶接在水泥頭上仍在循環(huán)泥漿的情況下，井隊干部違章指揮生產(chǎn)，用氣動(dòng)絞車(chē)代替游車(chē)提鉆桿立柱進(jìn)行甩鉆具作業(yè)，違反了《石油鉆井作業(yè)操作規范與管理》甩鉆具工作程序“司鉆上提吊卡到二層臺，井架工扣好吊卡，上提鉆具放入小鼠洞，用液壓大鉗卸扣”的規定。
　　2、氣動(dòng)絞車(chē)鋼絲繩排繩松亂，致使瞬間過(guò)載，鋼絲繩被拉斷。在用氣動(dòng)絞車(chē)上提空載吊鉤時(shí)，氣動(dòng)絞車(chē)滾筒鋼絲繩纏繞松亂，當提起鉆桿立柱下放時(shí)，在負載作用下，松亂的滾筒鋼絲繩被突然繃緊，瞬間過(guò)載，將固定氣動(dòng)絞車(chē)天滑輪的鋼絲繩拉斷。

　　3、當班人員未能拒絕違章指揮。在開(kāi)始甩鉆具時(shí)，從副司鉆到井架工、氣動(dòng)絞車(chē)操作人員，都認為利用這種方式甩鉆具不安全，但沒(méi)有行使拒絕違章指揮的權利，順應了違章指揮、冒險操作。

　　(二)間接原因

　　1、設備存在缺陷。一是用鋼絲繩固定氣動(dòng)絞車(chē)天滑輪，不如用銷(xiāo)子固定牢靠。目前新鉆機都用銷(xiāo)子固定天滑輪，而且都焊有銷(xiāo)座。如果是這種固定方式，就不會(huì )發(fā)生天滑輪墜落事故。

　　2、該隊使用的氣動(dòng)絞車(chē)，排繩裝置排繩效果差，在吊鉤空載時(shí)，排繩松亂。如果排繩整齊，就不會(huì )出現鋼絲繩瞬間過(guò)載被拉斷問(wèn)題。

　　(三)管理原因

　　1、該鉆井工程公司領(lǐng)導層，對60158鉆井隊在設施的完整性和改變工序作業(yè)方面存在的問(wèn)題，深入調查研究、監督管理不夠。

　　2、操作人員安全意識不強，在工作場(chǎng)所出現險情后，缺乏應有的緊急避險能力。

　　三、事故教訓及防范措施

　　(一)事故教訓

　　1、在沒(méi)有進(jìn)行充分的研究分析，不能確保安全生產(chǎn)的情況下，不能隨意改變生產(chǎn)工藝或工序。按照鉆井施工工藝流程，甩鉆具要在完成固井施工后，利用游車(chē)提立柱，但平臺經(jīng)理韓某，卻在條件不具備的情況下，錯誤地做出了甩鉆具的決定。當時(shí)，井口是帶壓循環(huán)的水泥頭，大鼠洞有方鉆桿和水龍頭，左右兩側鉆桿盒內是5700多米的5″鉆桿，致使操作人員在工作面狹窄，無(wú)法保證安全的情況下進(jìn)行甩鉆具作業(yè)，可以說(shuō)風(fēng)險重重，發(fā)生事故有必然性。由于發(fā)生了事故，影響施工作業(yè)速度，教訓十分深刻。

　　2、違章指揮等于殺人。在甩鉆具開(kāi)始后，先后出現了氣動(dòng)絞車(chē)鋼絲繩纏繞松亂、吊鉤卡在天滑輪內、下放立柱時(shí)鋼絲繩突然釋放等危險因素，如果在這些因素出現后，立即停止這種作業(yè)方式，事故是可以避免的，但平臺副經(jīng)理敬某卻不聽(tīng)勸說(shuō)，執意違章指揮，最終導致了事故發(fā)生，這一慘痛教訓，值得每一個(gè)干部尤其是生產(chǎn)組織者引以為戒。

　　3、遇到基層干部違章指揮時(shí)，職工要勇于阻止和拒絕，以保護自己的生存權力?！栋踩a(chǎn)法》規定：從業(yè)人員有權拒絕違章指揮和強令冒險作業(yè)。在作業(yè)過(guò)程中，面對出現的多次險情，所有人員都順應、放縱了違章指揮，沒(méi)能運用法律賦予的權利，來(lái)保證自己的生命安全，付出了沉痛代價(jià)。這一教訓，對每一名職工都有現實(shí)的教育意義。

　　(二)防范措施

　　1、完善技術(shù)措施，提高本質(zhì)安全水平。認真整改氣動(dòng)絞車(chē)存在的問(wèn)題，充分用好現有排繩裝置，逐步更新配備具有良好排繩裝置的氣動(dòng)或液動(dòng)絞車(chē)。對天滑輪的固定情況進(jìn)行檢查，具備改造條件的，改造為銷(xiāo)子固定，采用鋼絲繩固定的，采取可靠的加固措施。加強對其它各種保險繩、保險銷(xiāo)、保險閥等安全設施的檢查，細化檢查內容，明確檢查頻次，發(fā)現問(wèn)題及時(shí)整改，保證設施的完整性。

　　2、完善管理措施，深入落實(shí)安全生產(chǎn)責任制。各項施工作業(yè)必須嚴格按照規定的生產(chǎn)工藝流程或工序過(guò)程進(jìn)行，并嚴密組織實(shí)施，禁止隨意改變生產(chǎn)工藝、工序或規定的生產(chǎn)環(huán)節，需要改進(jìn)工藝、改變工序的，需經(jīng)二級單位有關(guān)領(lǐng)導審核并簽字批準。加大對事故單位和有關(guān)責任人的處罰力度，增強搞好安全生產(chǎn)的責任感。

　　3、進(jìn)一步加強基礎工作，提高全員的自我防護能力。各單位都要引以為戒，重新審視本單位的生產(chǎn)工藝過(guò)程和安全操作規范，對于HSE體系文件沒(méi)有涵蓋的，要進(jìn)行細化、補充、完善，切實(shí)做到每一個(gè)過(guò)程都有安全要求，每一步操作都有安全規范。加強崗位安全操作技能、風(fēng)險識別和緊急避險教育，使每一位操作者清楚本崗位、本單位的作業(yè)風(fēng)險，進(jìn)一步增強安全意識和緊急避險能力，努力做到“三不傷害”。加強職工的自我保護意識教育，鼓勵、支持他們拒絕違章指揮、強令冒險作業(yè)，并主動(dòng)向有關(guān)部門(mén)舉報，構筑牢固的反違章防線(xiàn)。

　　4、切實(shí)加強施工作業(yè)全過(guò)程的安全生產(chǎn)監督。按照上級要求，根據市場(chǎng)分布和施工作業(yè)任務(wù)量，配齊安全監督人員。安全監督人員要認真履行監督職責，積極有效地開(kāi)展安全監督工作。鉆井隊設備拆甩、搬遷、安裝及其他關(guān)鍵工序作業(yè)，必須有專(zhuān)職安全監督人員現場(chǎng)監督，沒(méi)有監督不得開(kāi)工。通過(guò)全過(guò)程的、有效的安全監督，及時(shí)糾正風(fēng)險作業(yè)過(guò)程中的違章指揮和違章操作行為，努力實(shí)現安全生產(chǎn)。