2005年9月17日5時(shí)35分，某石油管理局鉆井公司70137鉆井隊，在克拉2氣田KL2-12井下技術(shù)套管作業(yè)中向套管內灌泥漿時(shí)，灌泥漿管線(xiàn)前端的閘門(mén)發(fā)生爆破，造成2人死亡，直接經(jīng)濟損失29.6萬(wàn)元。

　　一、事故經(jīng)過(guò)

　　鉆井六公司主要在塔里木盆地的塔中、塔河油田和克拉2氣田從事石油鉆井工程服務(wù)，組建于2003年3月的70137鉆井隊，組建時(shí)屬鉆井二公司管理，生產(chǎn)組織、生產(chǎn)技術(shù)歸鉆井六公司管理。承鉆的KL2-12井位于新疆拜城縣東北約54公里的克拉2氣田，是西氣東輸的氣源井。

　　70137鉆井隊使用的設備為70D電動(dòng)鉆機，承鉆的KL2-12井是克拉2氣田的一口采氣井。設計井深3962，該井于2005年3月8日20時(shí)開(kāi)鉆，2005年9月8日21時(shí)鉆至三開(kāi)完鉆井深3675米。9月15日15時(shí)30分開(kāi)始下97/8〃中完技術(shù)套管。按照克拉2氣田甲方的要求，開(kāi)始下套管時(shí)采用下一根套管灌一次泥漿的方式進(jìn)行灌泥漿作業(yè)。套管進(jìn)入裸眼段后暫時(shí)停止灌泥漿，直到下完套管再一次性向套管內灌滿(mǎn)泥漿。

　　17日4時(shí)30分下完全部套管，先采用頂驅方式向套管內灌泥漿，在灌泥漿過(guò)程中由于套管內排出空氣，泥漿往外濺出，隨后便改用高壓軟管線(xiàn)向套管內灌漿。約5時(shí)左右，鉆井工程師高某要求司鉆將泵的沖數從開(kāi)始的21沖提高至28沖，直至提高到42沖。5時(shí)35分，站在井口操作臺上觀(guān)察灌泥漿情況的高某發(fā)現套管內泥漿即將灌滿(mǎn)，便向司鉆喊了一聲“灌滿(mǎn)了，停泵”。隨后，高某從操作臺上跳下至絞車(chē)的右側。司鉆付某聽(tīng)到喊聲后，立即將泥漿泵開(kāi)關(guān)旋扭旋至關(guān)閉狀態(tài)，并向井口實(shí)施灌泥漿的人員發(fā)出了已停泵的信號。在井口實(shí)施灌泥漿作業(yè)的凈化工宋某(勞務(wù)合同工)見(jiàn)套管內泥漿已經(jīng)灌滿(mǎn)，在泥漿泵未完全停止的情況下，將灌泥漿用的高壓軟管線(xiàn)前端的2寸球形閘門(mén)關(guān)閉。這時(shí)，灌泥漿管線(xiàn)壓力從零升至11.8MPa，前部2寸低壓球形閘門(mén)發(fā)生爆破，軟管線(xiàn)前端打在宋某的頭部，致使宋某當場(chǎng)死亡。同時(shí)，爆破的閘門(mén)碎片擊中了站在井口右側的高某佩帶的安全帽前部，將安全帽擊穿，造成重傷。

　　70137鉆井隊立即啟動(dòng)應急預案，安排人員拿來(lái)?yè)?、被子和褥子，將高某和宋某抬下鉆臺，鉆井隊用值班車(chē)立即將高某送往庫車(chē)縣人民醫院進(jìn)行搶救。高某因傷勢過(guò)重，經(jīng)搶救無(wú)效于17日7時(shí)10分死亡。
　　二、事故原因

　　(一)直接原因

　　下套管灌泥漿作業(yè)時(shí)，違反規定使用了前端裝有2寸球形閘門(mén)的灌泥漿管線(xiàn)，同時(shí)，灌泥漿操作人員宋新全在泥漿泵未完全停止運轉的情況下，將灌泥漿所用的高壓軟管線(xiàn)前端2寸球形閘門(mén)關(guān)閉，造成灌漿管線(xiàn)壓力從零升至11.8MPa，將2寸低壓球形閘門(mén)蹩爆(球形閘門(mén)出廠(chǎng)標注承壓為1.6MPa)，是此次事故的直接原因。

　　(二)間接原因

　　1、70137鉆井隊擅自在灌泥漿用的高壓軟管線(xiàn)前端加裝了一個(gè)2寸低壓球形閘門(mén)，給此次事故埋下了事故隱患。

　　2、在灌泥漿作業(yè)過(guò)程中，司鉆、副鉆及井口灌泥漿操作人員的操作動(dòng)作未做到協(xié)調統一，造成了灌漿作業(yè)混亂。

　　(三)管理原因

　　1、在本井下97/8中完套管的大型施工作業(yè)前，未制訂詳細的施工作業(yè)方案(作業(yè)指導書(shū));也未對灌漿裝置和灌漿作業(yè)存在的風(fēng)險進(jìn)行危害識別，盲目進(jìn)行施工作業(yè)。

　　2、鉆井公司在50581鉆井隊8月31發(fā)生的灌泥漿管線(xiàn)傷人事故后，及時(shí)在9月5日上午的視頻會(huì )議上進(jìn)行了通報，并提出了具體要求。鉆井六公司在9月5日月度生產(chǎn)會(huì )上進(jìn)行了傳達，但70137鉆井隊卻未對這一要求進(jìn)行貫徹和落實(shí)，未吸取教訓繼續使用了存在隱患的灌泥漿管線(xiàn)。

　　3、鉆井六公司在本井的開(kāi)鉆驗收和7月22日到現場(chǎng)檢查中均未查出現場(chǎng)灌漿管線(xiàn)存在的這一事故隱患;駐井安全監理在日常的監督檢查中，也未識別出灌漿裝置存在的事故隱患，致使事故隱患長(cháng)期存在。

　　三、事故教訓及防范措施

　　(一)日常安全管理工作存在著(zhù)薄弱環(huán)節，存在著(zhù)有令不行，有禁不止的問(wèn)題。

　　因此，鉆井公司應對70137隊的施工組織能力、安全設施、制度執行能力進(jìn)行全面評估，在此基礎上對其進(jìn)行整頓，重新組建井隊領(lǐng)導班子和人員，原鉆井隊干部、職工重新落實(shí)崗位。

　　(二)在施工現場(chǎng)的本質(zhì)化安全管理上還存在不足，沒(méi)有安全可靠的灌泥漿裝置，也沒(méi)有制定較為完善的灌泥漿操作規程。

　　因此，應進(jìn)一步研究和完善灌泥漿的作業(yè)方式，針對“事故，舉一反三，對在南疆市場(chǎng)施工作業(yè)的所屬隊伍進(jìn)行安全檢查，對存在的問(wèn)題要制定詳細的整改措施，并督促整改。改變下套管灌泥漿的作業(yè)方式，規定下套管作業(yè)使用離心泵和長(cháng)桿泵進(jìn)行灌泥漿。同時(shí)工程技術(shù)部門(mén)要盡快完善下套管灌泥漿作業(yè)的技術(shù)標準和操作規程。

　　(三)現場(chǎng)操作人員、監督管理人員以及機關(guān)管理人員安全管理素質(zhì)不高。

　　因此，應加強培訓，進(jìn)一步提高風(fēng)險識別能力和安全管理水平。對各類(lèi)大型施工作業(yè)，必須在施工作業(yè)前制定詳細的施工作業(yè)計劃和安全措施，并將責任落實(shí)到每個(gè)崗位，以避免事故的發(fā)生。鉆井公司所有鉆井隊隊長(cháng)、書(shū)記根據生產(chǎn)情況輪流到安全監理公司進(jìn)行集訓，了解各項規章制度，到現場(chǎng)實(shí)習提高識別風(fēng)險的能力。新提井隊干部也要到監理公司實(shí)習，提高井隊干部的安全素質(zhì)。

　　(四)施工作業(yè)隊伍未能及時(shí)適應南疆市場(chǎng)的管理需要，思想意識需進(jìn)一步轉變，管理方式需進(jìn)一步調整。

　　因此，要織相關(guān)人員對70137隊的安全生產(chǎn)管理工作進(jìn)行全面現場(chǎng)審核，并形成審核報告。將事故教訓和審核報告提供給其它各單位從中吸取教訓。同時(shí)，要與基層干部職工進(jìn)行面對面的交流和討論，探討對事故的認識，“基礎不牢，地動(dòng)山搖”。通過(guò)各項活動(dòng)，不斷強化基層安全管理，不斷提升職工隊伍的素質(zhì)，努力適應市場(chǎng)的需求。

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