2004年9月17日22時(shí)59分左右，某油田鉆井工程公司第二鉆井公司50648鉆井隊在進(jìn)行下套管作業(yè)中，發(fā)生一起物體打擊事故，造成1人死亡。

　　一、事故經(jīng)過(guò)

　　2004年鉆井工程公司通過(guò)議標的方式獲取某油田公司官69-46井的施工權，官69-46井位于河北省滄縣王官屯鄉何官屯村東。承鉆該井的50648隊于7月22日搬遷，7月28日開(kāi)鉆。

　　該井于9月10日完鉆，完鉆井深3368米，2004年9月17日10時(shí)30分起鉆完，之后作下套管準備工作，至13時(shí)15分開(kāi)始下油層套管(?139.7mm)作業(yè)。下套管前由對隊長(cháng)謝某主持召開(kāi)了特殊作業(yè)安全會(huì )，并對班組人員進(jìn)行了分工，即當班人員分成兩組，由司鉆孫某和副司鉆李某各帶一組，大班、隊部人員插入到兩個(gè)小組當中，輪流下套管。司鉆一組由孫某操作剎把，副司鉆一組由副隊長(cháng)董某操作剎把。
　　當副司鉆一組下套管作業(yè)進(jìn)行到22時(shí)35分左右時(shí)，開(kāi)始向套管內灌泥漿(套管下深1859.04m，入井套管189根)。這時(shí)，副隊長(cháng)葛某、技術(shù)員劉某、司鉆孫某、大班司鉆趙某等6人上鉆臺接替副司鉆一組人員。副司鉆李某走到鉆臺前端左側小絞車(chē)處與操作小絞車(chē)的鉆臺大班趙某閑聊了幾句，便走下鉆臺。此時(shí)，已灌滿(mǎn)泥漿，時(shí)間在22時(shí)50分左右，鉆臺人員繼續下套管作業(yè)，由司鉆孫某操作剎把，技術(shù)員劉某和井架工張某負責井口操作，副隊長(cháng)葛某和鉆工康某負責卸護絲和小鼠洞操作。在游車(chē)將第190根套管提出小鼠洞后，趙某操作小絞車(chē)將第191根套管放入小鼠洞內。此時(shí)因游車(chē)擺動(dòng)較大，井口操作人員感覺(jué)第190根套管越來(lái)越傾斜，這時(shí)就聽(tīng)到有人喊了一聲“吊卡開(kāi)了”，葛某急忙抬頭看，發(fā)現第190根套管向鉆臺坡道口方向倒下，隨即喊了一聲“快跑”，井口操作人員馬上向鉆臺兩側躲開(kāi)。第190根套管在傾倒的過(guò)程中，先砸在左側鉆臺盒的鉆桿立柱上，又砸在坡道左邊防護鏈樁的左側，在側向力和慣性力的作用下套管改變了下落方向，以左側防護鏈樁和鉆臺護欄端面為支點(diǎn)，迅速滑向鉆臺左側的梯子，在向前滑落的過(guò)程中，套管的前端沖擊到梯子的外側擋板，在梯子擋板的作用下，套管又改變方向，順著(zhù)鉆臺梯子向下滑落，直至套管的母扣戳在地面。套管落地后，大班司鉆趙某發(fā)現李某仰面躺在梯子轉角平臺處，就一邊喊人一邊跑下梯子。聽(tīng)到喊聲，副隊長(cháng)葛某也馬上跑到梯子轉角平臺，看到李某鼻子冒血，就和職工一起把李某抬下梯子，用車(chē)送往該油田南部醫院急救，23時(shí)08分到達醫院后，開(kāi)始搶救，因急性顱腦損傷嚴重，搶救30分鐘后無(wú)效死亡。

　　二、事故原因

　　(一)直接原因

　　1、通過(guò)調查，調查組認為由于該鉆機使用的天車(chē)與游車(chē)大繩為順穿型，在游車(chē)提放與剎車(chē)時(shí)擺動(dòng)較大，導致套管對扣過(guò)程中吊卡活門(mén)與正入小鼠洞的油層套管的吊繩發(fā)生碰掛，致使吊卡活門(mén)打開(kāi)，套管失去控制后傾倒。傾倒過(guò)程中變向后沖向鉆臺梯子，套管在橫向移動(dòng)的過(guò)程中，碰到了正在扶梯上往下行走的副司鉆李某的頭部，致其顱腦損傷。這是造成事故的直接原因。

　　2、在調查中也發(fā)現，該井隊下套管所使用的吊卡為老式吊卡，在油田已經(jīng)使用多年，其吊卡活門(mén)手柄與吊卡垂直且呈“U”型狀態(tài)，使用過(guò)程中在被碰掛的情況下容易被打開(kāi)，特別是在套管對扣過(guò)程中吊卡與套管接箍分開(kāi)的狀態(tài)下。這也是造成事故的直接原因，同時(shí)也是主要原因。

　　(二)間接原因

　　1、小絞車(chē)操作者趙某在吊套管入鼠洞過(guò)程中，只注意觀(guān)察公扣入鼠洞情況，而沒(méi)有觀(guān)察套管吊繩是否與井口上方其他物體存在碰掛。

　　2、9月17日現場(chǎng)下過(guò)雨，司鉆操作室上部天窗有一層水霧，使司鉆看不清吊卡的安全狀況。

　　3、對設備隱患識別不到位，沒(méi)有充分認識到游車(chē)擺動(dòng)過(guò)大會(huì )導致吊卡手柄與小絞車(chē)吊繩發(fā)生碰掛的危險，因此沒(méi)有采取有效的防護措施。

　　(三)管理原因

　　1、針對50648鉆機起車(chē)時(shí)擺動(dòng)幅度大的客觀(guān)現狀重視不夠，對其可能產(chǎn)生的后果認識不足，沒(méi)有制定防范措施。

　　2、基層隊生產(chǎn)組織不嚴密，在雨天下套管影響司鉆觀(guān)察視線(xiàn)的情況下作業(yè)，沒(méi)有及時(shí)采取有效措施。

　　三、事故教訓及防范措施

　　(一)現場(chǎng)使用的設備和工具存在缺陷。

　　1、盡管現場(chǎng)使用的老式吊卡在油田使用多年，且從未發(fā)生過(guò)類(lèi)似事故，但其設計上存在的缺陷是客觀(guān)存在，為消除這一安全隱患，應購置新型吊卡，對老式吊卡進(jìn)行淘汰。

　　2、在新吊卡沒(méi)有到位之前的下套管作業(yè)中，要采取三項措施：一是下套管作業(yè)過(guò)程中設專(zhuān)人觀(guān)察吊卡與小絞車(chē)鋼絲繩的距離;二是在小絞車(chē)吊鉤上安裝引繩避免碰掛;三是將游車(chē)與小絞車(chē)操作時(shí)間錯開(kāi)。

　　(二)現場(chǎng)安全管理存在漏洞。對風(fēng)險識別不足(包括設備與環(huán)境)，對風(fēng)險的認識不到位，在天氣變化后沒(méi)有具體防范措施，班組安全講話(huà)還缺乏針對性，安全監督和全員相互監督工作還不到位。

　　1、針對雨天或視線(xiàn)不良的情況下作業(yè)，上提單根應采用低速平穩操作，減輕游車(chē)擺動(dòng)幅度。對順穿型鉆機，要堅決控制上提單根的起升速度，防止游車(chē)大幅擺動(dòng)。

　　2、認真組織施工作業(yè)現場(chǎng)安全隱患排查工作，加大安全隱患的治理力度，不斷完善安全規章制度，強化員工技能培訓，提高員工安全意識。

　　3、加強安全監督工作，一是要提高安全監督的責任心，提高安全監督的執行力，提高監督的業(yè)務(wù)水平。二是要提高全員的相互監督意識，對不安全行為要及時(shí)提醒。