2006年7月9日，某集團工程建設公司管道技術(shù)服務(wù)分公司試壓機組在進(jìn)行掃線(xiàn)作業(yè)時(shí)，管線(xiàn)快開(kāi)盲板突然崩開(kāi)，造成2人死亡、1人重傷的重大事故。

　　一、事故經(jīng)過(guò)

　　該工程建設公司承擔施工的大港石化分公司南疆碼頭油庫Φ406輸油管線(xiàn)1998年建成后一直未正式投入使用。2006年6月，大港石化分公司決定對南疆碼頭輸油管線(xiàn)全線(xiàn)投入使用，要求該工程建設公司進(jìn)行投產(chǎn)施工。2006年7月9日，工程建設公司管道技術(shù)服務(wù)分公司試壓機組在南疆油庫院內對原油管線(xiàn)(Φ406×8)進(jìn)行通球清管作業(yè)。上午9點(diǎn)左右，施工負責人王某某、電焊工耿某某、電工馮某、配合工張某、王某、張某和及外協(xié)安裝指導人員楊某某(鉗工)等7人到達施工現場(chǎng)，經(jīng)過(guò)安全講話(huà)及分工后，開(kāi)始通球清管作業(yè)準備。上午9：50分左右，分公司經(jīng)理杜某某、書(shū)記趙某某趕到施工現場(chǎng)，進(jìn)行了簡(jiǎn)短講話(huà)和各項工作的檢查。上午1l 時(shí)20 分左右，作業(yè)人員將清管器裝進(jìn)放球筒后，張某、王某、張某和在楊某某的指導下，開(kāi)始安裝快開(kāi)盲板進(jìn)行掃線(xiàn)作業(yè)，杜某某、趙某某、王某某和耿某某隨后離開(kāi)現場(chǎng)，沿管道進(jìn)行巡線(xiàn)。下午4 時(shí)40 分左右，現場(chǎng)作業(yè)人員馮某發(fā)現放球筒壓力從0.6MP a上升到1.3MPa ,隨即用手機通知王某某，王某某初步判斷為清管器被堵，決定停機，并向調度人員匯報有關(guān)情況，待次日將問(wèn)題處理后再進(jìn)行作業(yè)。下午5：00左右，作業(yè)人員正在進(jìn)行收工作業(yè)時(shí)，放球筒快開(kāi)盲板突然崩開(kāi)，強大的氣流將現場(chǎng)作業(yè)人員沖倒，造成2人死亡、1人重傷的工業(yè)生產(chǎn)安全事故。

　　二、事故原因

　　(一)直接原因

　　經(jīng)過(guò)現場(chǎng)進(jìn)行勘查分析，此次事故的直接原因為：作業(yè)人員在施工過(guò)程中沒(méi)有將快開(kāi)盲板旋轉到位，致使快開(kāi)盲板鎖緊牙與封座鎖緊牙沒(méi)有完全重疊吻合，僅咬合2公分左右，且防松塊沒(méi)有正確安裝到位，在進(jìn)氣口脈沖壓縮氣體1.3MPa的壓力作用下，快開(kāi)盲板沿引向斜面方向被逐漸壓回到開(kāi)啟位置，最終被壓縮空氣推出，壓縮氣體爆出傷人，造成此起安全事故。

　　(二)間接原因

　　1、人員違章作業(yè)。作業(yè)人員違反作業(yè)指導書(shū)規定，在高風(fēng)險區域內作業(yè)，致使氣流噴出后造成較大人員傷亡。

　　2、裝置老化陳舊。該裝置為1998年安裝，擱置時(shí)間長(cháng)，型號過(guò)時(shí)陳舊，不便于操作。

　　3、技術(shù)安全交底不細致，內容缺乏針對性，導致現場(chǎng)作業(yè)人員對存在危害的風(fēng)險程度認識不足，對可能導致的嚴重后果認識不清。自我保護能力和安全意識不強。

　　4、試壓方案內容不全面，對通球掃線(xiàn)工序的描述簡(jiǎn)單，尤其針對收發(fā)球裝置及快開(kāi)盲板操作要求缺乏針對性。

　　5、風(fēng)險管理工作薄弱，現場(chǎng)雖然識別了清管試壓作業(yè)危害因素，但對危害因素所可能造成的后果描述不充分，預防措施不夠具體。

　　6、培訓管理存在漏洞，只對此次事故傷亡的3 名外雇工進(jìn)行了崗前教育，但沒(méi)有嚴格執行“三級安全教育”制度。培訓主管部門(mén)對培訓工作監督不到位，沒(méi)有及時(shí)發(fā)現存在的問(wèn)題。

　　7、生產(chǎn)協(xié)調組織存在漏洞。7月8日試壓機組曾向公司工程項目部報告管線(xiàn)向外漏水、對發(fā)球筒操作方法不了解等問(wèn)題，并提出需要派人協(xié)助作業(yè)的請求。但工程項目部主任僅僅要求三分公司調度派人次日到現場(chǎng)進(jìn)行指導，并未就此項工作提出明確要求，組織協(xié)調不到位、人員責任不落實(shí)。