一、事故經(jīng)過(guò)

　　某石油管理局油建公司是一家成立于1958年，具有40多年歷史，專(zhuān)業(yè)從事石油天然氣、化工工程建設，具有國家化工石油工程施工總承包一級資質(zhì)的綜合性施工企業(yè)。廣東LNG工程施工項目是公司位于廣東深圳坪山鎮的管道建設工程，線(xiàn)路總長(cháng)72.035Km。

　　2005年8月5日上午7時(shí)左右，油建公司廣東LNG工程施工項目部第三作業(yè)隊一班在廣東LNG站線(xiàn)項目輸氣干線(xiàn)工程站線(xiàn)第五標段B010+026號樁(深圳市龍崗區坪山鎮沙缽村)處施工，在進(jìn)行完班前安全講話(huà)和施工準備后，開(kāi)始了上午的施工作業(yè)。

　　8時(shí)10分左右，管工肖某在組對距離已焊接管段縱向距離500mm、水平距離300mm左右的一根管子時(shí)，為防止管子在組對時(shí)滑管，肖某叫位于他下方準備架管的人員離開(kāi)管溝，民工李某平整好管子下方的地面后，肖某將安全凳放在距離下側管端3.2m處用于穩管。肖某和李某先松了一下倒鏈試一試管子是否放穩，為了防止管子滾動(dòng)，李某又找了一塊石頭墊在安全凳下，然后肖某和李某繼續松倒鏈，直到管子上側管端放在管墩上后，肖某覺(jué)得三木搭一只腿位置不合適，由他和李某扶住三木搭那只腿，叫另一配合民工吳某重新挖腳坑，大約挖了10分鐘(8時(shí)20分)左右，管子突然向下滑動(dòng)，由于肖某站在管子和管壁隆起的石塊之間，無(wú)法躲閃，被滑動(dòng)的管子擠壓，造成其右小腿骨折并大量流血。李某立即將肖抱住，現場(chǎng)人員拿出急救箱進(jìn)行了簡(jiǎn)單的止血綁扎，同時(shí)按照應急預案的規定撥打了當地的120急救電話(huà)(8時(shí)30分左右)。隨后，由李某、吳某兩人將肖某沿逃生梯背出管溝?，F場(chǎng)人員立即用梯子鋪上木板做成簡(jiǎn)易擔架，將肖某抬起向山下運送。

　　9時(shí)左右，在離事發(fā)地點(diǎn)1000m的地方，肖某一行人與趕來(lái)救助的坪山鎮人民醫院的120救護車(chē)相遇，120急救人員在對肖某的斷腿進(jìn)行了簡(jiǎn)單的固定后，將其抬上了救護車(chē)。9時(shí)20分到達坪山鎮人民醫院。入院時(shí)，肖某神智清醒，呼吸、脈博、血壓正常。在辦理入院手續，驗血、X光檢查后，醫生對傷員進(jìn)行了常規性的藥物止血和補充液體的治療，但未進(jìn)行輸血和手術(shù)結扎斷裂的血管。11時(shí)30分左右，主治醫生告之在場(chǎng)人員要進(jìn)行截肢手術(shù)，為保證傷者有較好的醫療條件進(jìn)行治療，在醫生和護士的監護下，11時(shí)50分將肖某轉入龍崗區中心醫院。由于該院再次對肖某辦理入院，驗血、X光檢查等手續，12時(shí)50分左右，經(jīng)檢查院方下達了病危通知書(shū)，13時(shí)40分開(kāi)始對肖某實(shí)施輸血救治，14時(shí)15分，因失血過(guò)多，經(jīng)搶救無(wú)效死亡。
　　二、事故原因

　　(一)直接原因

　　在陡坡竄管施工作業(yè)中，使用了用于防止管段墜落的等邊三角型結構的安全凳作為支撐墩，由于安全凳在陡坡上的不穩定性致使管段在重力的作用下下滑是導致事故的直接原因。

　　(二)間接原因

　　1、肖某的傷情為小腿骨折，軟組織挫傷，并非致命傷害，根據醫院診斷，病人死于失血性休克，在醫院長(cháng)達5個(gè)小時(shí)的時(shí)間內未得到有效治療是導致其死亡的主要原因。

　　2、事故發(fā)生后，將深圳坪山人民醫院起訴到深圳人民法院，受深圳坪山人民法院的委托，由深圳市醫學(xué)會(huì )對這起事故進(jìn)行了醫療事故鑒定，結論為一級醫療事故。

　　(三)管理原因

　　1、施工作業(yè)單位對山地條件下有效的特有施工作業(yè)方法缺少系統、規范的操作程序規定和明確的安全防范要求。

　　2、現場(chǎng)安全管理和安全檢查不到位，對重點(diǎn)工藝和關(guān)鍵施工環(huán)節組織不力、措施不明、管理不嚴。

　　三、事故教訓及防范措施

　　(一)對山地條件下有效的施工作業(yè)方法缺少系統、規范的操作程序規定和明確的安全防范要求。

　　因此，要立即停止使用安全凳等不規范的工裝機具，制定相應的標準，配備符合安全作業(yè)要求的工裝機具，規范特殊地形工裝機具的使用。

　　(二)風(fēng)險管理不到位，應急措施不力。

　　因此，要立即組織開(kāi)展針對山區施工作業(yè)的風(fēng)險排查，認真查找各個(gè)施工環(huán)節的風(fēng)險，制定可行的風(fēng)險削減措施。進(jìn)一步完善各級事故應急預案，盡最大可能減少事故造成的損失。

　　(三)現場(chǎng)安全管理和安全檢查不到位，對重點(diǎn)工藝和關(guān)鍵施工環(huán)節組織不力、措施不明、管理不嚴。

　　因此，各單位、各施工項目部要認真汲取事故教訓，引以為戒，加強現場(chǎng)安全監督檢查、安全管理的力度，加強員工的安全培訓，有效治理現場(chǎng)“三違”現象。