【案例簡(jiǎn)述】
2010年7月18日10:15，某電廠(chǎng)一期#1翻車(chē)機50節重車(chē)對位，翻車(chē)機操作員石某、遷車(chē)臺操作員王某（二人均為聘用工）、重車(chē)摘鉤人員徐某（聘用工）、扶鉤人員張某（事故身亡者，女，48歲，聘用工）當值。重車(chē)于11:07開(kāi)始翻車(chē)，前三節車(chē)翻卸車(chē)排空正常。
11：22左右，第四節空車(chē)入遷車(chē)臺，#1遷車(chē)臺遷空車(chē)對準空車(chē)線(xiàn)，張某檢查完畢后，向遷車(chē)臺值班員王某發(fā)出推空車(chē)手勢信號。此時(shí)，重車(chē)摘鉤人員徐某發(fā)現第二、三節空車(chē)之間鉤頭沒(méi)有掛上，遂高聲喊告張某該異常情況，張某隨即快步走向第二、三節空車(chē)之間空檔處，準備重新扶鉤。此時(shí)，遷車(chē)臺推第四節空車(chē)，帶動(dòng)第三節空車(chē)撞擊張，張某被重撞后倒在兩軌道之間?，F場(chǎng)人員發(fā)現后立即停止#1遷車(chē)臺運行，查看人員傷情，匯報有關(guān)領(lǐng)導，并撥打120報警。12:15左右，張某被送至市中心醫院，經(jīng)搶救無(wú)效死亡。
【案例評析】
張某發(fā)現空車(chē)線(xiàn)上第二、三節空車(chē)未掛上的異常后，在未向遷車(chē)臺司機報告且未采取停止牽車(chē)作業(yè)等安全措施的情況下，未經(jīng)允許，擅自進(jìn)入空車(chē)線(xiàn)，違章作業(yè)，導致運行中的空車(chē)調車(chē)機推動(dòng)第四節空車(chē)入空車(chē)線(xiàn)，連上第三節空車(chē)后繼續行進(jìn)，將張某撞擊倒地而致其傷害。
【案例警示】
1.現場(chǎng)工作人員安全意識淡薄、自我保護意識不強。
2.外包單位對人員的管控、安全教育不到位，工作人員的安全意識、自我保護意識未完全建立起來(lái)，對現場(chǎng)工作的危險點(diǎn)沒(méi)有綜合分析、判斷。
3.該電廠(chǎng)對現場(chǎng)工作的管理不到位，未充分分析工作現場(chǎng)的危險點(diǎn)，現場(chǎng)工作人員與值班操作人員存在通信盲區，現場(chǎng)工作人員不能與值班操作人員進(jìn)行及時(shí)、有效的溝通。
4.該電廠(chǎng)對外包隊伍管理存在漏洞，沒(méi)有監督外包隊伍強化人員安全教育，提高人員安全意識，熟練掌握安全技能。
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