2004年6月18日13時(shí)56分，某油田電力集團供電公司第四分公司線(xiàn)路隊巡線(xiàn)班電工李某在執行6千伏油建東干線(xiàn)0217線(xiàn)路改走向作業(yè)時(shí)，擅自登桿作業(yè)，發(fā)生電桿傾倒、折斷，造成1人死亡。

　　一、事故經(jīng)過(guò)

　　該油田電力集團供電公司第四分公司成立于2001年 9月17日。主要擔負面積約1000平方公里內16.9萬(wàn)戶(hù)居民生活及部分個(gè)體、商服的供電任務(wù)。分公司下設變檢隊、線(xiàn)路隊、變電運行隊等8個(gè)小隊。負責變電所運行、線(xiàn)路維護、檢修等任務(wù)。

　　供電第四分公司為了配合熱力公司集中供熱管線(xiàn)改造，需要將6千伏油建東干線(xiàn)0217線(xiàn)路遷移。2004年6月17日，由供電四分公司線(xiàn)路隊技術(shù)員顧樹(shù)清簽發(fā)了6千伏線(xiàn)路第一種工作票，工作票編號為0406011號，工作任務(wù)為：6千伏油建東干線(xiàn)0217線(xiàn)路檢修及4號-13號桿導線(xiàn)拆除，工作負責人為線(xiàn)路隊隊長(cháng)王某。2004年6月18日上午，隊長(cháng)王某帶領(lǐng)線(xiàn)路隊三個(gè)班到達現場(chǎng)，線(xiàn)路隊做好準備工作，此項工作分工如下：一班負責11號-13號桿工作;二班負責7號-11號桿工作;巡線(xiàn)班負責3號-6號桿工作，具體工作任務(wù)由各班班長(cháng)負責完成，工作負責人王某負責督促工作，并跟隨一、二班，副隊長(cháng)井某跟隨巡線(xiàn)班工作。12時(shí)36分，在確定線(xiàn)路已經(jīng)斷電、安全措施裝設完畢后開(kāi)始工作。

　　13時(shí)30分，副隊長(cháng)井某監護李某拆除6號桿導線(xiàn)后，一起來(lái)到5號線(xiàn)桿下，這時(shí)二班正在拆除7號-8號桿導線(xiàn)，井某發(fā)現該5號桿有縱向裂紋，并聽(tīng)見(jiàn)桿上有響聲，抬頭看到桿頂的橫擔有扭動(dòng)現象，井某對李某說(shuō)：“你站著(zhù)別動(dòng)，我去6號桿處看看7號和8號桿的導線(xiàn)是不是已經(jīng)被剪斷?！敝?，井某繞過(guò)5號桿和6號桿之間的平房，去看7號-8號桿的情況。井某走到6號線(xiàn)桿處看到7、8號線(xiàn)桿的導線(xiàn)已經(jīng)被從線(xiàn)桿的橫擔上拆掉，并沒(méi)有剪斷。這時(shí)，井某接到線(xiàn)路隊技術(shù)員顧某打來(lái)的電話(huà)，聯(lián)系6月19日工作任務(wù)的事項，電話(huà)聯(lián)系快結束時(shí)(13時(shí)56分)，井某聽(tīng)到身后有人喊桿倒了，馬上繞過(guò)建筑物，跑到5號桿，發(fā)現斷裂成三段的線(xiàn)桿壓在李某的胸部，線(xiàn)桿旁邊的平房檐處有被砸現象?，F場(chǎng)人員及時(shí)將李某送到市第四醫院搶救，后因傷勢嚴重，于6月19日凌晨死亡。

　　二、事故原因

　　(一)直接原因

　　李某安全意識淡薄，對5號桿存在的安全隱患認識不足，在未得到具體操作指令、無(wú)人監護的情況下，擅自登桿作業(yè);在剪斷導線(xiàn)過(guò)程中，沒(méi)有按照《電業(yè)安全工作規程》操作，采取了突然剪斷導線(xiàn)的辦法，違章操作，是造成這起事故的直接原因。

　　(二)間接原因

　　1、副隊長(cháng)井某作為李某的工作監護人，對李某登桿作業(yè)監護不到位，發(fā)現5號桿存在安全隱患后采取措施不力。

　　2、工作負責人王某對工作票背后的作業(yè)計劃書(shū)重視不夠，風(fēng)險點(diǎn)的識別籠統、不具體，控制措施不具操作性，對該項工作的安全交底不細，分工不明確。

　　(三)管理原因

　　1、日常安全管理不到位，缺乏對職工的各類(lèi)安全教育，致使職工安全意識淡薄，沒(méi)有按照IMS(一體化管理體系)文件的要求，將IMS“兩書(shū)一表”與實(shí)際工作有機結合，風(fēng)險辨識不充分，控制措施不具體，違章作業(yè)現象未得到有效制止。

　　2、在日常的現場(chǎng)安全監督工作中，對基層單位IMS“兩書(shū)一表”實(shí)施、現場(chǎng)的規范操作缺乏監督力度，對兼職監督員的管理與考核不到位，安全生產(chǎn)責任制落實(shí)不到位。

　　3、在日常安全管理工作中，安全生產(chǎn)責任制落實(shí)不到位，安全管理工作存在死角，缺乏對職工的安全教育，缺乏對基層單位IMS“兩書(shū)一表”與實(shí)際工作結合的指導。

　　4、電力集團安全質(zhì)量環(huán)保部，對下屬成員企業(yè)的安全管理不嚴，對體系文件的實(shí)施監督不到位，考核力度不夠。

　　三、事故教訓及防范措施

　　(一)存在著(zhù)安全工作不重視、不扎實(shí)、不到位的現象。

　　要樹(shù)立“以人為本、安全第一”的理念，對各個(gè)作業(yè)過(guò)程認真分析，制定好措施，風(fēng)險識別要全面，不要留于形式，要真正看到效果，堅決杜絕蠻干、經(jīng)驗主義和違章指揮現象。針對以往發(fā)生的血的事故教育認真組織職工認真學(xué)習，從中真正吸取了深刻教訓，使職工真正受到了切膚之痛的教育。

　　(二)現場(chǎng)安全管理存在薄弱環(huán)節。

　　要認真吸取事故教訓，舉一反三，警鐘長(cháng)鳴。認真查找工作中的漏洞與不足，進(jìn)一步完善線(xiàn)路作業(yè)安全生產(chǎn)管理措施，強化操作紀律，進(jìn)一步提高了安全管理工作的水平。加大對基層生產(chǎn)現場(chǎng)的監管力度，解決安全管理上的漏洞和問(wèn)題，消除安全管理上存在的死角。
　　(三)安全監督檢查不到位。

　　要經(jīng)常開(kāi)展各項安全檢查，定期開(kāi)展安全教育及安全培訓，嚴格查處違章作業(yè)現象，提高員工安全意識和領(lǐng)導的安全管理水平。供電公司要在基層班組的基礎工作、監督檢查上下功夫。除公司級組織安全檢查外，所屬單位也要下到班組進(jìn)行安全檢查，一級對一級負責，把安全責任落到實(shí)處。

　　(四)員工自我防范、自我保護能力不強。

　　全員的教育，特別是對小隊班組長(cháng)、每個(gè)操作人員的安全教育，規程教育還不夠深入，沒(méi)有入腦、入心，班組的教育只停留在嘴上、寫(xiě)在紙上，沒(méi)有落實(shí)到行動(dòng)上、工作中。要進(jìn)一步加強對各級領(lǐng)導、員工的安全知識學(xué)習、培訓和各類(lèi)安全教育，增強全員安全意識，加強日常安全管理，使各級人員責任、安全措施、具體行動(dòng)在作業(yè)現場(chǎng)得到真正落實(shí)。供電公司要結合實(shí)際，從不斷提高安全意識入手，不斷提高職工自我防范、自我保護能力。