2005年5月7日6時(shí)45分，某石油管理局第一鉆井工程公司鉆前工程分公司，在廊坊市廣陽(yáng)區州16-52X井井場(chǎng)進(jìn)行井架基礎、底座的拆卸、裝車(chē)和基礎回收作業(yè)過(guò)程中發(fā)生一起死亡1人、經(jīng)濟損失50000元的較大生產(chǎn)安全事故。

　　一、事故經(jīng)過(guò)

　　第一鉆井工程公司主要以石油、天然氣勘探開(kāi)發(fā)及鉆井工程施工為主，兼營(yíng)土方工程施工及鉆井泥漿液制造。所屬鉆前工程分公司，主要負責井架安裝、水電安裝、土方工程、井隊搬遷等開(kāi)鉆前的準備工作。

　　該鉆井工程公司50518鉆井隊負責州16-52X井施工，該井于2005年4月24日一開(kāi)，5月5日完井電測，從5月6日上午8時(shí)開(kāi)始，由鉆井隊和鉆前工程分公司拆設備做搬遷準備，5月6日下午，冀中項目組生產(chǎn)會(huì )安排鉆井隊、鉆前工程分公司等單位從5月7日早6時(shí)30分開(kāi)始進(jìn)行設備搬遷，明確由鉆前工程分公司負責鉆井隊井架底座、底座基礎、生活區營(yíng)房和井場(chǎng)外圍設備拆裝。鉆前工程分公司在5月6日下午16時(shí)召開(kāi)生產(chǎn)會(huì )，安排安裝隊參加搬遷作業(yè)。安裝隊副隊長(cháng)蘇某安排(因隊長(cháng)在二連項目組工作，蘇某主持本隊生產(chǎn)工作)，由蘇某帶領(lǐng)鄢某(安裝工)、李某(基礎工)、郭某(基礎工)到州16-52X井。

　　5月7日6時(shí)20分，蘇某帶領(lǐng)鄢某、李某和郭某到達州16-52X井，蘇某、鄢某負責井架底座鉆機大梁(重量4371千克)的拆卸，李某、郭某負責井架基礎的回收。華北石油管理局運輸公司九大隊吊車(chē)司機孫某，把吊車(chē)(加騰40噸，車(chē)牌冀R03340)擺放在井架底座右前方配合作業(yè)。6時(shí)30分，蘇某用鋼絲繩套將井架底座鉆機副梁掛好，把固定鉆機副梁的銷(xiāo)子砸掉后，由25噸吊車(chē)吊裝到卡車(chē)上運走，接著(zhù)鄢某把另兩個(gè)鋼絲繩套掛在40噸吊車(chē)的副鉤上，并送到井架底座鉆機大梁的上方，由蘇某將鋼絲繩套穿過(guò)鉆機大梁掛在吊車(chē)的副鉤上，指揮吊車(chē)把鋼絲繩套繃緊后，蘇某開(kāi)始用大錘砸鉆機大梁固定銷(xiāo)子，砸掉左側4個(gè)銷(xiāo)子后，接著(zhù)砸右側4個(gè)銷(xiāo)子，在砸最后一個(gè)銷(xiāo)子——右側前上端銷(xiāo)子時(shí)，銷(xiāo)子退到固定銷(xiāo)孔內卸不下來(lái)，就用墊錘墊上頂固定銷(xiāo)子，鄢某站在鉆臺底座下部用手舉著(zhù)墊錘，蘇某站在右側井架底座的空檔處，用大錘砸墊錘頂固定銷(xiāo)子，當固定銷(xiāo)子被頂出后，墊錘卡在銷(xiāo)子孔內，蘇某站在右側井架底座的空檔處，指揮吊車(chē)司機孫某上提、下放吊鉤活動(dòng)鉆機大梁，墊錘沒(méi)有掉下來(lái)，蘇某又指揮吊車(chē)司機孫某揚扒桿活動(dòng)鉆機大梁，墊錘仍未掉下，6時(shí)45分，蘇某再次指揮吊車(chē)司機孫某起點(diǎn)吊鉤活動(dòng)鉆機大梁，吊車(chē)司機孫某上提吊鉤力量過(guò)大，將卡在銷(xiāo)子孔內的墊錘擠出后，鉆機大梁猛地被吊起來(lái)并成弧線(xiàn)向西偏南方向擺去，將蘇某擠在鉆臺加高鋪臺內側邊沿上，造成蘇某腹部受傷，經(jīng)搶救無(wú)效死亡。
　　二、事故原因

　　(一)直接原因

　　1、吊車(chē)揚扒桿之后沒(méi)有調整扒桿角度就上提吊鉤，造成吊鉤對吊物的斜拉，在墊錘被擠出、鉆機大梁被起吊時(shí)，鉆機大梁以比較快的速度成弧線(xiàn)向吊車(chē)扒桿方向擺動(dòng)，將處于吊車(chē)扒桿左前方、吊物右側的蘇某擠在鉆臺鋪臺上。

　　2、蘇某在指揮吊車(chē)時(shí)，沒(méi)有識別出吊物受斜拉后向自身方向擺動(dòng)的風(fēng)險。

　　3、吊車(chē)司機孫某未按起重作業(yè)安全操作規程操作。在上提吊鉤時(shí)操作不慎，上提力量過(guò)大，使鉆機大梁猛地被吊起來(lái)，以比較快的速度擺動(dòng)。

　　(二)間接原因

　　1、鉆前工程分公司安裝隊副隊長(cháng)蘇某在施工作業(yè)前，沒(méi)有認真、詳細地向職工進(jìn)行施工內容、安全措施交底，對施工作業(yè)現場(chǎng)的吊車(chē)指揮、安全監督等分工不明確，蘇某邊指揮吊車(chē)邊進(jìn)行其它作業(yè)，作業(yè)秩序混亂。

　　2、第一鉆井工程公司HSE作業(yè)文件《起重機械安全管理規定》中，明確規定特種設備作業(yè)人員必須取得特種設備作業(yè)人員證，方可上崗作業(yè)。蘇某未經(jīng)有資質(zhì)的機構進(jìn)行專(zhuān)門(mén)培訓，未取得特種設備作業(yè)人員證，缺乏在特殊情況下的避險能力，對起吊作業(yè)中存在的危險因素沒(méi)有識別出來(lái)，未采取有效預防措施。

　　(三)管理原因

　　1、第一鉆井工程公司及其鉆前工程分公司安全監督管理部門(mén)，雖然對本單位起重作業(yè)指揮進(jìn)行了規范，明確了起重作業(yè)專(zhuān)人指揮，但是，未嚴格按照“特種設備作業(yè)人員必須取得特種設備作業(yè)人員證，方可上崗作業(yè)”的規定進(jìn)行管理。對落實(shí)《起重機械安全管理規定》監督不到位。

　　2、該管理局運輸公司及其九大隊安全監督管理部門(mén)，對吊車(chē)司機執行安全操作規程的監督不到位。

　　三、事故教訓及防范措施

　　(一)事故教訓

　　1、施工作業(yè)活動(dòng)必須嚴格執行安全生產(chǎn)規章制度和操作規程，對傳統的作業(yè)方式和習慣必須加以規范，安全生產(chǎn)才有基本保障。長(cháng)期以來(lái)，在設備拆裝過(guò)程中，存在著(zhù)操作工人隨意指揮吊車(chē)，有人擺一擺手，吊車(chē)司機就起吊，職工邊指揮吊車(chē)邊進(jìn)行其它作業(yè)，指揮人員不經(jīng)過(guò)專(zhuān)門(mén)培訓，沒(méi)有指揮吊車(chē)的資格證，安全意識、技能和避險能力都不符合要求;即使指揮人員經(jīng)過(guò)了專(zhuān)門(mén)培訓，邊指揮吊車(chē)邊進(jìn)行其它作業(yè)，也無(wú)法及時(shí)、準確的識別和回避危險。以生產(chǎn)情況特殊、作業(yè)方式復雜、起吊任務(wù)頻繁等為客觀(guān)理由，不認真落實(shí)吊裝作業(yè)由專(zhuān)人指揮的制度，使作業(yè)危險長(cháng)期潛伏，事故的悲劇就難以避免。

　　2、必須進(jìn)一步加強重要節日期間的安全生產(chǎn)監督管理。作為以施工作業(yè)為主營(yíng)業(yè)務(wù)的企業(yè)，在“五一”、“十一”這樣的施工作業(yè)黃金季節，堅持生產(chǎn)是正?，F象，但是，在長(cháng)假期間，人們的思想狀況、企業(yè)綜合管理等情況與平時(shí)有所不同，是事故的高發(fā)期。必須完善、細化重要節日安全審核審批、監督檢查措施，使每項安全措施落實(shí)到部門(mén)和人員，以十分嚴格細致和落實(shí)到位的措施，確保重要節日安全生產(chǎn)。

　　3、這次事故暴露出，安全部門(mén)的職能作用發(fā)揮的不夠好，從主觀(guān)上就迎合、遷就了傳統的吊裝作業(yè)方式，沒(méi)有及時(shí)組織培訓取證、沒(méi)有堅決糾正邊指揮邊進(jìn)行其它作業(yè)的不良習慣，使作業(yè)中的危險長(cháng)期存在，最終導致事故的發(fā)生。各級安全生產(chǎn)監督管理部門(mén)，要切實(shí)履行好所擔負的職責。作為保證企業(yè)安全生產(chǎn)的職能部門(mén)，要針對安全生產(chǎn)中出現的問(wèn)題及時(shí)提出意見(jiàn)和建議，不斷完善安全生產(chǎn)規章制度，健全安全生產(chǎn)責任制;要與有關(guān)部門(mén)一起認真組織實(shí)施安全生產(chǎn)措施的落實(shí)，通過(guò)推進(jìn)安全生產(chǎn)措施的深入落實(shí)，促進(jìn)生產(chǎn)活動(dòng)的順利進(jìn)行;要切實(shí)發(fā)揮好監督約束作用，以安全法規和標準為尺度，嚴格監督管理施工作業(yè)活動(dòng)，堅決糾正各種違章行為，切實(shí)把“預防為主”的方針落到實(shí)處。

　　(二)防范措施
　1、進(jìn)一步加強節日期間重要施工作業(yè)項目的安全管理，建立和實(shí)行分級審批和監督檢查制度。在重要節日期間進(jìn)行鉆井隊設備拆甩、安裝，鉆井隊、修井隊老井至新井間設備搬遷，鉆井隊、修井隊、試油隊設備長(cháng)途調運，一級以上工業(yè)動(dòng)火，民用爆炸物品運輸和使用等施工作業(yè)，其安全措施要經(jīng)局安全部門(mén)審查批準，二級單位安全部門(mén)要派專(zhuān)職安全人員進(jìn)行現場(chǎng)安全監督。重要節日期間，重要施工作業(yè)的安全措施，未經(jīng)安全部門(mén)審批，不準進(jìn)行施工作業(yè)。

　　2、加強特種設備作業(yè)人員的管理，嚴格執行特種設備作業(yè)人員管理規定和特種設備安全操作規程。吊車(chē)司機、吊裝指揮人員、司索人員，必須經(jīng)有資質(zhì)的機構進(jìn)行安全技術(shù)培訓，經(jīng)考試取得資格證后，方可上崗進(jìn)行起重作業(yè)。作業(yè)過(guò)程中，必須嚴格執行有關(guān)起重作業(yè)的規章制度和操作規程。

　　3、認真抓好職工安全教育培訓。重點(diǎn)抓好關(guān)鍵場(chǎng)所、關(guān)鍵崗位和一線(xiàn)操作人員的培訓，增強職工的安全意識，規范操作行為，提高對危害因素的識別能力和對風(fēng)險的規避能力，有效防止各類(lèi)事故的發(fā)生。

　　4、深入開(kāi)展安全檢查和反違章活動(dòng)。各級安全人員，深入現場(chǎng)，以安全生產(chǎn)規章制度和標準為尺度，克服工作中的形式主義和好人主義，嚴格履行監督職責，對設備拆甩、搬遷、安裝等重要環(huán)節進(jìn)行跟蹤檢查、突擊檢查，對重點(diǎn)施工作業(yè)項目進(jìn)行全過(guò)程監督，明確監督內容和責任，及時(shí)發(fā)現動(dòng)態(tài)操作過(guò)程中的違章行為，消除各種不安全因素，避免類(lèi)似事故重復發(fā)生。