2005年3月13日17時(shí)09分，某石油管理局川東鉆探公司試修公司川試210隊在二20井進(jìn)行下油管作業(yè)時(shí)，2"高壓軟管和活動(dòng)彎頭從距離鉆臺面12.4米的高空掉下，造成1人死亡。
　　一、事故經(jīng)過(guò)

　　川東鉆探公司試修公司川試210隊是一支專(zhuān)業(yè)試油隊，該隊具有井下大修作業(yè)乙級資質(zhì)。2005年2月開(kāi)始在四川省瀘州市二里鄉石灘壩村五社二20井進(jìn)行試油施工。按設計二20井試油作業(yè)無(wú)沖砂洗井工序，由于該井壓力系數較高，壓井泥漿密度高，而且是大斜度井(最大井斜角81.6度)壓井后，井內泥漿在斜井段發(fā)生沉淀，按甲方指令采用沖砂洗井作業(yè)。

　　3月13日17時(shí)，210隊生產(chǎn)2班在二20井進(jìn)行下油管作業(yè)。司鉆唐某檢查活動(dòng)彎頭的和尚頭，發(fā)現用手扳動(dòng)困難，而用36"管鉗則可轉動(dòng)。于是司鉆唐某、井架工張某用由壬聯(lián)接活動(dòng)彎頭和油管，并用大鎯頭敲擊，確認已上緊扣。17時(shí)09分，司鉆唐某負責操作剎把并上提油管對扣上扣，井架工胡某在二層臺操作，試油工梁某、張某、廖某在井口負責接73毫米油管。用管鉗上扣4-5圈時(shí)，聽(tīng)見(jiàn)現場(chǎng)的技術(shù)員李某大喊：“糟了!”即見(jiàn)2"高壓軟管和活動(dòng)彎頭從距離鉆臺面12.4米的高空掉下，擊中站在井口左側靠司鉆方向的張某頭部，將張某的安全帽擊破并打落至方井。張某倒在井口旁邊，其頭部已經(jīng)出血。

　　發(fā)現人員受傷后，在場(chǎng)的梁某和廖某立即喊人。代隊長(cháng)黃某立即電話(huà)通知120急救及隊上值班車(chē)立即返隊，派人到附近公路上去攔過(guò)往車(chē)輛，同時(shí)立即停止施工作業(yè)。17時(shí)30分，在120急救車(chē)未到井場(chǎng)時(shí)，即用隊值班車(chē)將張某送至距離二20井場(chǎng)最近的貴州省赤水市人民醫院搶救。17時(shí)50分，搶救無(wú)效死亡。

　　二、事故原因

　　(一)直接原因

　　活動(dòng)彎頭的和尚頭轉動(dòng)不靈活，加之2"高壓軟管的作用，致使活動(dòng)彎頭的和尚頭與井眼軸線(xiàn)偏離，造成活動(dòng)彎頭的和尚頭轉動(dòng)阻力較大。因油管上下部均為正扣連接，當在油管的下部進(jìn)行對扣上扣作業(yè)時(shí)，致使在活動(dòng)彎頭由壬連接處產(chǎn)生倒扣，造成活動(dòng)彎頭被倒脫扣，并隨2"高壓軟管從距離鉆臺面12.4米的高空掉下。

　　(二)間接原因

　　采取活動(dòng)彎頭及2"高壓軟管直接與油管柱連接進(jìn)行沖砂洗井時(shí)，其2"高壓軟管上、下端未拴保險繩，不能防止活動(dòng)彎頭倒脫扣后隨2"高壓軟管的下落。

　　(三)管理原因

　　1、采取活動(dòng)彎頭、高壓軟管與油管柱連接進(jìn)行沖砂洗井時(shí)，未制定和采取相應的預防措施。對油管上下部均為正扣，當油管下部對扣上扣時(shí)、油管上部易倒扣脫落的潛在危害認識不足，且未采取相應的預防措施。

　　2、發(fā)現壓裂車(chē)的活動(dòng)彎頭的和尚頭轉動(dòng)不靈活這一事故隱患，未能有效整改或糾正，使用存在事故隱患的活動(dòng)彎頭與油管、2″高壓軟管連接。

　　3、現場(chǎng)安全管理不到位。未進(jìn)行現場(chǎng)安全技術(shù)交底，未按期進(jìn)行安全檢查，對重點(diǎn)井、特殊工藝井的關(guān)鍵施工環(huán)節組織不力、措施不明、管理不嚴。

　　4、對于大斜度井的試油作業(yè)，沒(méi)有派駐現場(chǎng)安全監督，使現場(chǎng)的違章指揮和違章操作不能得到有效制止，對試修公司在該井的管理漏洞失察未能及時(shí)糾正。

　　三、事故教訓及防范措施

　　(一)特殊和重點(diǎn)工序等作業(yè)前，現場(chǎng)安全技術(shù)交底不到位。

　　因此，要深刻吸取事故教訓，對各個(gè)工序、每項作業(yè)均要制定周密的安全措施，并落到實(shí)處。同時(shí)，要認真組織安全、技術(shù)交底，嚴把安全措施關(guān)。

　　(二)特殊和重點(diǎn)工序等作業(yè)前，風(fēng)險管理工作不到位。

　　因此，要進(jìn)行周密、細致的風(fēng)險識別、風(fēng)險評價(jià)，制定相應的風(fēng)險削減措施和應急預案。在試油作業(yè)轉入臨時(shí)修井作業(yè)時(shí)，必須連接水龍頭和方鉆桿，按規定拴保險繩，兩端固定牢靠，再進(jìn)行下步?jīng)_砂洗井作業(yè)。

　　(三)安全檢查不到位，對其存在的潛在危害及安全隱患認識不足，安全意識差。

　　因此，在試修作業(yè)中，對保險繩、防護欄、護罩等安全防護設施要進(jìn)行重點(diǎn)檢查。210隊應停產(chǎn)整頓，由試修公司組織對現場(chǎng)進(jìn)行檢查，規范現場(chǎng)的基礎工作，認真吸取事故教訓，合格后方能投入生產(chǎn)。井隊在整頓期間要調整好井內泥漿性能，確保泥漿性能穩定，不發(fā)生沉淀。

　　(四)對于大斜度井的試油作業(yè)，沒(méi)有派駐現場(chǎng)安全監督。

　　因此，要進(jìn)一步加大試油安全工作的監督力度，對重點(diǎn)井、特殊工藝井的關(guān)鍵施工環(huán)節實(shí)施有效的現場(chǎng)監督，使現場(chǎng)的違章指揮和違章操作能得到及時(shí)制止。

　　(五)及時(shí)修訂標準規范。

　　SY/T5587.5-93《油水井常規修井作業(yè) 油水井探砂面、沖砂作業(yè)規程》在附錄C-雙連通罐沖砂工藝流程中，允許沖砂作業(yè)使用活動(dòng)彎頭與油管連接，存在油管上下部均為正扣，油管下部對扣上扣、油管上部易倒扣脫落的潛在危害。建議在修井作業(yè)或由試油作業(yè)臨時(shí)轉入修井作業(yè)時(shí)，改用方鉆桿、水龍頭的連接方式，以徹底排除油管上部易倒扣脫落的潛在危害因素。