一、事故經(jīng)過(guò)
　　2003年5月27日4時(shí)50分左右，山東某化工廠(chǎng)停產(chǎn)大檢修，重堿車(chē)間在距地面4 m多高的管道加盲板的過(guò)程中，由于管內結疤，民工劉某和于某雖然松開(kāi)螺母，但盲板仍插不進(jìn)去。于是，劉某就用撬桿撬，于某在法蘭口用楔子撐。此時(shí)，法蘭之間僅有4個(gè)螺栓，這4個(gè)螺栓當中，1個(gè)螺栓僅有2扣帶在螺母上，其余3個(gè)螺栓僅有1扣帶在螺母上。這時(shí)，于某的楔子掉下去1個(gè)，另一職工郭某讓地面待命（現場(chǎng)服務(wù)）的孫某去撿掉下來(lái)的楔子，孫某撿楔子時(shí)，劉某仍用力敲法蘭，致使4個(gè)螺母脫開(kāi)，法蘭移出，使 U型管下部的塑料管斷開(kāi)，繼而帶有幾個(gè)彎頭和短管（鑄鐵）的組合管墜落，墜落后的組合管砸傷撿楔子的孫某，孫某送醫院后搶救無(wú)效死亡。
二、事故原因分析
　　1、車(chē)間領(lǐng)導違章指揮。經(jīng)調查，該車(chē)間安排了正式職工和幾名民工共同進(jìn)行抽加盲板的作業(yè)。而在距地面4 m 多高處抽加盲板是一項集工藝、機械、起重技術(shù)于一體的綜合性作業(yè)，民工的本職工作是進(jìn)行清塔，不具備從事技術(shù)工作的能力，領(lǐng)導安排民工進(jìn)行這項工作屬違章指揮，是事故發(fā)生的主要原因。
　　2、作業(yè)人員違反操作規程。安全操作規程中明確規定：抽加盲板工作要有專(zhuān)人負責，根據設備、管道內的介質(zhì)、壓力、溫度以及現場(chǎng)條件，制定必要的安全措施，辦好安全檢修證，向參與工作的成員詳細交代檢修任務(wù)和安全措施；對所要拆落的管道，如距支架較遠、懸臂太長(cháng)有可能斷裂的，應將管道的兩端吊穩或加臨時(shí)支架。而該檢修項目沒(méi)有制定合理的安全措施，沒(méi)有監護人，而且是對距地面4 m多高處的U型管道（一段為塑料；另一段為鑄鐵，直徑為35 cm，重量為500 kg的管子）加盲板。對于這種一段塑料、另一段鑄鐵的U形管，當連接螺栓松動(dòng)（卸螺栓，加盲板）時(shí)，有斷落的可能，應按照抽加盲板安全操作規程在鑄鐵管一端進(jìn)行吊拉。作業(yè)者沒(méi)有進(jìn)行吊拉，是事故的又一個(gè)主要原因。
　　3、職工的安全意識淡漠。劉某和于某知道下面有人撿楔子，還用力撬法蘭，尤其在法蘭螺栓僅有1～2扣的情況下，還用力撬法蘭；孫某明知上面有人作業(yè)、敲打管子，卻沒(méi)有采取任何安全措施就到管子下?lián)煨ㄗ?，是事故發(fā)生的又一原因。
　　4、車(chē)間安全管理人員對現場(chǎng)監督管理不夠。車(chē)間安全管理人員在夜間施工過(guò)程中，沒(méi)有加強巡回檢查，對民工的違章操作行為沒(méi)及時(shí)發(fā)現制止。
三、 事故教訓
　　1、加強對外來(lái)務(wù)工人員的管理。招工時(shí)招的什么工種，就應該讓其干什么工作，需要從事其他技術(shù)工作時(shí)，必須對其進(jìn)行技能培訓且培訓合格后才能上崗。嚴格執行《安全生產(chǎn)法》有關(guān)規定：用人單位必須對從業(yè)人員進(jìn)行安全教育和培訓。
　　2、杜絕違章指揮，加強現場(chǎng)監督管理。
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