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黃島區“12·31”黃島區水泥制品廠(chǎng)車(chē)輛傷害事故調查報告

 2014年12月31日,在黃島區水泥制品廠(chǎng)粉煤灰卸車(chē)場(chǎng)地發(fā)生一起車(chē)輛傷害事故,造成1人死亡,直接經(jīng)濟損失約65萬(wàn)元。
???   事故發(fā)生后,依據《生產(chǎn)安全事故報告和調查處理條例》(國務(wù)院令第493號)、《山東省生產(chǎn)安全事故報告和調查處理辦法》(省政府令第236號)的有關(guān)規定及黃島區人民政府《關(guān)于授權區安全生產(chǎn)監督管理局等部門(mén)依法組成生產(chǎn)安全事故調查組的通知》(青黃政發(fā)〔2013〕63號)文件要求,區安全監管局牽頭成立了由區監察局、黃島公安分局、區總工會(huì )和濱海街道辦事處有關(guān)人員參加的事故調查組,并邀請區人民檢察院派員參與事故調查。
???   調查組按照“四不放過(guò)”和科學(xué)嚴謹、依法依規、實(shí)事求是、注重實(shí)效的原則,認真開(kāi)展了事故調查工作。通過(guò)現場(chǎng)勘查、查閱資料和調查詢(xún)問(wèn)等方式,查清了事故的經(jīng)過(guò)、原因、人員傷亡和直接經(jīng)濟損失情況。認定了事故性質(zhì)和責任,提出了處理建議和事故防范整改措施,現將有關(guān)情況報告如下:
???   一、事故單位基本情況、安全管理情況
???   黃島區水泥制品廠(chǎng)(以下簡(jiǎn)稱(chēng)“水泥制品廠(chǎng)”),注冊成立于1989年4月20日,法定代表人趙寶厚,注冊地址為原膠南市濱海街道辦事處海西路111號,類(lèi)型為股份合作制,注冊資金94萬(wàn)元整,經(jīng)營(yíng)范圍為普通貨運,制造銷(xiāo)售:鋼筋混凝土排水管、蒸壓加氣混凝土砌塊及粉煤灰磚,貨物進(jìn)出口。目前該廠(chǎng)有從業(yè)人員200多人。
???   水泥制品廠(chǎng)建立了安全生產(chǎn)責任制和安全生產(chǎn)管理制度,配備了一名專(zhuān)職安全管理人員,對從業(yè)人員進(jìn)行了安全教育培訓并建立了培訓檔案。安全生產(chǎn)責任制和安全管理制度貫徹落實(shí)不夠,生產(chǎn)安全事故隱患排查治理不到位,作業(yè)現場(chǎng)無(wú)警示標志,安全檢查巡查缺失。
???   二、事故發(fā)生經(jīng)過(guò)、救援、現場(chǎng)處置和善后處理情況
???  ?。ㄒ唬┦鹿拾l(fā)生經(jīng)過(guò)和救援情況
???   2014年12月31日15時(shí)許,在濱海街道辦事處水泥制品廠(chǎng)粉煤灰堆場(chǎng)作業(yè)區,裝載機駕駛員郭立云駕駛裝載機在長(cháng)約20米的作業(yè)面上從西向東清理已經(jīng)從大貨車(chē)上卸下的粉煤灰,在裝載機由東向西倒車(chē)過(guò)程中,將由東向西準備前去清理大貨車(chē)箱體內粉煤灰的駕駛員唐文虎撞倒在地,并從胯部壓過(guò),在現場(chǎng)工作的灑水工姜增良和另一名大貨車(chē)司機發(fā)現后大聲呼喊郭立云停車(chē),在聽(tīng)到叫喊聲后,郭立云下車(chē)與兩人共同查看情況,發(fā)現唐文虎頭朝南側躺,褲子被碾碎,胯部受傷。三人立即撥打了120急救電話(huà)并向廠(chǎng)領(lǐng)導匯報,經(jīng)120送青醫附院西海岸醫療中心搶救無(wú)效于當日17時(shí)許死亡。
???  ?。ǘ┈F場(chǎng)處置情況
???   接110通知后,區安全監管局、黃島公安分局、濱海街道辦事處等部門(mén)和單位有關(guān)負責人及工作人員立即趕赴事故現場(chǎng)進(jìn)行處置并做好保護現場(chǎng)、勘查和證據收集工作。黃島公安分局依法對水泥制品廠(chǎng)裝載機駕駛員郭立云進(jìn)行了控制,區安全監管局依法對水泥制品廠(chǎng)粉煤灰現場(chǎng)工作人員姜增良等相關(guān)人員進(jìn)行了調查詢(xún)問(wèn),對水泥制品廠(chǎng)下達了《現場(chǎng)處理措施決定書(shū)》,責令其立即停產(chǎn)停業(yè)整頓,在經(jīng)驗收合格后方可恢復生產(chǎn)。
???  ?。ㄈ┥坪蠊ぷ?br> ???   事故發(fā)生后,區政府責成濱海街道辦事處協(xié)調水泥制品廠(chǎng)做好死者善后和家屬安撫工作。
???   三、事故造成的人員傷亡和直接經(jīng)濟損失情況
???  ?。ㄒ唬┐舜问鹿试斐?人死亡。
???   死者:唐文虎,男,33歲,山東淄博沂源縣人。
???  ?。ǘ┲苯咏?jīng)濟損失約65萬(wàn)元,主要用于事故賠償及善后處理。
???   四、事故發(fā)生的原因和事故性質(zhì)
???  ?。ㄒ唬┦鹿试?br> ???   1、直接原因
???   水泥制品廠(chǎng)裝載機駕駛員郭立云在卸載粉煤灰過(guò)程中,違反水泥制品廠(chǎng)《廠(chǎng)內機動(dòng)車(chē)輛安全操作規程》“廠(chǎng)內機動(dòng)車(chē)在作業(yè)過(guò)程中要注意觀(guān)察,確認安全方可行進(jìn)作業(yè)”的規定,沒(méi)有經(jīng)過(guò)觀(guān)察確認現場(chǎng)是否有其他人員,盲目倒車(chē),將由此經(jīng)過(guò)的貨車(chē)駕駛員唐文虎撞倒壓傷并造成死亡。
???   2、間接原因
???   水泥制品廠(chǎng)生產(chǎn)安全事故隱患排查治理責任制貫徹落實(shí)不夠,隱患排查治理不到位,沒(méi)有在粉煤灰作業(yè)現場(chǎng)安裝安全警示標志牌,警示其他人員嚴禁靠近裝載機作業(yè)區;安全檢查巡查缺失,沒(méi)有及時(shí)發(fā)現和制止裝載機駕駛員違反“廠(chǎng)內機動(dòng)車(chē)在作業(yè)過(guò)程中要注意觀(guān)察,確認安全方可行進(jìn)作業(yè)”的違章行為。
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???   經(jīng)事故調查組認定,該事故為一起一般生產(chǎn)安全責任事故。
???   五、事故責任的認定以及對事故責任者的處理建議
???  ?。ㄒ唬┕⒃?,水泥制品廠(chǎng)裝載機駕駛員,在卸載粉煤灰過(guò)程中,違反水泥制品廠(chǎng)《廠(chǎng)內機動(dòng)車(chē)輛安全操作規程》“廠(chǎng)內機動(dòng)車(chē)在作業(yè)過(guò)程中要注意觀(guān)察,確認安全方可行進(jìn)作業(yè)”的規定,沒(méi)有經(jīng)過(guò)觀(guān)察確認現場(chǎng)是否有其他人員,盲目倒車(chē),將由此經(jīng)過(guò)的貨車(chē)駕駛員唐文虎撞倒壓傷并造成死亡,對事故的發(fā)生負有直接責任,建議由司法機關(guān)立案偵查。
???  ?。ǘ┧嘀破窂S(chǎng),生產(chǎn)安全事故隱患排查治理責任制貫徹落實(shí)不夠,隱患排查治理不到位,沒(méi)有在粉煤灰作業(yè)現場(chǎng)安裝安全警示標志牌,警示其他人員嚴禁靠近裝載機作業(yè)區;安全檢查巡查缺失,沒(méi)有及時(shí)發(fā)現和制止裝載機駕駛員違反“廠(chǎng)內機動(dòng)車(chē)在作業(yè)過(guò)程中要注意觀(guān)察,確認安全方可行進(jìn)作業(yè)”的違章行為,對事故的發(fā)生負有主要責任。建議區安全監管局依據《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第一百零九條第一項的規定,作出罰款人民幣20萬(wàn)元的行政處罰。
???   六、今后防范和整改措施
???   水泥制品廠(chǎng)和濱海街道辦事處要認真吸取這次事故教訓,按照事故處理“四不放過(guò)”原則,舉一反三,采取有效措施,加大安全生產(chǎn)管理力度,促進(jìn)企業(yè)主體責任和“屬地”監管責任落實(shí),切實(shí)把安全生產(chǎn)工作抓緊抓實(shí),防止各類(lèi)事故的發(fā)生。
???  ?。ㄒ唬﹪栏衤鋵?shí)企業(yè)安全生產(chǎn)主體責任
???   水泥制品廠(chǎng)要進(jìn)一步完善企業(yè)安全生產(chǎn)條件,落實(shí)安全生產(chǎn)責任制,進(jìn)一步健全安全生產(chǎn)規章制度和事故隱患排查治理制度,將責任制落實(shí)到每個(gè)工作崗位,確保安全作業(yè);加大安全生產(chǎn)投入,對廠(chǎng)內道路、各個(gè)堆場(chǎng)作業(yè)區,要根據人車(chē)分流、危險作業(yè)區嚴防人員靠近等要求劃分標線(xiàn),安裝安全警示牌;同時(shí)要加大從業(yè)人員安全生產(chǎn)教育培訓力度,保證從業(yè)人員熟悉有關(guān)的安全操作規程和掌握本崗位的安全操作技能,杜絕事故的再次發(fā)生。
???  ?。ǘ┻M(jìn)一步落實(shí)“屬地”監管責任
???   濱海街道辦事處要采取切實(shí)可行的管理措施,加大安全生產(chǎn)執法檢查力度,督促轄區內企業(yè)落實(shí)安全生產(chǎn)責任制,整改生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)過(guò)程中的安全隱患,對于不按規定落實(shí)和整改的企業(yè),要嚴格執法,絕不姑息,防止類(lèi)似事故再次發(fā)生。
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???   ???????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????? ?????? 黃島區“12·31”黃島區水泥制品廠(chǎng)
???   ?????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????? 一般車(chē)輛傷害事故調查組
???   ????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????? 二○一五年一月三十日
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