黃島區“6·25”膠南市港上石料加工廠(chǎng)一般車(chē)輛傷害事故調查報告
2014年6月25日,位于黃島區濱海街道辦事處的膠南市港上石料加工廠(chǎng)(一般行業(yè),不含開(kāi)采)在洗沙場(chǎng)地發(fā)生一起車(chē)輛傷害事故,造成1人死亡,直接經(jīng)濟損失約90萬(wàn)元。
??????? 事故發(fā)生后,依據《生產(chǎn)安全事故報告和調查處理條例》(國務(wù)院令第493號)、《山東省生產(chǎn)安全事故報告和調查處理辦法》(省政府令第236號)的有關(guān)規定及黃島區人民政府《關(guān)于授權區安全生產(chǎn)監督管理局等部門(mén)依法組成生產(chǎn)安全事故調查組的通知》(青黃政發(fā)〔2013〕63號)文件要求,區安全監管局牽頭成立了由區監察局、區公安分局、區總工會(huì )、區國土資源執法監察大隊、濱海街道辦事處有關(guān)人員參加的事故調查組,并邀請區人民檢察院派員參與事故調查。
??????? 調查組按照“四不放過(guò)”和依法依規、實(shí)事求是、科學(xué)嚴謹、注重實(shí)效的原則,認真開(kāi)展了事故調查工作。通過(guò)現場(chǎng)勘查、查閱資料和調查詢(xún)問(wèn)等方式,查清了事故的經(jīng)過(guò)、原因、人員傷亡和直接經(jīng)濟損失情況。認定了事故性質(zhì)和責任,提出了處理建議和事故防范整改措施,現將有關(guān)情況報告如下:
??????? 一、事故單位基本情況、安全管理情況
??????? 膠南市港上石料加工廠(chǎng)(以下簡(jiǎn)稱(chēng)“港上石料加工廠(chǎng)”),注冊成立于2013年9月12日,注冊經(jīng)營(yíng)者劉言勝,注冊地址為原膠南市世紀大道南側海西路西側,類(lèi)型為個(gè)體工商戶(hù),工商登記后已到黃島區國土資源執法監察大隊對營(yíng)業(yè)執照、使用場(chǎng)地進(jìn)行了備案。公司主要業(yè)務(wù)為加工及銷(xiāo)售沙、石料,目前該單位有從業(yè)人員5人。
??????? 港上石料加工廠(chǎng)建立了安全生產(chǎn)管理制度,裝載機安全操作規程,安全監督員崗位職責,洗砂機安全操作規程,運輸車(chē)輛安全操作規程等相關(guān)制度和操作規程;未對從業(yè)人員進(jìn)行安全生產(chǎn)教育培訓,負責人劉言勝沒(méi)有參加安全生產(chǎn)主要負責人安全教育培訓;現場(chǎng)管理不到位,沒(méi)有生產(chǎn)安全事故隱患排查制度并落實(shí)現場(chǎng)檢查排查等工作。
??????? 二、事故發(fā)生經(jīng)過(guò)、救援、現場(chǎng)處置和善后處理情況
??????? (一)事故發(fā)生經(jīng)過(guò)和救援情況
??????? 2014年6月25日下午15時(shí)15分許,在濱海街道辦事處港上石料加工廠(chǎng)內,裝載機駕駛員焦學(xué)棟在運送石料過(guò)程中看到沙篩旁生產(chǎn)經(jīng)理郭子龍正在疏通下料口,無(wú)法繼續往沙篩篩網(wǎng)倒料,遂把裝載機停在上料倉西側2-3米的距離,下車(chē)趴在上料倉西側護板上查看情況,焦學(xué)棟下車(chē)時(shí)沒(méi)有將裝載機熄火,也未拉手剎,在其查看過(guò)程中,裝載機發(fā)生溜車(chē),將其頂在沙篩上料倉護板上。焦學(xué)棟隨即叫喊,郭子龍聽(tīng)到后趕緊繞過(guò)沙篩上料倉將裝載機倒了回去,并跑過(guò)去扶著(zhù)焦學(xué)棟撥打了120,后經(jīng)120急救人員現場(chǎng)搶救無(wú)效,焦學(xué)棟當場(chǎng)死亡。
??????? (二)現場(chǎng)處置情況
??????? 事故發(fā)生后,現場(chǎng)工作人員撥打了110報警電話(huà)。接110通知后,區政府黨組成員劉元玉,黃島公安分局、區安全監管局、濱海街道辦事處等部門(mén)和單位有關(guān)負責人及工作人員立即趕赴事故現場(chǎng)進(jìn)行處置并做好現場(chǎng)保護、勘查和證據收集工作。黃島公安分局依法對石料廠(chǎng)負責人劉言勝、現場(chǎng)人員郭子龍進(jìn)行了傳喚和詢(xún)問(wèn)。
??????? (三)善后工作
??????? 事故發(fā)生后,區政府已責成濱海街道辦事處協(xié)調港上石料加工廠(chǎng)做好死者善后和家屬安撫工作。
??????? 三、事故造成的人員傷亡和直接經(jīng)濟損失情況
??????? (一)此次事故造成1人死亡。
??????? 死者:焦學(xué)棟,男,32歲,原青島臨港經(jīng)濟開(kāi)發(fā)區曹戈莊村人。
??????? (二)直接經(jīng)濟損失約90萬(wàn)元,主要用于事故賠償及善后處理。
??????? 四、事故發(fā)生的原因和事故性質(zhì)
??????? (一)事故原因
??????? 1、直接原因
??????? 裝載機駕駛員焦學(xué)棟在運送石料過(guò)程中,違反裝載機操作規程,在沒(méi)有熄火、未拉手剎的情況下擅自離開(kāi)駕駛室,造成裝載機溜車(chē)將自己頂在沙篩上料倉護板上,造成死亡。
??????? 2、間接原因
??????? (1)港上石料加工廠(chǎng)沒(méi)有隱患排查治理制度,無(wú)安全生產(chǎn)培訓制度及相關(guān)安全生產(chǎn)教育培訓記錄。
??????? (2)港上石料加工廠(chǎng)雖然制定了運輸車(chē)輛安全操作規程、裝載機安全操作規程,但是沒(méi)有嚴格落實(shí)三級安全生產(chǎn)教育培訓制度,對從業(yè)人員安全生產(chǎn)教育培訓不到位,無(wú)法保證從業(yè)人員具備必要的安全生產(chǎn)知識,熟悉本崗位安全操作規程并掌握本崗位的安全操作技能。
??????? (3)港上石料加工廠(chǎng)安全生產(chǎn)管理混亂,沒(méi)有安排安全生產(chǎn)管理人員根據本單位的生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)特點(diǎn),對安全生產(chǎn)狀況進(jìn)行檢查并對檢查中發(fā)現的問(wèn)題及時(shí)處理和記錄。
??????? (二)事故性質(zhì)
??????? 經(jīng)事故調查組認定,該事故為一起一般生產(chǎn)安全責任事故。
??????? 五、事故責任的認定以及對事故責任者的處理建議
??????? (一)焦學(xué)棟:港上石料加工廠(chǎng)裝載機駕駛員,在沒(méi)有熄火,也未拉手剎的情況下擅自違規離開(kāi)駕駛室,造成裝載機溜車(chē)將自己頂在沙篩上料倉護板上并造成死亡,對事故的發(fā)生負有直接責任和主要責任,鑒于焦學(xué)棟已死亡,不再追究其責任。
??????? (二)港上石料加工廠(chǎng):沒(méi)有隱患排查治理制度,無(wú)安全生產(chǎn)培訓制度及相關(guān)安全生產(chǎn)教育培訓記錄;沒(méi)有嚴格落實(shí)三級安全生產(chǎn)教育培訓制度,對從業(yè)人員安全生產(chǎn)教育培訓不到位,無(wú)法保證從業(yè)人員具備必要的安全生產(chǎn)知識,熟悉本崗位安全操作規程并掌握本崗位的安全操作技能;安全生產(chǎn)管理混亂,沒(méi)有安排安全生產(chǎn)管理人員根據本單位的生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)特點(diǎn),對安全生產(chǎn)狀況進(jìn)行檢查并對檢查中發(fā)現的問(wèn)題及時(shí)處理和記錄。對事故的發(fā)生負有重要責任。建議區安全監管局依據《生產(chǎn)安全事故報告和調查處理條例》(國務(wù)院令第493號)第三十七條第一項的規定,作出罰款人民幣壹拾貳萬(wàn)元的行政處罰。
??????? 六、今后防范和整改措施
??????? 港上石料加工廠(chǎng)和濱海街道辦事處要認真吸取這次事故教訓,按照事故處理“四不放過(guò)”原則,舉一反三,采取有效措施,加大安全生產(chǎn)管理力度,促進(jìn)企業(yè)主體責任和“屬地”監管責任落實(shí),切實(shí)把安全生產(chǎn)工作抓緊抓實(shí),防止各類(lèi)事故的發(fā)生。
??????? (一)嚴格落實(shí)企業(yè)安全生產(chǎn)主體責任
??????? 港上石料加工廠(chǎng)要進(jìn)一步完善企業(yè)安全生產(chǎn)條件,嚴格執行安全生產(chǎn)法律法規規章和國家、行業(yè)標準;要經(jīng)常組織開(kāi)展反“三違”(違章指揮、違章作業(yè)、違反勞動(dòng)紀律)活動(dòng)和安全生產(chǎn)檢查,徹底排查、整治各類(lèi)事故隱患;同時(shí)要加大從業(yè)人員安全生產(chǎn)教育培訓力度,保證從業(yè)人員熟悉有關(guān)的安全操作規程和掌握本崗位的安全操作技能,杜絕事故的再次發(fā)生。
??????? (二)進(jìn)一步落實(shí)“屬地”監管責任
??????? 濱海街道辦事處要采取切實(shí)可行的管理措施,加大安全生產(chǎn)執法檢查覆蓋力度,做到不留死角、無(wú)縫隙監管。要嚴格執法,督促企業(yè)認真落實(shí)安全生產(chǎn)措施,防止類(lèi)似事故再次發(fā)生。
????????????????????????? 黃島區“6·25”膠南市港上石料加工廠(chǎng)
???????????????????????????? 一般車(chē)輛傷害事故調查組
??????????????????????????? 二○一四年九月二十三日
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