事故通報：2006年11月9日下午15：56時(shí)，1車(chē)隊駕駛員張偉（男、27歲、本工種工齡6年）駕駛1-152#東風(fēng)罐車(chē)執行運輸白灰任務(wù)，空車(chē)行至清烏復線(xiàn)清香坪段直線(xiàn)下坡處，遇一行人（姓名不祥）從左至右橫穿公路，因我方車(chē)輛車(chē)速快和駕駛員臨危措施不當，致使車(chē)輛橫滑，導致該行人被我車(chē)撞傷致死的重大交通事故。

　　事故發(fā)生后的次日（11月10日），生產(chǎn)安全科成立事故調查小組，調查小組成員包括：組長(cháng)，周福利，副科長(cháng)；組員，曾光，安全工程師；組員，楚麗芝，助理工程師；組員，龔迎春，助理工程師。

　　調查小組于11月10日上午9：00時(shí)到達1車(chē)隊，開(kāi)始對1車(chē)隊管理人員、普通職工、臺帳、記錄等進(jìn)行調查。

　　通過(guò)與1車(chē)隊管理人員談話(huà)、查看臺帳、記錄，調查組在10：25時(shí)基本結束此次調查活動(dòng)，共與管理人員3人（副隊長(cháng)1人、安全員2人）、駕駛員1人進(jìn)行了談話(huà)、詢(xún)問(wèn)，查看臺帳5本，查看記錄10本/份，取得原始記錄3份（復印件），取得《駕駛員管理檔案》1份，取得1車(chē)隊自編《生石灰罐車(chē)安全操作規程》1份（復印件）、取得1車(chē)隊自編各類(lèi)管理制度6份（電子文檔），形成談話(huà)記錄1份。

　　事故原因分析：

　　1、通過(guò)現場(chǎng)觀(guān)察，1-152#東風(fēng)罐車(chē)最長(cháng)剎車(chē)痕跡53米，根據有關(guān)公式推算該車(chē)采取制動(dòng)時(shí)的速度應在80km/h以上。

　　由此可見(jiàn)當時(shí)駕駛員張偉駕駛車(chē)輛在該路段超速行駛，發(fā)現行人橫穿公路的時(shí)候采取緊急制動(dòng)，制動(dòng)過(guò)程中車(chē)輛橫滑，車(chē)身調轉180度，車(chē)輛右后側尾燈附近與行人碰撞，造成行人重傷致死，是此次事故的直接原因，也是主要原因。

　　2、行人某某在沒(méi)有人行通行標志的路段，沒(méi)有意識到高速行駛的車(chē)輛可能帶來(lái)的危險，冒險橫穿公路，是此次事故的另一主要原因。

　　3、事故間接原因分析

　?。?）安全設備有損壞現象；現場(chǎng)觀(guān)察，1-152#東風(fēng)罐車(chē)所安裝的行駛記錄儀外殼損壞。

　?。?）安全管理制度有缺陷；對1車(chē)隊安全管理制度進(jìn)行全面了解，見(jiàn)附件1、2，其中關(guān)于生石灰運輸罐車(chē)的管理制度有《生石灰罐車(chē)安全操作規程》（復印件）、《生石灰交接班規定》（電子文檔）、《1車(chē)隊出車(chē)安全管理規定》3項，主要內容中沒(méi)有涉及清烏復線(xiàn)路段的行駛速度限制規定。

　?。?）安全教育存在盲區；查看1車(chē)隊教育臺帳，未發(fā)現有專(zhuān)門(mén)針對白灰運輸駕駛員在該路段限速的教育內容。

　?。?）駕駛員檔案管理存在缺陷；查看張偉的駕駛員管理檔案，未發(fā)現有針對超速問(wèn)題所作的專(zhuān)門(mén)教育，檔案中張偉的個(gè)人特性描述簡(jiǎn)單，針對張偉個(gè)人特性所制定的管理措施過(guò)于簡(jiǎn)單、模糊。

　?。?）1車(chē)隊駕駛員工作調度存在較大缺陷；經(jīng)對1車(chē)隊調度情況了解，發(fā)現該車(chē)隊從事白灰運輸的駕駛員共72名，其中24人是新調入駕駛員，大部分駕駛員駕齡不足6年且取得駕照后駕駛車(chē)輛的機會(huì )少，也就是說(shuō)，幾乎全部新手都被用于白灰運輸，該任務(wù)要求保證工期、保證運輸量，只強調運輸效率而忽視了新手在該路線(xiàn)上是否安全運行。

　?。?）交通安全檢查存在缺陷；查看1車(chē)隊檢查記錄，從2006年1月至10月，雖然有路檢路查的記錄，但沒(méi)發(fā)現一起違章，說(shuō)明這10個(gè)月來(lái)可能發(fā)生下列情況：

　　1路檢路查中發(fā)現該車(chē)隊交通安全完全處于安全狀態(tài)，駕駛員遵章守紀、完全沒(méi)有違章行為；

　　2該車(chē)隊交通安全處于亞安全狀態(tài)，違章行為較少，且全部避開(kāi)了路檢路查；