一、事故經(jīng)過(guò)

　　2003年4月20日1時(shí)28分，獨山子石化分公司鐵管處司機秦至力，副司機李根民駕駛東風(fēng)4型3677號機車(chē)，牽引3401次列車(chē)到達南站4道，然后由4道折返3道進(jìn)行連掛作業(yè)。1時(shí)43分，機車(chē)與停留車(chē)列連掛組成3402次列車(chē)（前2輛為空罐車(chē)、后36輛為柴油重車(chē)）。之后進(jìn)行檢車(chē)和甩車(chē)作業(yè)。1時(shí)56分，3402次列車(chē)（甩車(chē)后前2輛為空罐車(chē)、后35輛為柴油重車(chē)）開(kāi)往北站。當列車(chē)駛出南站500米左右下坡道處司機對列車(chē)實(shí)施第一次制動(dòng)，列車(chē)沒(méi)有減速。司機馬上對列車(chē)實(shí)施緊急制動(dòng)，發(fā)現制動(dòng)失效，隨即向北站及交接站呼叫報告。2時(shí)03分列車(chē)沖過(guò)北站，交接站在接到列車(chē)放飏信息后，果斷啟用安全線(xiàn)等應急措施。2時(shí)16分，3402次列車(chē)沖出交接站安全線(xiàn)土擋脫軌顛覆，油品泄漏引發(fā)火災。導致1人（企外）死亡、1人輕傷，直接經(jīng)濟損失344.89萬(wàn)元。

　　二、事故原因

　?。ㄒ唬┲苯釉颍?br> 　　這起事故的直接原因是3402次列車(chē)前部（機次2位車(chē)輛，車(chē)號G60 0963557）前端折角塞門(mén)被關(guān)閉，造成后部車(chē)輛不制動(dòng)，導致列車(chē)制動(dòng)失效放飏，沖出安全線(xiàn)土擋，脫軌顛覆并引起火災。

　?。ǘ╅g接原因：
　?。?）南站當班值班員在編制列車(chē)編組計劃時(shí)，違反相關(guān)的牽引車(chē)輛定數管理規定的限載2500噸，編組2536噸，致使在發(fā)車(chē)前需要減機車(chē)牽引重量。在減機車(chē)牽引重量時(shí)，再次違反該規定，下達甩第1輛空車(chē)指令（甩空車(chē)后機車(chē)牽引重量為2515噸，仍超重），給關(guān)閉第2輛車(chē)前端折角塞門(mén)埋下了隱患。
　?。?）南站列檢員違反鐵管處《車(chē)站工作細則》第34條第2款關(guān)于試風(fēng)不少于3次的規定，在試風(fēng)2次后就發(fā)出試風(fēng)完畢信號，沒(méi)有進(jìn)行第3次試風(fēng)，失去了發(fā)現折角塞門(mén)關(guān)閉的機會(huì )。
　?。?）南站列檢員、司機違反鐵道部《鐵路技術(shù)管理規程》第198條簡(jiǎn)略試驗第5項“在列車(chē)制動(dòng)軟管有分離情況時(shí)，應進(jìn)行列車(chē)制動(dòng)機簡(jiǎn)略試驗”的規定。在甩尾車(chē)作業(yè)后，沒(méi)有進(jìn)行列車(chē)制動(dòng)機簡(jiǎn)略試驗，失去了最后發(fā)現折角塞門(mén)關(guān)閉的機會(huì )。
　?。?）司機違反鐵道部《鐵路技術(shù)管理規程》第268條“貨物列車(chē)在站停車(chē)時(shí)，司機必須是列車(chē)發(fā)車(chē)前保持制動(dòng)狀態(tài)。發(fā)車(chē)前，司機鳴示緩解信號，進(jìn)行緩解，確認發(fā)車(chē)條件具備后，方可起動(dòng)列車(chē)”的規定。
　?。?）南站管理不嚴，發(fā)生編組、調車(chē)、試風(fēng)、記錄等方面的違規現象是此次事故發(fā)生的管理原因。
　?。?）鐵管處規章制度不完善，教育培訓不到位，日常管理不嚴格。是導致事故發(fā)生的又一管理原因。

　　三、責任者處理

　　根據新疆維吾爾自治區新安監字[2003]191號“關(guān)于對中國石油獨山子石化分公司‘4?20’火車(chē)顛覆重大事故的處理決定”以及股份公司化工與銷(xiāo)售分公司對事故處理批復的意見(jiàn)，按照事故處理“四不放過(guò)”的原則，對“4.20” 火車(chē)顛覆重大事故有關(guān)責任單位和責任人員做如下處理：

　?。ㄒ唬κ鹿守熑螁挝昏F管處的經(jīng)濟處罰

　　根據獨山子石化公司《事故管理規定》4.4.5條中的經(jīng)濟處罰規定，對發(fā)生上報股份公司重大事故的責任單位鐵管處，給予10萬(wàn)元的經(jīng)濟處罰。

　?。ǘ┧痉C關(guān)處理人員

　　賀懷杰，獨山子石化分公司鐵管處南站當班值班員。在編組列車(chē)時(shí)，違反規定超軸編組；違反操作程序，被其關(guān)閉的機次2位前端塞門(mén)沒(méi)有恢復到開(kāi)通位置，導致列車(chē)制動(dòng)系統失效，對事故負有直接責任。根據《刑法》第132條之規定，已由司法機關(guān)追究其刑事責任。

　?。ㄈ?政處分人員

　　1、秦自立，獨山子石化分公司鐵管處機務(wù)段3402次機車(chē)司機。違反鐵道部《鐵路技術(shù)管理規程》第198條規定，對機車(chē)僅試風(fēng)二次，且在車(chē)尾甩車(chē)后未進(jìn)行列車(chē)制動(dòng)機簡(jiǎn)略試驗。違反第268條規定，在機車(chē)啟動(dòng)前，未將機車(chē)保持制動(dòng)狀態(tài)。違反操作規定，減化操作程序。對事故的發(fā)生負有重要責任。鑒于其已在事故中死亡，不再追究其責任。
　　2、楊云明，獨山子石化分公司鐵管處南站當班列檢員。未嚴格執行《車(chē)站工作細則》第34條第2款：試風(fēng)不少于3次的規定，僅發(fā)出兩次試風(fēng)信號。違反《鐵路技術(shù)管理規程》第198條的規定，在甩車(chē)后未向司機發(fā)出信號要求試風(fēng)，屬于違章作業(yè)。對事故的發(fā)生負有重要責任。依據國務(wù)院《企業(yè)職工獎懲條例》和公司《員工手冊》的規定，給予開(kāi)除廠(chǎng)籍，留用察看二年的處分。